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陈士铎，字敬之，自号大雅堂主人，浙江山阴人。陈氏平素好学，广泛访求名医，博采众家之长，治病多奇中，一生著作较多，但大部分失传。陈氏在继承中医经典理论的基础上，重视辨证，治法方药均有创新，形成了独具特色的学术思想，广为后世推崇。本文基于《辨证录》[1]、《石室秘录》[1]、《辨症玉函》[1]、《外经微言》[1]中有关消渴的认识，参考《本草新编》[1]中关于药物的详细阐述，从病因病机、治则治法、用药特色3个方面，全面分析陈氏关于消渴的认识，以期为消渴病的临床诊治有所帮助。
1 病因病机
1.1 《辨证录》之三消辨消渴
《辨证录》全书总计14卷，对内、外、妇、儿等各科疾病均分门详述，其中专设消渴门，善用五行生克之理，以三消辨消渴。上消实为肺消之症，表现为气喘，咳嗽、咳痰、咽喉肿痛、口舌干燥、口渴多饮，得水则解，饮水即溲。肺，金也，金受火刑，则肺中津液干燥，而肺为肾母，不能竟生肾水，乃索外水以济之，故多饮。然肾不受外水，乃传于膀胱，故饮水即溲；中消实为胃消之症，表现为大渴而畅饮，胃中难明其状，胃热炽盛而多食易饥，得饮渴减，饮一溲二。贪食燔炙肥甘厚味之人多生内热，津液干涸，胃火需得肾中之水润之，而嗜食膏粱之人肾水素乏，不得不求济于外水，水入胃中，胃失其职，且胃中灼热熏灼肺金，肺不能通调水道，合内外之水建瓴而下，故出现饮一溲二；下消因肾水上泛作消之症，表现为小便频数，饮一斗溲一斗，潮热面红，口吐清痰，面红耳热。下焦寒冷，逼迫肾中龙雷之火上越，龙火浮游干燥之极，故出现上焦热证；下消因肾火上沸作消之症，表现为唇干口燥，口吐白沫痰，气喘甚则不能平卧，口渴引饮，饮后即化为白沫。肾水不足，无以制火，火则有余，于是肾中之火上越，上腾于口咽之间，火既上越，肾水随之上升，水遇火而沸腾，肾水干涸，故饮外水以济之。此外有似消渴而非消渴之症，表现为口渴多饮，多食，小便频数，然服消渴药后症状加重。盖因平素嗜酒，酒之为物，最伤人之脾肾，脾虚则土不胜水，肾虚则水不敌火，故饮水以济之，水多而溺数。
1.2 《石室秘录》之消渴本在肾
《石室秘录》全书分6卷，分为礼、乐、射、御、书、数6集，共载治病方法128门，陈氏在《石室秘录·卷六·数集·内伤门》中从肾、水、火论治消渴：“不知消症非火不成也。”“消渴之症虽有上中下之分，其实皆肾水之不足也。”与施今墨老先生所述的“火炎于上，阴亏于下，水火不相既济，发为消渴”有异曲同工之妙。阳火主升，阴水主降，但人体之阳火只升不降，火不下行滞于中焦而消谷善饥，人体之阴水只降不升，日饮水数斗而渴不解。肾为先天之本，为人体生命之本，陈氏在《石室秘录·卷六·数集·内伤门》中指明消渴病虽分上、中、下三消，但均以治肾为主，肾为五脏阴阳之本，肾阴虚和肾阳虚均可导致消渴，且认为消渴之水火升降失常仅见于肾，符合“消渴本在肾”的认识。
1.3 《辨症玉函》之辨虚实真假
《辨症玉函》全书共分4卷，以阴阳、虚实、上下、真假为纲，其中在卷二与卷四中均有关于“大渴”之详述。卷二以虚、实辨“大渴”,虚证表现为“饮水一斗而反溺二斗”,实证表现为“舌如芒刺，目红而突，发狂发斑”。卷四以真、假辨“大渴”,真渴者乃肾虚而胃火旺，热极而渴，饮水数斗，舌生芒刺，两目红肿，喉中吐火；假渴者亦喜饮水，然无大热之象。
1.4 《外经微言》之命门火衰
《外经微言》共有81篇专题论述，其并未专设消渴篇，但此书以命门学说为切入点论治消渴。五脏皆由命门所主，命门之火气衰微则五脏乏源，《外经微言·脾土篇》提出“命门为脾土之父母”,命门火衰则耗脾土之生气，难以运化精微物质，脾土衰而肺金弱，水精不得四布，故渴而多饮；命门为先天之本，命门火竭则肾精亏虚，肾气封藏失职，则水谷精微随小便排出，而成消渴。
2 治则治法
2.1 分三消而治
①肺消之症。陈氏言：“肺因火热发渴，日饮外水，则水停心下者有之。水日侵心，则心火留于肺而不归，心中已成虚寒之窟，是寒凉之药，反为心之所恶。且寒凉之药，不能上存，势必下趋于脾胃。”火热袭肺而发渴，故饮外水，水停心下而成虚寒之窟，寒凉之药下趋易伤脾胃之气，土虚不能生金，故在治疗时除以清金为主外当稍佐以补土之味，土旺而肺气自生，则口渴自止。朱丹溪主张“阳有余阴不足”,其擅用滋阴泻火的治疗大法，上消时以参膏汤(人参、石膏、知母、甘草、寒水石)治之[2]。②胃消之症。胃消之症，当泻胃火兼补肾水，切勿应用大剂寒凉更伤其胃。陈氏认为“胃为肾之关”,胃土乃后天之本，气血生化之源，胃土能消而肾水始足，故宜少泻胃火而大补肾水。查玉明在治内热消渴时善用药对生石膏、生地黄，旨在清胃热时同补胃阴而治消[3]。③肾消之症。肾水上泛作消之症，当引火归原。肾中龙雷之火浮游干燥，其上炎因下焦寒冷所致，故用引火归原之法，调和肾中水火，温肾而上热自除。肾火上沸作消之症，当大补肾水兼以滋肺。陈氏认为，肾为水火之宅，肾火得肾中真水相配则能藏，若肾水不足，火无所藏越出肾宫，故补肾水以制阳光之热，滋肺金使肾水有源。张耀夫等[4]用引火归原之法，以陈氏引龙汤为主方治疗龙火上燔、寒水泛溢型消渴。
2.2 从肾而治，温补命门
火有虚实之分，实火当泻火，虚火当引火，针对消渴之水火升降失常当升水兼降火。消渴与命门火衰有关，陈氏言：“命门火微，必须补火，而补火必须补肾，又必兼水火。”其以补肾中之水兼温命门之火为要，纠正体内水火升降失常以治疗消渴，符合“人之水火得其平，气血得其养，何消之有”之理[5]。张景岳论治消渴时，也注重补肾，临证时将补肾作为治疗大法[6]。水火相济，阴阳平衡，津液生化有源，消渴自愈。张景岳认为肾为一身阴阳之基，且创立左归丸、右归丸等调补肾之阴阳[6]。
2.3 辨虚实真假而治
大渴因肾水之虚以致肾火之旺，不论上、中、下消，均以补肾为先，至于实渴以清热生津为先。《辨症玉函》言：“真渴者饮水至一斗不止，舌如芒刺，眼赤如火，喉中吐火星者真热也。热极而渴，非真渴而何?此等之症，不用石膏、知母、白虎之汤大剂煎饮不可。”施今墨先生治实热证时也大量用生石膏、知母等，以达到清热养阴生津之效[7]。因此，真渴者当大剂泄热方予之，假渴者当以补阴泻火剂而渴止。
2.4 平脾虚热而治
《辨证录》言：“此似消渴而非消渴之症。治法平脾中之虚热，佐之解酒消果之味。”陈氏认为，似消渴而非消渴之症，当平脾之虚热兼解酒食，腹中清凉而渴自除。历代医家除从阴虚论治消渴，尚有脾虚致消学说被越来越多医家接纳[8]。
3 用药特色
关于消渴用方，陈氏根据自己的见解独创其方，对于肺消之症，肺金干燥而肾水亏虚，肺中津液亦无暇顾肾，治肺金时少加补土之味，方选清上止消丹；对于胃消之症，胃火过炽而肾水素乏，肾水不可制火，治胃火时少泻而大补肾水，方选闭关止渴汤；对于肾消之症，肾火发而不可制，治肾火时可于水中引之，方选引龙汤；对于肾火上沸之消症，肾水不足而相火有余，治时不泻火而纯补其水，方用宁沸汤；对于脾气虚热之消症，必脾有热且喜食酒果而致之，治时平脾之虚热，方选蜜香散。陈氏用方中涉及36味中药，使用频率超过5次的中药有7味，分别为麦冬(12次)、玄参(8次)、熟地黄(7次)、山茱萸(7次)、茯苓(7次)、车前子(5次)、肉桂(5次),且善用药对。现阐述如下。
3.1 麦冬之妙用
陈氏喜重用麦冬。麦冬入肺经，功可养阴润肺，益胃生津，清心除烦。《本草新编》(以下简称《新编》)言：“世人未知麦冬之妙，往往少用而不能成功，为可惜也。不知麦冬必须多用……则火不能息矣。”陈氏治疗消渴时重用麦冬可达3两，认为麦冬治肺而不损金，益肺金之气，滋肾水之母，而止口渴。研究表明，麦冬提取物能降低2型糖尿病小鼠的血糖水平，且对肝肾指标有显著的改善作用[9]。麦冬配伍五味子，麦冬益肺，五味子可助肺金之气以生肾水。两者配伍，肺金得养，肾水得旺，则消渴愈。袁代昌等[10]挖掘《中华医典》中关于消渴的用药规律，发现五味子与麦冬配合使用频次较高，两者可益气养阴，生津止渴。
3.2 熟地之妙用
陈氏多用熟地黄作君药。熟地黄味甘，入肝、肾经，功可补血滋阴，益精填髓。《新编》言：“熟地……补阴之药，必多用以取效……熟地至阴之药，尤与他阴药有殊，非多用之，奚以取胜。”陈氏用药中，以熟地黄为君药。熟地黄为至阴之品，入肾中益精生髓而大补少阴肾水。陈氏认为“胃为肾之关”,肾中枯槁，全凭胃之关门搬运水谷而济之，然熟地黄为胃之所喜，则肾虚者可借熟地黄以开胃。蔡春沉等[11]发现，地黄多糖可以升高糖尿病大鼠的胰岛素水平，对糖尿病大鼠有治疗作用。陈氏认为，熟地黄当配伍山茱萸：“肾水非得酸不能生，山茱萸味酸而性又温，佐熟地实有水乳之合。然而山茱萸味过于酸，非得熟地之甘温，山茱萸亦不能独生肾水也。”熟地黄味甘，性温，肾水得酸可生，山茱萸味酸而性温，以甘温之熟地黄缓解其酸，两者相配合而生肾水，且两药一酸一甘，酸甘化阴，补敛兼具，补肾精而生髓。山茱萸与熟地黄配伍，李介鸣教授谓之代参汤，有大补元气、强阴益精之功[12]。
3.3 玄参之妙用
陈氏多用玄参。玄参味苦、咸，气微寒，入肺、胃、肾三经，功可清热凉血，滋阴降火。《新编》言：“若胃火乃阳火也，必多用元参，然后可以遏其势；而肾火乃阴火也，亦必多用元参，然后可以息其炽。”胃火致胃中津液不足，使用辛凉大寒之药易伤胃阴，而玄参不败胃而可退胃火，且又滋阴；肾火乃龙雷之火也，其性烈，而玄参气微寒，最擅长散无根浮游之火。赵洪伟等[13]研究表明，玄参多糖对2型糖尿病大鼠有降糖作用，还可以提高机体的抗氧化能力。陈氏认为，玄参当配伍肉桂。玄参滋阴，肉桂益阳，“独阴不生，独阳不长”,玄参得肉桂而阴易生，肉桂得元参而助阳长。陈氏言：“诚观天地，无不阴多于阳，群阴之中，得一阳而安。”两药相伍时一多一少，玄参降火，肉桂引火归原，正阴阳得其平也。
3.4 山茱萸之妙用
山茱萸味酸涩，气平，微温，入肝、肾二经，功能补益肝肾，收涩固脱。《新编》言：“山茱萸大补肝肾，性专而不杂，既无寒热之偏，又无阴阳之背，实为诸阴之冠。”山茱萸可大补肾水，肾水旺则水火既济，消渴症愈，且其作为补髓之神药，能补肾涩精，精涩则气不走，水更不走。徐志猛等[14]发现山茱萸总萜可调节糖尿病小鼠的糖脂代谢，有治疗糖尿病的作用。山茱萸配伍熟地黄，于熟地黄之妙用已详述。
3.5 茯苓之巧用
茯苓味甘淡，气平降，入心、脾、肺、肾经，功可利水渗湿，健脾。茯苓有行水之能，且利腰脐而不走气，可利多饮所致积水，又可防滋阴药过于腻滞，且《新编》言：“茯苓泻水，亦能泻火，泻水者泻肾中之邪水……正取其泻邪火以补真火也。”可见茯苓兼泻肾中邪火。黄聪亮等[15]发现茯苓多糖能有效地降低糖尿病小鼠的血糖、血清胰岛素、胰高血糖素等水平，改善糖耐量异常。
3.6 车前子之巧用
车前子味甘咸，气微寒，入膀胱、脾、肾经，功可清热利尿，渗湿止泻。陈氏组方时，少加车前子以去火，火随水散，消渴乃止。张然等[16]发现车前子多糖对糖尿病小鼠具有抗氧化作用。陈氏认为，车前子当配伍刘寄奴，车前子专攻利水，刘寄奴辛温通行，专能逐水，两者相伍而专攻利水。
3.7 肉桂之巧用
肉桂味辛、甘，气大热，性沉，功可补火助阳，温通经脉，引火归原。《新编》言：“肉桂之妙，全在引龙雷之火，下安肾脏。”下焦寒冷而逼迫肾中龙雷之火上越，取肉桂之大热，则下焦阴寒自散，火得降则肾水升。郑卓婷等[17]发现，肉桂可以改善2型糖尿病患者的空腹血糖水平。
3.8 金银花之巧用
《新编》言：“金银花非唯不散气，且能补气，更善补阴。”肺火而饮凉，寒热相击生毒，故陈氏加金银花以清热解毒，且助补阴。叶清华[18]通过提取4种金银花中的多糖成分，发现其均可改善2型糖尿病大鼠空腹血糖及胰岛素抵抗。陈氏认为，金银花可与蒲公英相伍，蒲公英善泻胃火，然只入阳明、太阴二经，而银花无经不入，同时其益阴之效更强，两者合用其功更大。
4 小结
笔者探究陈士铎关于消渴的学术思想，发现其治消注重从脏腑出发，灵活运用五行生克制化理论。其辨证消渴虽也分三消之辨，如肺消之症，当滋阴泻火治之；胃消之症，当泻胃火兼补肾水；肾消之症，若肾水上泛作消之症，当引火归原，若肾火上沸作消之症，当大补肾水兼滋其肺。其治三消，以治肾为主，兼平衡水火。在陈士铎治疗消渴的医案中，每首处方药物均不超过10味，陈氏组方用药配伍严谨，药味少而多量大力宏。陈氏上取古人之意却不拘古人之法，敢于创新，独创其方，值得当代中医临床学习。
来源：中国民间疗法 作者：耿华杰 邓海潮 邬媛 陈珍珍 李囿松
山西中医药大学 山西白求恩医院
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