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冉某，女，40岁，2023年1月27日初诊。主诉：失眠3年余。患者自诉3年前无明显诱因出现入睡困难，眠浅易醒，无多梦，早醒，日间疲劳乏力，冬季手足冰凉，情绪急躁易怒，纳可，二便调。月经期伴腰酸、腰痛、痛经。舌淡红，舌两边稍隆起，苔薄白，舌下络脉无瘀曲，脉弦细。既往史：霉菌性阴道炎病史4年余，时有瘙痒及异味。
诊断：不寐（心肝阴虚，湿热下注）。
治疗：1.内服：方用酸枣仁汤合百合地黄汤、栀子豉汤、当归四逆汤加减：知母6g，茯苓6g，川芎6g，炙甘草6g，炒栀子10g，淡豆豉15g，当归12g，桂枝9g，炒白芍9g，细辛3g，小通草6g，郁金12g，仙鹤草50g，柴胡10g，百合15g，生地黄30g，肉桂10g。7剂，水煎服，日1剂，分2次饭后温服。2.外用坐浴熏洗：当归20g，苦参30g，浙贝母20g，地肤子20g，龙胆15g，生薏苡仁30g，土茯苓30g，生百部15g，黄柏15g。3剂，每3日1剂，煎水坐浴熏洗。3.针刺治疗：针刺腰痛点3次治腰痛。
2月3日二诊：患者自诉睡眠较前好转，白天精神状态尚可，疲劳感减轻，腰痛、痛经明显改善，余症同前。舌同前，因远程无法脉诊。守首诊内服方，将仙鹤草增至60g，加制何首乌30g、五味子15g、酒萸肉10g，去细辛。7剂，煎服法同前。
2月13日三诊：病史同前，现在日间精神状态尚可，无明显疲劳感，情绪转佳，自诉“发不起火”。眠仍欠佳，纳可，二便调，余症同前。舌同前，因远程无法脉诊。守二诊内服方将肉桂减少至6g，改制首乌为首乌藤15g，加灯心草2g、丹参15g、石菖蒲10g、煅牡蛎（先煎）15g、煅磁石（先煎）20g、合欢皮15g、焦六神曲15g。7剂，煎服法同前。
2月20日四诊：病史同前，服药后睡眠转佳，精神状态可，唯胃脘隐隐不适，二便调。舌淡红，苔薄白，舌面无明显隆起，因远程无法脉诊。守三诊内服方将首乌藤、合欢皮均加至20g，去煅磁石，加党参15g、炒白术20g。7剂，煎服法同前。
3月5日五诊：眠可，精神可，情绪尚佳，自诉服完四诊内服方后才使用坐浴熏洗方，外洗后症状好转，无异常不适。舌同前，因远程无法脉诊。守首诊外用坐浴熏洗方加徐长卿30g、枯矾（另包）5g、冰片（另包）1g。7剂，每3日1剂，水煎坐浴熏洗。
按此案患者属心肝阴虚伴有肝郁，兼具夜寐难安、疲劳乏力、精力不济，此乃心肝阴血亏虚不能潜阳养神。《金匮要略》中载“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。患者年四十而阴自半矣，加之平素性情急躁易怒，多有情志不遂，郁而化火，复伤阴血，相火妄动，扰乱心神，故合用百合地黄汤养阴清心安神，此处重用生地黄以弥补酸枣仁空缺之憾（酸枣仁价格较贵，且临床使用的起效剂量稍大，给患者带来的经济负担较大），用栀子豉汤解郁除烦、改善入睡问题。患者手足厥寒并伴有经行腹痛，故以当归四逆汤养血通脉、温经散寒。柴胡配郁金进一步增强疏肝解郁的功效，肉桂引火归元，仙鹤草重用补气，缓解日间疲劳。其后随症加减，或加制何首乌、五味子、酒萸肉等滋养肝肾阴血，或加煅牡蛎、煅磁石重镇安神，亦或加党参、炒白术调补善后。外用方以清热燥湿为主，坐浴熏洗可直达病所，此内服之法所不能及。（张磊 湖北中医药大学）
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