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医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。
【基本资料】
罗某某，女性，45岁。
01 【发病过程】
患者诉三年前开始出现腹部隐痛，与进食无明显时间相关性，曾多次在外院就诊治疗，效果无明显缓解，本月初因进食较硬的米饭后再次出现腹痛，行电子胃镜检查示慢性十二指肠溃疡，幽门螺旋杆菌阳性，正行四联根治HP疗法。近日来患者自觉腹痛发作较前频繁，遂来就诊。
02 【首诊证候】
主诉：反复腹部隐痛3年。
刻诊症见：患者精神疲倦，腹痛隐隐，喜按揉，咽干，偶觉双肋下不适，纳可，失眠，二便调。舌红苔薄黄欠润，脉弦细。
辅助检查：2017年12月外院电子胃镜：十二指肠球部溃疡（A2），HP（+）。
03 【辨证论治】
中医诊断：胃痛（胃阴不足）。
西医诊断：慢性十二指肠溃疡。
处方：
生地黄30g、枸杞20g、当归20g、沙参10g、麦冬10g、川楝子10g、白芍10g、炙甘草10g。水煎服，共14剂。
04 【随诊过程】
二诊
患者诉腹部隐痛、肋下不适稍改善，诉食后稍腹胀，失眠多梦，二便调。舌红，苔薄黄欠润，脉弦细。处方：生地黄30g、枸杞20g、当归20g、沙参10g、麦冬10g、川楝子10g、白芍20g、炙甘草10g、鸡内金10g、六神曲10g、淡竹叶10g、首乌藤10g。水煎服，共14剂。
三诊
患者诉腹部隐痛、肋下不适、失眠较前明显改善，无咽干，无食后腹胀，二便可，舌淡苔少，脉细。因症状改善，治疗有效，故继服前方。
共诊近三月，患者诉腹部隐痛、肋下不适消失，失眠改善，虽偶有腹胀，但尚可耐受，无明显不适，疗效满意。
05 【按语】
患者表现以上腹部隐痛不适为主，符合中医“胃痛”范畴，《医学真传·心腹痛》：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同……虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”此辨证为胃阴不足证。缘患者胃病久延不愈，耗伤胃阴，阴虚不荣，脉失濡养，致腹痛隐隐。表现为腹部隐痛，悠悠不休，咽干、舌红苔欠润的胃阴虚证及双肋下不适、失眠、舌红、苔薄黄的肝气郁滞证。治疗上，以滋阴疏肝为法，拟一贯煎加减，方中生地黄为君，以滋养肝阴；臣以枸杞子滋养肝肾，当归补血活血，沙参、麦冬滋养胃阴以培土荣木；佐以川楝子疏肝泄热、理气止痛，白芍、炙甘草以缓急止痛，全方共奏滋养肝胃、行气止痛之效。二诊患者诉腹胀、失眠，酌加鸡内金、六神曲以消食健胃，淡竹叶、首乌藤清心安神。
《续名医类案》一贯煎，为治阴虚气滞常用方，原方为滋阴药中配上苦辛疏泄之品，使滋阴不粘腻，疏肝不伤阴，既能养肝之体，亦能利肝之用。张山雷言“柳洲此方……独加一味川楝，以调肝气之横逆，顺其条达之性，是为涵养肝阴第一良药。凡血液不充，络脉窒滞，肝胆不驯，而变生诸病者，皆可用之。”
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【来源：广州市中西医结合医院 作者：罗康瑞，指导专家：陈朝俊 主任中医师 】
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