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李发枝系第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者有幸跟师学医，现将李发枝应用三合汤（当归芍药散、防己黄芪汤合鸡鸣散）加减辨治鼓胀、水肿、脉痹、眩晕、支饮和消渴伴水肿经验整理如下。
①鼓胀案
程某，男，54岁，因“腹胀大、下肢水肿逐渐加重3个多月”于2010年8月20日初诊。患者5年前体检时发现乙肝“大三阳”，当时肝功能基本正常，未予治疗，3个月前因过量饮酒、生气后引起上述症状。彩超检查结果提示肝实质弥漫性损伤伴小结节，脾厚59mm，中等量腹水；肝功能检查：谷草转氨酶110U/L，谷丙转氨酶92U/L，总蛋白6.5g/L，白蛋白6.1g/L，球蛋白4.4g/L。在当地医院确诊为肝硬化腹水，因经济原因未住院治疗。刻下：面色晦黯，腹部膨胀，下肢水肿，食欲不振，倦怠乏力，大便溏，每日2次，小便量少色黄。舌黯淡，舌体胖，苔薄白，脉沉弦。
诊断：西医诊为肝硬化腹水，中医诊为鼓胀。
方用三合汤加减：当归15g，白芍20g，川芎10g，白术12g，茯苓15g，泽泻30g，黄芪60g，防己15g，紫苏叶12g，木瓜12g，大腹皮15g，冬瓜皮30g，茯苓皮30g，车前子（包煎）30g，川牛膝12g，甘草10g，生姜10g，大枣5枚。10剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。
8月31日二诊：服上方后腹胀、下肢水肿、乏力等症减轻，纳食增加，大便成形，每天1次，小便清利。守上方加醋鳖甲（先煎）30g，20剂。
9月20日三诊：诸症基本消失，面色较前红润，舌淡稍胖，苔薄白，脉弦细。改服鳖甲煎丸，每次3g，每天3次；香砂六君子丸，每次10丸，每天3次。3个月后复查，患者自觉无不适，肝功能正常，彩超检查结果提示腹水已消失，脾脏缩至42mm，嘱其续服上药3个月以资巩固。
按 患者素有乙肝病史，加上饮酒、生气后更伤其肝，导致肝气郁结，肝气乘脾致脾气亏虚，健运失司，水湿不化，则见腹胀便溏、食欲减退、下肢水肿等症；肝郁气滞，不能推动血液运行，瘀血、水饮互结，则见面色晦黯、腹胀大、舌质黯淡、脉沉弦。方中当归、川芎养血活血，行气调肝；重用白芍滋阴柔肝而安脾土；白术健脾燥湿，茯苓、泽泻健脾渗湿；重用防己黄芪汤中的黄芪至60g以益气固表，利水消肿；紫苏叶、木瓜、大腹皮为鸡鸣散的主药，有和胃宽中、理气化湿之功；冬瓜皮、茯苓皮、车前子利水消肿，川牛膝活血化瘀、补益肝肾；甘草调和药性，生姜大枣和中止呕、补益脾胃；复诊时加醋鳖甲以滋阴柔肝，软坚散结。诸药合用，肝脾两调，气、血、水兼治，故能收到良效。
②水肿案
张某，男，63岁，因“双下肢水肿1个多月”于2017年10月20日初诊。患者于1个月前无明显诱因出现双下肢水肿，在某医院检查肝肾功能、尿常规和下肢血管彩超等均正常，予口服氢氯噻嗪片、螺内酯等药治疗，服药期间水肿减轻，但停药后下肢水肿更甚，故求中医诊治。患者既往无高血压和心脑血管疾病病史，刻下：双下肢水肿，劳累后加重，休息一夜后减轻，脾气急躁，时有头晕乏力，饮食可，小便色黄量少，大便正常。舌质黯淡，苔薄白，脉弦细。
诊断：西医诊为神经性水肿，中医诊断为水肿（肝郁脾虚，血瘀水停，兼气虚气滞）。
方用三合汤加减：当归12g，白芍20g，川芎10g，白术15g，茯苓15g，泽泻30g，黄芪50g，防己15g，紫苏叶12g，木瓜12g，大腹皮12g，冬瓜皮30g，茯苓皮30g，大枣5枚。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。
10月27日二诊：服上方后水肿、乏力明显减轻，时有头晕、眼睛干涩，守上方加粉葛根30g、茺蔚子10g，续服10剂而愈，随访半年病未复发。
按 患者平素脾气急躁，怒则伤肝，肝郁气滞，日久致脾失健运，水湿不化，瘀血内结，故见下肢水肿、舌质黯淡、脉弦细等症。证属肝郁脾虚，血瘀水停，兼气虚气滞，治宜以三合汤以疏肝健脾、益气利水、活血行气，另加冬瓜皮、茯苓皮以增强利水消肿之功，加大枣以补益脾胃、调和药性。复诊时加葛根以升举阳气、舒缓筋脉，茺蔚子活血化瘀、清肝明目，配合葛根能有效地改善头晕、眼涩症状。
③脉痹案
张某，男，78岁，因“左下肢肿痛15天”于2010年6月15日初诊。患者半月前无明显诱因出现左下肢肿痛，在某医院住院治疗，血管彩超检查确诊为左下肢血栓性静脉炎。予静滴蝮蛇抗栓酶、口服活血化瘀中药等，治疗2周后肿痛稍减，患者要求出院寻求中医治疗。刻下：左下肢膝关节以下肿痛，皮色黯红，扪之有热感，活动后疼痛加重，食欲不振，睡眠欠佳，二便正常。舌质黯红，苔薄白，脉弦。
诊断：西医诊断为血栓性静脉炎，中医诊断为脉痹。
方用三合汤加减：当归15g，白芍20g，川芎10g，苍术20g，茯苓15g，泽泻30g，黄芪50g，防己15g，紫苏叶12g，木瓜12g，大腹皮12g，车前子（包煎）30g，黄柏12g，川牛膝12，甘草10g，大枣5枚。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。
6月22日二诊：患者服药后肿痛大减，皮色仍黯且有皱纹，守上方继服14剂。
7月7日三诊：诸症消失，守上方去车前子，续服10剂以巩固疗效。
按 患者年高体弱，血脉运行不畅，且下肢距离心脏较远，最易发生瘀滞。气血瘀滞于下则见下肢肿痛，脾虚湿滞，郁久化热，则局部扪之灼热。证属气滞血瘀，肝郁脾虚，湿滞化热，与三合汤证型类似，故方用三合汤加减。方中当归、芍药活血行气、利水渗湿；以苍术易白术以增强燥湿利水之功；防己黄芪汤合紫苏叶、木瓜、大腹皮以益气健脾、化湿行气；又加车前子以渗湿利水，黄柏清热利湿；川牛膝活血化瘀、引药下行；甘草、大枣调和药性，和中醒脾。诸药共奏理气活血，清热利水之功。
④眩晕案
李某，女，33岁，因“头晕1个多月”于2014年6月23日初诊。患者于2014年5月9日无明显诱因出现头晕，查核磁共振、磁共振血管造影提示右侧大脑前、大脑中动脉管腔重度狭窄，右侧大脑后动脉代偿增粗，右侧椎动脉少许软斑形成伴管腔轻度狭窄，拟诊为烟雾病，准备手术治疗，因患者惧怕手术转求中医诊治。刻下：头晕头懵，活动后减轻，无恶心、呕吐、偏瘫等症，饮食可，大便秘2天一行，小便正常，月经正常，舌质红，舌下脉络紫黯，苔薄黄，脉弦稍数。
诊断：西医诊断为烟雾病，中医诊断为眩晕。
方用三合汤加减：当归12g，白芍20g，川芎10g，白术12g，茯苓15g，泽泻30g，黄芪50g，防己20g，紫苏叶12g，木瓜12g，大腹皮12g，葛根30g，金银花20g，玄参15g。15剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。
7月15日二诊：服上方后头已不晕，效不更方，继续予上方治疗，嘱其1个月后间断服药，12月30日患者因月经不调来诊，言其头晕未再发作。
按 患者为先天性脑血管畸形，随着年龄的增大而逐渐出现脑动脉管腔狭窄，甚至梗塞现象，此案与上案的下肢血栓性静脉炎颇为类似，只是血管瘀阻的部位不同，李发枝也常用本方治疗慢性睾丸炎伴精索静脉曲张者，其病机均为气虚气滞，血瘀水停。方中加葛根以升举阳气，舒缓筋脉，现代医学研究证实葛根有扩张血管、改善脑循环的作用；金银花、玄参配合当归为四妙勇安汤的主药，有清热解毒、活血通脉之功，李发枝治疗血管瘀滞且有化热之象者，常用此方配合应用。诸药共奏益气通脉、清热解毒、活血利水之功。
⑤支饮案
纪某，男，71岁，因“间断性下肢水肿伴胸闷气短5年，加重2周”于2017年6月19日初诊。患者既往有冠心病心肌梗塞病史5年，2周前因劳累后加重，遂入院，特邀李发枝会诊。刻下：胸闷气喘，心悸乏力，动则加重，端坐呼吸，夜晚不能平卧，面色晦暗，下肢重度水肿，阵发性咳嗽，吐少量白黏痰，睡眠差，腹胀纳差，大便正常，小便减少（24小时尿量约350ml）。舌质黯红，苔白腻，脉沉细结代。查体：心率95次/分，心律不齐，心音强弱不一，血压102/70mmHg，口唇紫绀，呼吸急促，颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音，双下肢重度指凹性水肿。心电图示：快速房颤，ST-T呈缺血型改变，陈旧性前壁心梗；彩超示：左室和右房增大，左室功能减退（EF值32%），心包少量积液；肾功能：尿素氮196mmol/L，肌酐1640umol/L，尿酸762umol/L，；心肌酶：肌酸激酶299U/L，乳酸脱氢酶252U/L；脑钠肽16080pg/mL。予吸氧、强心、利尿、营养心肌等常规治疗。
诊断：西医诊断为心功能不全（心功能IV级），中医诊断为支饮。
方用三合汤合木防己汤加味：人参15g，石膏20g，桂枝20g，防己15g，当归15g，白芍10g，川芎10g，白术12g，茯苓15g，泽泻30g，黄芪40g，紫苏叶12g，木瓜12g，大腹皮12g，冬瓜皮30g，茯苓皮30g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。
6月26日二诊：胸闷气喘、心悸水肿、口唇紫绀等症减轻，复查肾功能：尿素氮7.5mmol/L，肌酐98.0umol/L，尿酸398umol/L；心肌酶：肌酸激酶42U/L，乳酸脱氢酶197U/L；脑钠肽11915pg/ml。守上方加淡附片（先煎）12g，15剂。
7月11日三诊：胸闷气喘、心悸水肿、口唇紫绀等症进一步减轻，复查心脏彩超，EF值升至40%，心包积液消失。守二诊方将石膏增至20g，白芍增至15g，黄芪增至50g，泽泻减至20g，淡附片（先煎）减至10g，去茯苓皮。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。
治疗后患者好转出院，出院后坚持服用三诊方1个月，患者心衰明显纠正，EF值升至45%，心包积液消失，脑钠肽降至4568pg/ml，肝肾功能、心肌酶等恢复正常，下肢水肿基本消失，饮食、睡眠正常，夜晚已能平卧，平路行走已无喘闷、心悸等现象。
按 患者年迈体衰，心梗后心肾阳气亏虚，劳累后更伤其阳气，阳虚则失于温煦，水饮潴留不化，饮邪上犯，凌心射肺，则见心悸、胸闷、喘咳；水饮下行，停留于下肢，则见指凹性水肿；口唇紫绀和舌脉之象均为心肾阳虚、血瘀水停之征。辨证符合三合汤方证，只是在气虚的基础上又出现心肾阳虚，且水饮更盛。故治宜益气温阳、活血化瘀、行气利水，处方在三合汤的基础上合用木防己汤。方中人参大补元气、扶正祛邪；防己配桂枝，一苦一辛，温阳化气，行水饮而散结气；少量石膏反佐，兼清郁热，且其性沉降，可以镇上逆之饮邪；又加冬瓜皮、茯苓皮以增强利水消肿之功。复诊时加淡附片以温肾助阳，使阳气盛而阴霾自散。
⑥消渴伴水肿案
张某，女，59岁，因“口渴多饮3年、发现蛋白尿15个月”于2013年10月10日初诊。患者3年前因饮食不节发现空腹血糖升高，15个月前出现大量尿蛋白，曾在某医院住院治疗，平时服用盐酸二甲双胍肠溶片、缬沙坦胶囊等药效果不佳。刻下：口干时渴，头晕乏力，颜面及双下肢中度水肿，劳累后加重，饮食、睡眠正常，二便正常，舌质黯淡，苔白，脉弦。肾功能检查结果正常，尿常规提示尿蛋白（++），免疫球蛋白5.81ug/ml。
诊断：西医诊断为糖尿病肾病，中医诊断为消渴伴水肿。
方用三合汤加减：当归12g，白芍20g，川芎10g，白术12g，茯苓15g，泽泻30g，黄芪50g，防己20g，紫苏叶12g，木瓜12g，大腹皮12g，冬瓜皮30g，茯苓皮30g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。
10月17日二诊：口渴、颜面及双下肢水肿减轻，偶有头晕，舌脉同前。复查尿蛋白（+），守上方加芡实30g，7剂。
10月24日二诊：口渴已止，颜面及双下肢水肿消退，除偶有头晕外，余无不适，复查尿蛋白弱阳性，守上方加葛根30g，10剂。
11月15日三诊：诸症消失，复查尿蛋白阴性，尿微量白蛋白在正常范围，为巩固疗效，续服初诊方10剂。
按 李发枝强调，此患者是糖尿病肾病中病情较轻、肾功能正常者；若病情严重、肾功能不全者，则非本方所宜。患者久患糖尿病，因治疗不当或饮食失节而出现肾虚、水液代谢失常，劳累后肾气更虚，则水肿更甚。辨证属三合汤方证，故仍用三合汤加味。复诊时加芡实收敛固涩、健脾除湿，以防止尿蛋白的流失；三诊时加葛根以升举阳气、生津降糖，且能防止糖尿病并发症的出现。（李广 河南中医药大学第三附属医院）
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