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慢性萎缩性胃炎（CAG）是以灶性胃黏膜固有腺体萎缩或消失，伴或不伴有肠上皮化生、异型增生为特征的胃部疾病，且具有癌变的风险。一项多中心的全国性研究发现，受访人群中胃黏膜萎缩、肠上皮化生、异型增生的患病率分别是25.8%、23.6%、7.3%，因此阻断或逆转CAG的发生、发展对胃癌的预防具有重要意义。CAG属中医胃脘痛、嘈杂、痞满等范畴，临床实践证实中医药可以控制、截断胃黏膜萎缩的进展，甚至可以逆转萎缩。
全国名中医刘启泉是河北省中医院主任医师、河北中医药大学教授，长期从事脾胃病的研究，并在CAG的诊疗中形成了一套独特的辨治经验，创立了“一降、二调、三结合”的胃病治疗方针。刘启泉认为，胃的生理特点是以降为顺、以降为和、以降为用，故临床常用通、清、润、升的四法治疗CAG，每获良效。现将其相关经验总结如下。
病因病机
刘启泉认为，CAG的发生多与先天禀赋不足，后天又感外邪，饮食失调，情志不舒，久病累及脾胃，或药物所伤，其病位在胃，与脾密切相关。脾胃居于中焦，脾气主升，胃气主降，脾胃升降有序是中焦气机顺畅、功能调和的前提。《素问·太阴阳明论》言：“太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者，何也？”“阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内，故阳道实，阴道虚。”对脾胃而言，阳明之病易伤津液，多从燥化、热化，故以热证、实证多见，而太阴病多虚，以虚寒证多见。清代《类证治裁》提出：“六腑传化不藏，实而不能满，故以通为补焉。”由此可见脾的生理特点集中在升、运，而胃的生理功能集中在通、降。刘启泉则将CAG胃失和降的病机归纳为气机郁滞、胃内郁热、胃阴不足、脾气不升4个方面。①气机郁滞：脾胃虚弱，或外邪袭表，情志失调，饮食失宜，均可致脾胃气机阻滞而胃失和降。②胃内郁热：《素问·至真要大论》言“诸逆冲上，皆属于火”，火热之邪可致气机上逆，湿邪重浊易阻气机，湿热或郁热之邪阻滞中焦脾胃，脾胃升降枢机受制而胃失和降。③胃阴不足：《临证指南医案》言“阳明阳土，得阴自安”，胃喜润恶燥，胃气通降下行有赖于胃中津液充足，若胃阴不足，则胃气滞涩难行。④脾气不升：脾胃升降相反相成，脾气升有助于胃气降，若脾虚脾不升清，则胃气难降。基于上述病机，刘启泉临证常用通、清、润、升四法治疗CAG。
典型医案
医案一
张某，男，45岁，2018年10月14日初诊。诉间断胃脘不适10年，加重1个月。患者10年前饮食不节后出现胃脘不适，于当地间断口服中药汤剂治疗，症状时轻时重。3年前复因饮食不节出现胃脘不适症状加重，于当地某医院查电子胃镜示：萎缩性胃炎伴糜烂。病理：（胃窦）慢性萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生。对症治疗后稍有好转。1个月前复因饮食不节再次出现胃脘不适，随来就诊。刻诊：胃脘部胀痛堵闷，嗳气，口苦口黏，无烧心反酸，倦怠乏力，纳少，不思饮食，寐差，大便不成形，每日2～3次，小便调，舌黯红，苔黄腻，脉细滑。
诊断：慢性萎缩性胃炎（湿热中阻，脾虚气滞型）。
治则：清热化湿，健脾理气。
方药：柴胡12g，黄芩6g，蒲公英15g，白花蛇舌草15g，藿香9g，佩兰12g，薏苡仁20g，茯苓15g，红景天12g，葛根15g，升麻6g，八月札15g，佛手15g，当归10g，莪术6g。日1剂，水煎取汁300mL，分早、晚2次温服。共7剂。
10月22日二诊：诉胃胀胃痛好转，嗳气减少，口苦、口黏缓解，纳增，寐安，大便不成形，每日2次，小便调，舌黯红，苔微黄腻，脉细数。上方加芦根15g，白茅根15g。煎服法同前，共7剂。
2018年10月30日三诊：诉胃胀、嗳气症状明显好转，无胃痛，口苦、口黏明显好转，仍倦怠乏力，纳可，寐安，大便稍成形质偏软，每日1次，小便调，舌黯红，苔白腻，脉细弱。二诊方去黄芩、连翘，加仙鹤草15g，黄芪15g。煎服法同前，共7剂。后随症加减治疗3个月余，患者诉无明显不适，于2019年1月20日查电子胃镜示：慢性胃炎伴糜烂。病理：（胃窦）CAG伴轻度肠上皮化生。
按本例患者病程较长，平素饮食不节，损伤脾胃，气机郁滞，内生湿热，故证属湿热内蕴，脾虚气滞。治宜清热化湿，健脾理气。方中柴胡、黄芩、蒲公英、白花蛇舌草、石见穿清热解毒；藿香、佩兰芳香化湿；茯苓、薏苡仁健脾淡渗利湿；红景天健脾益气；八月札、佛手理气宽中，调畅气机；久病入络，加当归、莪术行气活血通络，与理气药合用，寓在气血同调。二诊加芦根、白茅根意在清热利湿生津，防湿热耗伤阴液。三诊患者湿热之邪渐去，仍乏力易疲倦，大便溏，为脾虚清阳下陷之象，故去黄芩、连翘，加黄芪健脾益气升阳，仙鹤草补虚止泻。诸药合用，湿热去，气滞除，脾气健，清阳升，胃气降，脾胃升降功能恢复，阳气畅达，阴津敷布，病理损害得以修复甚至逆转。
医案二
吴某，女，52岁，2019年5月10日初诊。诉间断性胃脘胀满疼痛10余年，加重1个月。患者于10年前饮食不节后出现胃脘部灼痛不适，于当地医院就诊治疗后症状好转，但每逢饮食不节、情绪不畅时症状反复。近1个月来复因饮食不节出现胃脘胀满疼痛，随来就诊。刻诊：胃脘胀满疼痛，饭后加重，烧心，偶有反酸，嗳气，口干口苦，乏力纳少，不敢进食，寐差，大便可，舌黯红，苔黄厚腻少津，脉弦滑。电子胃镜检查示：CAG。病理：胃窦部局部腺体萎缩。
诊断：慢性萎缩性胃炎（湿热内蕴，气阴两伤型）。
治则：清热化湿，滋阴润降。
方药：石菖蒲12g，郁金9g，紫苏叶15g，佩兰12g，延胡索12g，佛手15g，茵陈6g，砂仁10g，酸枣仁20g，沙参20g，麦冬20g，枳壳15g，红景天15g，炒麦芽12g。日1剂，水煎取汁300mL，分早、晚2次温服，共7剂。
5月20日二诊：胃脘胀满疼痛减轻，仍有烧心，偶有反酸，嗳气减少，口干口苦，乏力稍减，纳增，寐好转，舌黯红，苔黄腻，脉弦滑。上方加浙贝母15g。煎服法同前，共14剂。
6月6日三诊：诉症状反复，且伴有后背沉重疼痛，询问其近日情况，自述曾于活动汗出后外出受凉，舌黯红，苔薄黄腻，脉弦滑。二诊方加桑叶12g，威灵仙12g，荆芥12g。煎服法同前，共7剂。
6月15日四诊：诉诸症减轻，后背不适症状基本消失，三诊方去桑叶、荆芥，嘱其继续服药2个月，后随访诉症状未再复发。
按本例患者平素饮食不节，损伤脾胃，湿热内蕴，阻滞气机，故见胃脘胀满疼痛，日久耗气伤阴，可见口干口苦，乏力纳少，舌红，苔黄腻少津，均为湿热内蕴、气阴两伤之象。故治宜清热化湿，滋阴润降。方中石菖蒲、郁金、茵陈、佩兰、砂仁清热化湿；红景天、炒麦芽、沙参、麦冬益气生津养阴；紫苏叶、佛手、枳壳、延胡索理气和胃止痛，既助脾胃运化，又防止养阴之品滋腻碍脾；酸枣仁养心安神。二诊患者仍有烧心反酸，加浙贝母抑酸和胃。三诊患者出现汗出受凉、后背沉重疼痛，为肺胃阴虚、肺气不宣之证，故加桑叶、威灵仙与沙参、麦冬配伍，润燥不滞，疏通不燥，并加荆芥疏风宣肺散寒。四诊诸症好转，但本例患者病程较长，故嘱其继续服药2个月，平时注意饮食有节，情绪调畅，预防复发。
刘启泉认为，CAG病程较长，病机复杂，脾胃气机升降失常为主要病机，气滞、湿热、阴伤、脾虚均可致胃失和降，临床中往往同时存在两种或多种病机，故常强调应灵活运用通、清、润、升四法，顺应脾胃升降之性。若脾虚兼有胃气阻滞，应辅以通降药物，升清勿忘降浊；若胃气不降反升，单用通降药物效果不佳时，也应辅以升健脾气之药，脾气健则运化良，亦自然有助于胃气的通降。（魏丽彦 韩雪飘 郭珊珊 李念 卫静静 王志坤 河北中医药大学第一附属医院）
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