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基于扶正祛邪法辨治慢性咳嗽临床探析
慢性咳嗽是指咳嗽持续8周以上，以咳嗽为主症，胸片无明显异常的一种病证[1]。慢性咳嗽多与感染无关，治疗时应避免过度使用抗生素。随着空气污染、环境变化、呼吸道传染病频发，本病发病率逐年升高，但病因常复杂不明，加之患者对疾病不重视，长期失治误治，易发展为难治性慢性咳嗽。西医多采用抗菌、镇咳、祛痰等治疗方法，虽能缓解病情，但停药后常复发，长期服用毒副作用明显。因此，难治性慢性咳嗽与少见病因慢性咳嗽的发病机制与治疗，已成为近年来国内外广泛关注的研究热点和难点。中医药治疗注重整体观念，尊重个体化原则，结合患者的生理、心理、生活环境等因素辨证论治，又以“急则治其标，缓则治其本”为基本治则，治疗时标本兼顾，可有效减轻症状，延缓疾病进展，降低复发率，使患者生活质量得到明显提高，且安全性高，具有独特的优势。
1 病因病机
咳嗽既是肺系疾病病程中的一个症状，也是一个独立的疾病，中医认为属“久咳”“顽咳”等范畴。笔者认为慢性咳嗽发病为多因素导致的结果，包括素来体虚、饮食不节、起居失调、情志不遂、感受外邪等，核心病机是本虚标实，本虚多为肺、脾、肾三脏亏虚，标实为痰、湿、瘀等病理产物的瘀滞。发作时多为虚实夹杂，外邪犯肺，侵袭虚弱的脏腑，导致肺气上逆而咳，内外合邪致病是其特点。
咳嗽病名最早出现在《黄帝内经》中，并提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的观点，为后世医家从五脏论治咳嗽奠定了基础。《景岳全书》将咳嗽分为外感与内伤，为后世探究病因及治疗咳嗽首辨外感内伤提供了思路。笔者认为，咳嗽责之于外感、内伤，病在肺脏，与五脏有关，外感六淫之邪入肺，脏腑亏虚、功能紊乱导致病理产物积聚，内外合邪，使肺失于宣降，肺气上逆而咳。
肺的病变常可由他脏累及，主要涉及脾、肾、肝三脏。正所谓：肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽。肺体清虚，易受内外之邪侵袭而致病，六淫邪气从皮毛、口鼻直入犯肺，影响肺的宣发肃降功能，肺气功能失常，则升降失调，肺气上逆，导致咳嗽频发，既是内外合邪犯肺的病理反应，也是肺祛邪外达的一种表现。肺脾两脏在气的生成运行、津液的输布代谢及五行的相生方面关系密切。脾主运化，脾虚则运化水谷精微功能减弱，不能上输于肺，易使肺气亏虚。脾为肺之母，母病及子，土不生金，进一步影响肺脏功能，变生咳嗽。脾虚则运化水湿功能减弱，痰湿凝聚，病理产物积聚，气道壅滞不通，肺气上逆导致咳嗽。肺肾关系密切，金能生水，肺气的宣发肃降之功将水谷精微下输以滋养肾脏，肾受肺精以藏之，呼吸之气下纳于肾，肾气充沛，则摄纳功能正常，肺主呼吸，依靠肾之纳气协助，两脏共同维持人体气机出入升降功能。若咳嗽日久，肺虚累及肾脏，肾气虚弱，则呼吸纳摄失常，气逆而咳，甚者肾不纳气而咳喘兼作。肝升于左，肺降于右，两脏一升一降，共同维护人体气机平衡，当肝失疏泄，可引起气机升降失调，导致肺气上逆而发生反复咳嗽[2]。肝阳上亢，上逆于肺，或肝气郁结，日久化热，木火刑金，皆可导致咳嗽[3]。气机升降紊乱，进而影响气血津液的运行，产生痰、瘀、湿等病理因素[4]。《血证论·瘀血》云：“瘀血乘肺，咳逆喘促。”说明瘀血会引起咳嗽气喘[5]。久病入络，咳嗽致肺络损伤，血溢脉外、火热煎熬血液皆可形成血瘀，久咳加重机体虚衰，气不行津则聚生为痰，气不运血则停而为瘀，化生为瘀血又不能载气，如此循环往复，痰瘀胶着导致肺气不利，咳嗽频作，缠绵反复，迁延难愈。
总之，慢性咳嗽不只是肺脏病变，与他脏有关，以正气不足、肺脾肾三脏亏虚为本，痰、湿、瘀互结为标。核心病机为脏腑亏虚，邪气客于肺脏，病理产物积聚，外感之邪侵袭，内外交攻，气逆上行引发咳嗽。
2 临证经验
2.1 治则及自拟方
慢性咳嗽多因脏腑正气亏虚，痰、湿、瘀互结所致，病变脏腑累及多脏，病因复杂，故治疗当辨证论治。总体治则为扶助正气、祛除邪气。治疗时当充分发挥中医药优势，三因制宜为特征，体现个体化、精准化的辨证论治；采用复方，并善用中医外治法等辅助治疗，多靶点、全方位治疗疾病，增强疗效；遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，分阶段治疗，标本兼顾。现将其具体方法归纳如下：宣通肺气，重视痰因；脏腑相关，五脏同治；久病入络，注重活血；治病求本，病证结合，以此为基础施治。笔者高度重视痰、湿、瘀等病理因素在慢性咳嗽发病中的重要作用，在临证治疗咳嗽及相关性疾病时常应用自拟方，并根据自身经验精准辨证，灵活用药。
自拟止咳化痰汤(金银花、连翘、苦杏仁、麻黄、瓜蒌、黄芩、芦根、浙贝母、桃仁、紫苏叶、法半夏、炙甘草、前胡、桔梗等)由小陷胸汤、银翘散、麻杏石甘汤加减而成，常用于治疗由痰热作祟引起的肺系疾病，以标实为主者。其中金银花、连翘清热解表宣肺，为君药；麻黄、苦杏仁一宣一降，共奏止咳之功，为臣药；瓜蒌、黄芩、芦根清热解毒，桃仁止咳平喘，浙贝母、紫苏叶、半夏化痰止咳，前胡、桔梗化痰止咳降逆，为佐药；甘草为使药，调和诸药。诸病共同发挥清热化痰、宣肺止咳的功效。
自拟健脾消痰饮(姜半夏、干姜、茯苓、党参、栀子、连翘、黄芩、蒲公英、陈皮、枳壳、厚朴、浙贝母、苍术、炙甘草)由六君子汤合平胃散化裁而成，常用于治疗本虚为主、脾虚湿盛者。选用半夏、干姜温化寒痰，降逆止咳，为君药；茯苓、党参益气健脾，为臣药；川贝母止咳祛痰，栀子清热泻火，连翘清热散结，蒲公英、黄芩清热解毒，苍术燥湿健脾，陈皮理气，枳壳、厚朴行气宽中，共为佐药；甘草为使药，调和诸药。诸药共同发挥健脾燥湿、化痰止咳的功效。以上方药配伍既重视攻邪法祛除病理产物，又积极补益脏腑，以复正气，更好地发挥扶正祛邪的作用，促进疾病的康复。
2.2 辨证论治
笔者临床常依据患者的具体情况，四诊合参，辨证分型，熟练运用经方，又能巧用时方，遵循“异病同治”“治病求本”的治则，酌情应用自拟止咳化痰汤和健脾化痰饮基本方，并根据不同症状灵活加减药物，常结合患者体质，辨病与辨证相结合，取得了良好的临床疗效。
(1)痰热郁肺证
患者素体偏热，平素喜食辛辣，或有长期吸烟史，外感风热或风寒之邪入里化热，炼液为痰，壅阻气道，肺失宣肃，上逆为咳。证候表现：咳嗽气粗，痰多黄稠，或伴咽喉红肿，或面赤身热。舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，宣肺止咳。选用自拟止咳化痰汤加减治疗。若痰热甚，或有腥味，可加鱼腥草、薏苡仁、冬瓜子等消痈排脓之品，以加强清热化痰之功。现代药理学研究证实，薏苡仁、鱼腥草的药理成分具有抗炎、祛痰、抗病毒、调节免疫的作用[6,7];若喉间痰鸣、喘息不能平卧者，加葶苈子、桑白皮以泻肺、利尿、平喘；鼻塞者，加苍耳子、辛夷宣通鼻窍；胸满咳逆、便干者，加大黄、芒硝通腑泄热，达到清上泻下的效果；烦躁失眠者，加栀子、淡豆豉清热除烦；咽部红肿者，加玄参、西青果消肿利咽；舌紫暗有瘀点或舌底脉络迂曲者，加桃仁、丹参活血化瘀。全方在清热化痰的基础上配伍宣肺降逆药物，共同发挥清热化痰、宣肺止咳的功效。
(2)痰湿蕴肺证
痰湿蕴肺证表现在肺，本质在于脾被湿困，健运失常，无力运化水谷，渐生痰湿。痰湿上泛，留滞于上焦，上焦气机不利，肺气上逆而咳。证候表现：咳嗽反复，咳声重浊，痰白黏腻或稀，脘腹痞满，或纳差乏力，或大便时溏。舌淡，苔白腻，脉滑或濡。治法：燥湿化痰，理气止咳。选用健脾消痰饮加减治疗，同时加藿香、佩兰等芳香化湿之品，以促进脾胃功能恢复。若寒痰重、背冷畏寒、吐涎沫者，去栀子、连翘、蒲公英等寒凉之品，加干姜、附子、五味子，以加强温肺化饮之功；若日久脾虚、纳差乏力者，加白术、黄芪、山药增强健脾之力，使痰湿随之缓解。在燥湿化痰基础上配伍理气健脾之品，共奏燥湿化痰、理气健脾之功。
(3)肝胃不和证
肝胃不和证病机在于肝失疏泄，肺胃失降，气机上逆，肺、胃、肝气机升降失调是本病发生、发展的关键，中医称之为“胃咳”或“肝咳”。证候表现：咳嗽阵作，餐后加重，干咳或咳少量黏痰，偶可痰中带血，胸胁胀闷，伴胃灼热、反酸，胃脘痞闷，嗳气，烦躁易怒，症状可受情绪变化影响。舌红，苔薄黄腻，脉弦滑。治法：疏肝健脾，和胃降逆。选用健脾消痰饮合旋覆代赭汤加减治疗。方中加旋覆花、赭石、瓦楞子，增加和胃降逆之效；胃脘胀痛者，加黄连、木香燥湿健脾，行气止痛；胸胁胀痛者，加柴胡、黄连清肝泻火。在疏肝健脾的基础上配伍清肝泻火、和胃降逆的药物，共同发挥疏肝健脾、和胃降逆的功效。
(4)肺脾气虚证
肺脾气虚证的本质在于久咳耗伤肺气，脾气亏虚，无力运化，土不生金，久则肺脾气虚，肺气上逆为咳。证候表现：咳嗽声低，痰白稀，倦怠懒言，面色无华，疲乏无力，畏风寒，自汗出，或伴纳差、便溏。舌体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉细无力。治法：补肺健脾，培土生金。选用健脾消痰饮合玉屏风散加减治疗。方中去寒凉药物栀子、连翘、黄芩、蒲公英等，佐白术、砂仁、薏苡仁健脾燥湿；久病气虚不能固表易外感者，加防风、黄芪等补肺气，固护正气增强其卫外之力。在健脾益气的基础上配伍补益肺气的药物，以培土生金法使脾气健运，益气固表，营卫调和。
(5)肺肾阴虚证
肺为金，肾为水，金水相生，互根互用。肺肾阴虚证多为咳嗽日久，导致肺阴虚，肾水不足，不能上润，气血津液代谢失常，虚火上炎，多见于咳嗽多年或久病伤阴后。证候表现：干咳或咳少许痰丝，不易咯出，甚则痰中带血，咽干口燥，伴腰膝酸软，盗汗，消瘦。舌红，少苔，脉细数。治法：滋肾润肺，止咳化痰。选用百合固金汤合止咳化痰汤加减治疗。在止咳化痰汤基础上去解表清热类药物，浙贝母改为川贝母，以增强润肺之力，加用生地黄、熟地黄、麦冬、百合、赤芍、当归、玄参等甘润之品，滋肾保肺，金水并调，可使阴血渐充，虚火自清，痰化咳止，以达固护肺气、清热滋阴、滋肾润肺、止咳化痰的功效。
2.3 三因制宜指导择时用药
慢性咳嗽具有明显的季节性，多发于秋冬季节，与四时相关，其他季节亦可发生。春季阳气生发，风气盛行，夏季炎热，内热亢盛，迫津液外泄，长夏湿盛，初秋温燥，深秋凉燥，冬季严寒，易感外邪，促使旧疾复发。《万病回春》中关于咳嗽的论述：“春是上升之气，夏是火炎上最重，秋是湿热伤肺，冬是风寒外束。”总结了咳嗽与四时的关系。治疗时应把握四时发病特点，夏季咳嗽多为热痰嗽，可用偏寒凉的小柴胡汤加石膏、知母等，冬季咳嗽多为寒痰嗽，可用小青龙汤加温热药治之。《黄帝内经》提出“因时制宜”思想，在临床中择时用药可提高疗效，春夏阳气生发，秋冬阳气潜藏，因此治病可遵循“春夏养阳，秋冬养阴”的原则，并顺应脏腑与四时的关系，不可逆之。
2.4 中医外治法
中医药内治、外治法均可改善慢性咳嗽，但单一的治疗方法在临床上仍显不足。自血穴位注射疗法为广州中医药大学靳瑞教授首创[8],由其学生李俊雄教授实践改进，并将该疗法进一步发扬光大。该疗法是将自身静脉血注射到特定穴位，通过在特定穴位形成局部血肿，起到持久而缓慢的刺激作用，从而抑制机体炎性反应，调解机体免疫功能[9]。因该疗法采取自身血液为注射剂，无排异性，临床广泛用于治疗肺系疾病，疗效颇佳。笔者对于久咳不愈患者，临床常予内外同治，合用自血穴位注射疗法以辅助治疗，诸穴同用，通行经络，沟通内外阴阳，可使营卫气血运行如常。中医内外合治，达到攻补兼施、脏腑与经络同治的效果。
3 典型病例
患者，女，74岁，2021年4月20日因“反复咳嗽10余年，加重半个月”来诊。既往有慢性胃炎病史10余年。主诉：10余年前无明显原因出现干咳，查胸片未见异常，诊断为“慢性咳嗽”,多方调治不愈。半个月前受凉后干咳加重，自服咳特灵、麻杏止咳片、氯雷他定治疗，效果不显。刻诊：干咳，寅时(凌晨3—5时)尤甚，伴胃灼热、反酸，胃脘胀痛，嗳气，纳尚可，受咳嗽影响，眠欠安。舌暗红，苔薄黄腻，脉弦滑。肺部听诊(-)。血分析+C反应蛋白(CRP):正常。胸部CT:双肺下叶磨玻璃样影。详询患者病史，结合舌脉，辨证属肝胃不和，治宜疏肝健脾、和胃降逆，方选健脾消痰饮合旋覆代赭汤加减。组方：姜半夏10 g, 干姜10 g, 蜜旋覆花12 g(包煎),赭石15 g(先煎),黄芩片9 g, 黄连片6 g, 木香6 g, 茯苓18 g, 党参片12 g, 川贝母10 g, 北柴胡12 g, 炒白芍12 g, 栀子10 g, 炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。同时配合自血穴位注射疗法，选取特定治疗穴位：定喘→肺俞→足三里→曲池→大杼，抽肘静脉处血液，快速刺入选定穴位，抽血后立即注射，每次1对同名穴，一般两个穴位1 min内注射完毕，避免血液凝固。5组穴位按顺序分别进行穴位注射，隔日注射1次。
4月29日二诊：患者咳嗽大减，睡眠明显改善，脾胃不适明显缓解，纳可，舌脉大致同前，效不更方。7剂，每日1剂，水煎服。
5月6日三诊：患者偶有干咳，脾胃不适之症均减轻，病势大好，述偶有汗出，守方微调，加浮小麦24 g, 醋五味子6 g。14剂，每日1剂，水煎服。
5月27日四诊：患者咳嗽基本痊愈，偶有胃脘不适，继服上述中药10剂以求巩固疗效。定期随诊两个月，坚持足疗程应用自血穴位注射，诸症皆平，病情平稳。
注：自血穴位注射治疗共分为3个阶段，第1阶段：定喘、肺俞、足三里、曲池、风门；第2阶段：定喘、脾俞、丰隆、天突、大杼；第3阶段：定喘、肺俞、肾俞、足三里、曲池；每5次为1个疗程，每次选1对同名穴(依次选取不同穴位),每侧注射1.5 mL,隔日注射1次；每个疗程结束10 d后，再继续下1个疗程，共治疗3个疗程，3个疗程为常规足疗程。
按语：患者因慢性咳嗽多年前来就诊，结合其主要症状及舌脉表现，辨证为肝胃不和证，发病原因在于肝、胃、肺三脏气机升降失常，肺气上逆作咳。寅时咳甚，此时肝经当令，契合肝失疏泄之病机。肝气横逆犯胃，胃失和降，诸气上逆，则久咳不解，加之患者年老，脾胃功能减弱，消化不良易使胃肠积聚生热，可见脾胃不舒诸症，结合舌脉，符合胃经湿热之象。治疗宜疏肝健脾，和胃降逆，清肝胃郁热。方中以半夏、干姜降逆化痰止咳，为君药；旋覆花、赭石降逆和胃，为臣药；佐以黄芩、黄连、木香清泄胃热，行气止痛，以茯苓、党参健脾益气，脾健则气旺，气旺则痰消，川贝母化痰止咳，柴胡、白芍疏肝理气，平复气机，栀子清泻肝火；甘草为使药，调和诸药。诸药共奏疏肝健脾、和胃降逆之功。久咳耗伤阴液，将浙贝母改为川贝母，以增强润肺之力。再联合自血穴位注射疗法以辅助治疗，疗效更宏。待症状缓解后，仍服中药以求固本，如此损其有余，益其不足，灵活运用，使阴阳自衡，五脏调和，诸症随之而愈。
4 小结
慢性咳嗽是呼吸科常见疾病，笔者临证时谨遵“急则治其标，缓则治其本”的基本治则，治疗时运用扶正祛邪法，标本兼顾，从根本上调理慢性咳嗽，效果显著。
来源：中国民间疗法 作者：刘鑫艳 孙丽凤
山东中医药大学 山东省烟台市中医医院
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