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胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)作为临床常见病，主要是指胃/十二指肠内容物反流进入食管，以胃灼热和食物反流为主症的疾病。《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017)》将GERD分为非糜烂性反流病、反流性食管炎和Barrett食管，并指出亚洲国家以非糜烂性反流病为主[1]。现代医学主要通过抑酸剂治疗GERD,但停药后易导致患者病情反复，不能从根本上改善食管功能，病情严重者需要进行手术治疗，生活质量下降[2,3]。GERD归属中医“噎膈”“吐酸”“吞酸”“嘈杂”“反胃”等范畴。中医认为，GERD与气机升降失常有关，通过辨证施治能改善患者食管和胃肠功能。清·黄元御提出“中气枢轴”理论，以调理气机升降为重点，对于治疗GERD具有一定的指导意义。
1 “中气枢轴”内涵
清·黄元御精研《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》《金匮要略》,其继承《黄帝内经》的学术思想，延续历代医家重视脾胃的思想，著成《伤寒悬解》《四圣心源》《玉楸药解》等。黄元御多次提出“中气枢轴”这一概念，如“脾陷而不升，胃逆而不降，病见于上下，而根在乎中宫，以中宫枢轴之不运也”(《伤寒悬解·太阴经全篇·提纲》),“清浊之间，是谓中气，阴阳升降之枢轴，所谓土也”(《四圣心源·天人解·阴阳变化》)。“中气”不仅仅指的是脾胃之气。《素问·至真要大论》言：“气之上下何谓也?岐伯曰：身半以上……天气主之；身半以下……地气主之……半，所谓天枢也。”“天枢”是对天地、人体的阴阳升降、上下气机运动的制动机制。黄元御认为中气之位是指“天枢”,为万物化生之所。彭子益对黄元御学说甚为推崇，认为“阴阳交合之中点称曰中气”[4]。两位医家都认为中气位于气机阴阳交感变化的中心，故脾胃之气是中气的一部分。“枢轴”二字，提示中气为气机运动的动力所在，脾胃居于中心，“戊己升降，全凭中气”(《四圣心源》)[5]。
2 “中气枢轴”失调与胃食管反流病
中医认为，GERD病因病机复杂，涉及多个脏腑功能失调，但主要病机仍为胃失和降，胃气上逆[1]。“中气枢轴”失调，则气机流转不利，可导致胃气上逆。基于“中气枢轴”失调探讨GERD的发生。
2.1 肝气犯胃
《四圣心源·噎膈根原》言：“甲木逆行，克贼戊土，土木抟结。”肝失疏泄，日久郁而化火，肝气犯胃，致胃气上逆，气机失调，症见反酸、胃灼热、胸骨后灼痛等[6]。对于反酸这一症状，《中医临证备要·吞酸》言：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”肝胃郁热型GERD在临床上常见，段国勋等[7]研究97例GERD患者的中医辨证特点，发现肝胃郁热型患者数约占总数的42.3%,无论是木郁土壅，还是随着病情进一步发展为肝胃郁热，GERD的发生都与肝、脾密切相关。
2.2 脾胃虚弱
《四圣心源》言：“中气者，脾胃旋转之枢纽。”黄元御认为“四维之病，悉因于中气”。若脾胃气虚，中气不足，枢机不利，脾胃升降失常，胃的排空能力减弱，同时脾气的固摄能力减弱，贲门失于固摄，胃内容物随之反流。GERD的发病与食管下括约肌一过性松弛及胃黏膜屏障受损相关。脾主四肢、肌肉，又运化血液，若脾胃运化不畅，则气血运行受阻，肌肉无力，胃黏膜屏障得不到温煦，抗食管反流机制则会减弱，GERD就会发生[8]。蔡淦教授认为，脾胃虚弱是GERD发病的根本，认为肝郁为标[9]。若素体脾胃虚弱，又或久病伤脾，脾胃虚弱，土虚木乘，进一步导致脾虚，“总缘中气不治，所以升降反作”。
2.3 脾肺不利
肺脾相互影响。《素问悬解》言：“脾以湿土为令，肺从脾土化湿，湿旺胃逆，肺经不降，清气郁阻，则生痰嗽。”《四圣心源·咳嗽根源》言：“胃土上逆，肺无降路……呼吸壅碍，则咳发作。”《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”在经络上，肺与胃密切相关，如《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”可见，肺胃受邪，两脏腑会相互传变。在临床上，脾胃病后期导致的GERD可迁延至肺。呼吸系统的病变和GERD常合并出现，现代医学将反流引起的呼吸道症状命名为“胃食管气道综合征”,多表现为慢性咳嗽、支气管哮喘、喉炎等症状[10]。
2.4 脾肾不足
GERD属于中医“噎膈”范畴，虽然黄元御认为噎膈病机在于脾陷肝郁，但也有学者认为与真阴不足相关。肾为五脏六腑之本，孕育真阴，五脏之阴非肾阴不能滋养，食管也属于脾胃，肾水干涸，不能滋养食管，最终导致噎膈的发生。《医学心悟》曰：“凡噎膈症，不出胃脘干槁四字。”叶文斌等[11]认为消化液为人体水液的一部分，而反酸由肾气司开阖功能失调，消化液分泌代谢失调引起。故GERD的发病与肾相关。疾病虽是动态发展，但仍可以“中气枢轴”为指导，兼顾补肾。正如《四圣心源·阴阳》言：“阴液滋息，爰生金水。”
3 基于“中气枢轴”论治胃食管反流病
3.1 调肝健脾法
肝木若太过，则会克脾土，又或脾胃虚弱，则肝木不升。陶琳等[12]认为木郁土壅为GERD发病的基础，《医学衷中参西录》也言肝脏“有时调摄失宜，拂其调达之性……于斯脾胃先当其冲”,可用平肝疏肝、和胃降气之法，由柴胡、旋覆花、党参、白术等组成的调肝理脾方治疗，可改善食管括约肌及食管蠕动功能。郭淑云教授以疏肝健脾和胃为治法，采用枳术丸、失笑散、止酸方、左金丸等方加减治疗GERD,符合《四圣心源·气积》中“而肝气下郁，总由太阴之弱”及“肝木之善达者，脾土之左旋也”之论[13]。《四圣心源·噎膈根原》中主治噎膈的方剂为苓桂半夏汤，方中重用半夏以降胃气，茯苓、橘皮治痰盛，甘草缓胸胁之痛，芍药泻木邪，柴胡解郁，阿胶、当归养血润燥。
3.2 健脾运中法
《玉楸药解》言：“升清降浊，全赖中气，中气非旺，则枢轴不转，脾陷胃逆。”脾胃为气血生化之源，若脾胃虚弱，气血生化不足，则中气运转不畅，脾胃运化也会受阻。重视培土健中、益气健脾法，补益中气，使脾气清阳上升，胃气浊阴得降，气机升降有序，则反酸、嗳气等胃气上逆之症就会缓解。刘凤斌教授认为，GERD的基本病机为虚，以脾虚气逆贯穿本病始终，在治疗上多用四君子汤加味以益气健脾，又认为脾易受湿阻，可酌加化湿醒脾药物如砂仁、苍术、厚朴、藿香等，配合针灸、穴位贴敷等加强调理脾胃之功[14]。GERD后期以脾胃虚弱为主，运用补脾固贲汤调护脾胃有疗效[8]。
3.3 肝肺同调法
《黄帝内经》言：“肝布于左，肺布于右……脾为四方使。”肺脏在气机升降上有不可忽视的作用，与肝脏一左一右、一升一降共同作用，协调气机运动。《四圣心源》言：“气统于肺，凡经络之气，皆肺气之所宣布也。”GERD常合并咳嗽、哮喘等肺系疾病，在治疗上，运用理肺调气法，以调理肝胃为本，兼理气调肺，调节脏腑气机，使肺气宣降得宜，则胃气自降[15]。刘桂颖教授运用通温汤联合乌贝散治疗GERD所致咳嗽，在兼顾肝脾的同时，加荆芥、防风、川芎等疏风散寒，又用小陷胸汤清热开胸，缓解胸闷不畅，收效良好[16]。王轶等[17]从胃治咳，对于GERD伴随的咳嗽症状，治以疏肝降胃之法，咳嗽明显者加桑叶、桑白皮；反酸、胃灼热明显者加海螵蛸、瓦楞子等。
3.4 补肾化浊法
《四圣心源·阴虚》言：“胃土不降，金水失收藏之政，君相火泄露而升炎，心液消耗，则上热而病阴虚。”胸骨后灼痛是GERD的常见症状，多属实证、火证，但也可能由命门虚火上炎所致。反酸多由肝旺乘脾所致，也可能由肾虚无以摄纳、肝阳疏泄太过、脾胃之气上逆所致。正如《傅青主女科》言：“吐酸胁疼痛，皆肝虚而肾不能荣之象也。”在枢轴运动上，若肾阴阳不足，枢轴也会运转无力，故在治疗上也要重视补肾之法。叶文斌等[18]重视从肾论治GERD,对于虚火上炎、命门虚衰所致GERD,以金匮肾气丸合交泰丸以救其阴中之阳，同时泻阴火、调荣气，以加味三才封髓丹补肾气、健脾胃、化湿浊。王文正教授在治疗上选用石斛、麦冬、枸杞子、墨旱莲等壮肾水，加补骨脂、巴戟天等补肾阳，正所谓“肾为胃之关”(《素问·水热穴论》),肾阳足则胃气得温，浊阴自降[19]。
4 验案举隅
患者，女，52岁，2022年1月6日初诊。主诉：反酸、胃灼热1年余。患者1年前无明显诱因出现反酸、胃灼热，平卧位时症状加重，伴嗳气、上腹部疼痛、腹胀、口干、口苦、咽喉不适等，其间曾做胃镜示：Barrett食管。患者起病以来，反酸、胃灼热间断发作，偶有口干、口苦、腹胀、腹痛等症，饮食一般，睡眠较差，二便正常，舌淡，苔红稍干，边有齿痕，脉弦数。询问既往史患者平素焦虑，正在口服抗焦虑药物，具体不详。西医诊断：Barrett食管。中医诊断：吐酸病，肝胃郁热证。治疗方法：清肝泻火，和胃降逆。方用柴胡疏肝散合左金丸加减。方药组成：北柴胡15 g, 黄芩片8 g, 黄连片6 g, 吴茱萸8 g, 炒白芍15 g, 干石斛15 g, 北沙参15 g, 玉竹15 g, 法半夏10 g, 厚朴10 g, 麸炒枳壳10 g, 沉香3 g, 海螵蛸15 g, 芦根15 g, 莱菔子15 g, 郁金15 g, 甘草片6 g, 乌药10 g, 橘络10 g, 首乌藤15 g。7剂，每日1剂，分早晚饭后温服。西药予以谷维素片，每日3次，每次20 mg, 嘱患者畅情志，忌生冷、油腻食物，1周后复诊。
2022年1月13日二诊：患者诉反酸、口干较前减轻，偶有嗳气、口苦，伴腹胀、腹痛、咽喉不适等症，纳食一般，夜寐尚可，舌红，苔黄，脉弦。调整方药：去干石斛、海螵蛸、郁金、首乌藤，加用旋覆花10 g(包煎),射干10 g, 桔梗6 g, 神曲10 g。继续服用7剂。
2022年1月20日三诊：患者反酸、口干、腹胀较前好转，咽部不适减轻，舌红，苔黄，舌面较前润，边仍有齿痕。二诊方去射干、桔梗，加茯苓15 g, 山药15 g。继服中药7剂，巩固疗效。后患者未复诊，电话随访诉反酸、口干症状已消，无特殊不适。嘱患者畅情志，注意饮食，不适随诊。
按语：本案患者以反酸、嗳气为主要临床症状，伴有口干、口苦、舌淡、苔红、舌面干、边有齿痕、脉弦数等肝胃郁热证表现，可辨为肝胃郁热证。患者平素焦虑，情志不畅，反酸，如《四圣心源·五味根原》言：“木性升发，直则升而曲则不升，郁而不升，是以作酸。”患者久病，肝郁不疏，郁而化热，出现口苦。患者平素纳食一般，舌边有齿痕，说明脾虚不运，湿邪困脾，清阳不升，津液不得上承，出现口干。肝胃气郁导致气机不畅，出现腹胀、嗳气等症。治以清肝泻火，和胃降逆。方中柴胡、枳壳、炒白芍、甘草取柴胡疏肝散之义，可疏肝理气；吴茱萸、黄连可疏肝泻火，和胃止痛，同时黄芩、黄连合用可清热燥湿；法半夏燥湿降逆；石斛、北沙参、玉竹、芦根养阴；厚朴、枳壳、乌药、沉香加强理气功效；橘络通络；莱菔子消胀；海螵蛸制酸止痛；郁金行气解郁；首乌藤改善睡眠。二诊时，患者症状减轻，口干消失，以反酸、咽喉不适为主要表现，故去干石斛、海螵蛸、郁金、首乌藤，加旋覆花降逆，射干、桔梗利咽，神曲消食。三诊时，患者症状已稍好转，虽以肝郁为主要表现，但其本仍为脾虚，故二诊方去射干、桔梗，加茯苓、山药以增健脾之功。
5 小结
GERD临床症状复杂，表现为反酸、胃灼热等，也可表现为上腹部胀痛、胃胀等消化症状，甚至还可涉及食管外症状，如咳嗽等。该病病位涉及多个脏腑，与肝胆、脾胃、肺、肾有关；病机也具有复杂性，主要为胃失和降、胃气上逆。在调理气机上，以黄元御“中气枢轴”理论为指导，兼顾多个脏腑气机运转，从整体来调节气机的升降出入，符合中医的整体观念思想。在调摄五脏方面，以调脾土为重点，兼顾降胃气、疏肝气、理肺气、补肾气等。各脏腑气机平衡，气机升降有序，则GERD症状自消。
来源：中国民间疗法 作者：龙娜 谭爱华 徐立军
湖北中医药大学 湖北中医药大学附属黄冈市中医医院 北京中医药大学博士后流动站
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