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胃炎

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张声生从胆胃相关论治胃炎

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2023-05-23
胆汁反流性胃炎(BRG)是消化系统的常见疾病,指胆汁流入十二指肠,与含有溶血磷脂酰胆碱、胰酶的十二指肠液混合反流入胃,破坏胃黏膜,引起胃黏膜充血、水肿、糜烂等的炎症性疾病,又称为碱性反流性胃炎。BRG属于“胃脘痛”“胆瘅”“痞满”“呕胆”等范畴,其病机为胆失疏泄,胆汁不循常道,胆气挟胆汁上逆侵犯胃腑,致胃失和降,病位在胃,其因在胆。
 
岐黄学者张声生是首都医科大学附属北京中医医院主任医师、教授,在治疗BRG方面积累了丰富经验。张声生在胆胃相关的基础上,指出胆胃不和是BRG重要病机,临证可从胆胃论治,治疗屡获良效。笔者侍诊左右,受益匪浅,现将张声生从胆胃相关论治BRG的经验浅析如下。
 
治疗经验
 
顾护胃气贯穿治疗始终。张声生深受李东垣等补土派学术思想的影响,遣方用药均以顾护胃气为本。《脾胃论·饮食劳倦所伤为热中论》云:“悉言人以胃气为本。”张声生遵前贤论述,在BRG的治疗中尤注重益气和胃,培土以扶木,若脾胃虚弱,胃气不足,气血生化乏源,则胆失所养,胆汁固摄无权,上溢犯胃,故张声生认为顾护胃气应贯穿治疗始终,利胆同时不忘投益气补中之品,实脾胃防止木传也,常选用四君子汤为基础方加减,同时加用旋覆花、代赭石、竹茹等,既能通降胆胃之气,又能行气防止过用滋腻碍胃,愈补愈滞。张声生对口苦伴见四肢发热、扪之烙手者,选用补中益气汤以甘温除热,或升阳散火汤益气健脾胃,同时发散阴火。
 
利胆和胃是BRG的基本治则。根据BRG胆胃不和的病机特点,张声生提出“利胆和胃”的总治则,并因气郁、火郁、痰火、湿热等病理状态的不同,临床治疗中有所侧重。
 
胆气郁滞,胃失和降者治宜理气解郁,疏胆和胃。胆气郁滞,胃失和降为临床常见病机,临证常见胃痛胃胀等症状因情绪而诱发,同时伴有情志抑郁、喜叹息、嗳气泛恶等症状,治宜理气解郁,疏胆和胃,张声生方选四逆散合越鞠丸加减,通过疏畅少阳胆腑郁气,恢复胆汁的正常排泄以及脾胃运化功能,其中四逆散以柴胡为君,专入胆经,《本草经解》言“柴胡轻清,升达胆气……凡有结气,皆能散之也”,辅以白芍,防止柴胡疏散太过,越鞠丸则为治疗诸郁之要方,旨在理气解郁,其门人戴思恭也指出:“郁病多在中焦,六郁例药,诚得其要。”同时加用郁金、木香、青皮等味均入胆经,可理气利胆,具有协同增效之用,且研究发现郁金、木香、青皮均能促进胆汁分泌。若气郁痰阻于咽喉见梅核气者,加半夏厚朴汤行气散结、降逆化痰。
 
胆气郁滞,胃失和降者,治宜理气解郁,疏胆和胃。胆气郁滞,胃失和降为临床常见病机,临证常见胃痛胃胀等症状因情绪而诱发,同时伴有情志抑郁、喜叹息、嗳气泛恶等症状,治宜理气解郁,疏胆和胃,张声生方选四逆散合越鞠丸加减,通过疏畅少阳胆腑郁气来恢复胆汁的正常排泄以及脾胃运化功能,其中四逆散以柴胡为君,专入胆经,《本草经解》言“柴胡轻清,升达胆气……凡有结气,皆能散之也”,辅以白芍防止柴胡疏散太过,越鞠丸则为治疗诸郁之要方,旨在理气解郁。
 
胆火内盛,熏灼胃土者,治宜清泻火热,凉胆和胃。若胆火内盛,胆汁失疏,熏灼胃土,胃失和降。症见口苦咽干、胸胁或胃脘灼痛、恶心呕吐、反酸、大便干结等,常用大柴胡汤加减,既能清泻胆热、疏利少阳枢机,又能兼泻阳明热结,若胃气不足,胆失所养则虚,不能内涵相火,虚火上炎,症见口苦常伴失眠、多梦、易惊等,遵张元素“胆:虚火补之”之论,补胆以治虚火,张声生方选《圣济总录》之泄热益胆汤,以人参、茯神、炙甘草补益胆胃,黄芩、苦参清泻少阳,少佐官桂引火归原,使浮越之相火归位。
 
痰火内扰,胆胃失降者,治宜清热化痰,清胆和胃。痰火内生,蕴胆则胆汁疏泄失职,上溢至胃则见口苦,犯胃则致胃失和降胃脘灼痛、恶心呕吐等;此外,痰火易上蒙清窍,故常见急躁易怒、头晕头胀、心烦失眠等症,此时应清热化痰,张声生常在柴芩温胆汤的基础上加石菖蒲、胆南星、郁金等豁痰利气之品。柴芩温胆汤旨在清热化痰,其中柴胡宣散胆火,透邪外达,黄芩主入胆经,清泄胆腑之火,二者相合,意在平抑胆火之亢盛;温胆汤旨在理气化痰、利胆和胃;加石菖蒲、胆南星、郁金增强化痰行气之力。
 
湿热内蕴,阻滞气机者,治宜清热利湿,泄胆和胃。湿热内蕴,阻滞气机为后世医家认为BRG的重要病机,症见口苦或伴咽干,胃脘胀满,身重,纳呆,或皮肤发黄,便溏,舌红苔黄厚腻。张声生认为应以清利胆胃湿热为主,湿热去则胆汁得疏,气机得畅,常选蒿芩清胆汤或龙胆泻肝汤合清中汤加减,加玉米须、金钱草等增强清利胆腑湿热之力;玉米须味甘性平,入胆经,长于清利肝胆、利尿通淋,使胆腑湿热从小便而去;金钱草性微寒,主归胆经,功善清利少阳湿热,研究证明其利胆作用显著。若湿热日久不化,耗气伤阴,致胃阴不足,可兼见胃部隐痛、口燥咽干、大便干结等症,因胃喜润恶燥,当加用甘寒凉润之品,张声生首选益胃汤加减,胃阴足则胃阳升,阳气得以腐熟水谷,水谷化可促进胃气和降,同时兼以清热化湿,谨防再伤胃阴。
 
典型医案
 
患者,女,62岁。初诊日期:2019年7月24日。诉胃脘灼痛10余年,加重1个月。现患者平素性情急躁易怒,10余年前因和丈夫吵架后出现胃脘灼痛,伴反酸、口苦等症状,于当地医院行胃镜检查提示“慢性胃炎伴胆汁反流”,经过促进胃动力、抑酸等治疗后好转(具体不详),但停药后症状容易复发。1个月前再次因生气后症状加重,再次行胃镜检查提示:(2019年6月2日)BRG,Hp(-)。刻见胃脘灼痛、胀满,于情绪波动后加重,反酸、嗳气频,口苦,咽喉痰阻,量少质黏难咯,食欲欠佳,眠差多梦,大便2日1行,质干,小便调。舌红苔黄腻,脉沉滑。
 
诊断:(痰火内扰,胆胃失降型)胃脘痛(西医称为BRG)。
 
治法:清热化痰,泄胆和胃。
 
药用柴芩温胆汤加减:柴胡6g,黄芩10g,清半夏9g,竹茹10g,枳实10g,陈皮10g,党参15g,生白术30g,茯苓10g,三七面3g(冲服),栀子10g,石菖蒲10g,郁金10g,元胡10g,瓦楞子25g,瓜蒌25g,槟榔10g。上方14剂,每日1剂。
 
8月21日二诊:因未能及时挂号,患者自行继服上方14剂,就诊诉胃痛胃胀、反酸等症状较前好转,口苦痰黏消失,大便通畅,仍嗳气、眠差,舌淡红苔白,脉沉略滑。上方去栀子、瓜蒌、槟榔,加旋覆花10g,代赭石10g。上方14剂,每日1剂,早晚饭后服用。
 
9月18日三诊:患者共服上方28剂,诉偶有失眠,其余诸症基本消失,舌淡红苔薄白,脉沉。上方加百合30g,继服14剂。嘱患者适当运动,调畅情志,避免食用酸甜辛辣等食物。3个月后随诊,患者诉失眠已愈,胃痛胃胀、反酸口苦等症状未复发。
 
按本患者平素性情急躁,易生气,可致肝胆失于疏泄,郁而化火,胆火内生则见口苦,胃脘灼痛、胀满于生气后加重;火旺炼液成痰,痰火上扰清窍则见眠差多梦,滞于咽喉则见痰黏难咯;痰火犯胃,木旺乘土,脾胃健运失常,气机升降失司则反酸、嗳气、胃痛胃胀;舌红苔黄腻,脉沉滑均为痰火内生之征象。方选柴芩温胆汤加减,以抑木扶土,理气化痰。柴芩温胆汤之柴胡、黄芩清泄胆火,利胆祛湿,配伍栀子加强泄胆之力,郁金、石菖蒲化痰利气,此为抑木之治;半夏降逆和胃,竹茹清化胆火,陈皮燥湿化痰,三者合用,清胆和胃并举,泄火化痰共施,标本兼顾;配伍瓦楞子加强制酸之力;党参、白术、茯苓相合成四君子汤补中益气,健脾祛湿,实脾胃防止木传也,兼顾生痰之源,配伍枳实调畅中焦滞气,此为扶土之举;患者大便偏干,重用生白术健脾益气通便,配伍瓜蒌润肠通便,槟榔调畅大肠滞气。二诊时大便通畅,仍有嗳气、眠差,此时痰火已清,胆胃不和、气机逆乱独存,故去栀子、瓜蒌、槟榔,加用旋覆花、代赭石,取旋覆代赭汤之意,和胃降逆,兼以和胆。三诊时偶有失眠,加用百合养心安神,以助睡眠。(罗晔 吴茜 北京中医药大学  李高见 首都医科大学附属北京中医医院)
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