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胃食管反流病是由胃、十二指肠内容物反流入食管引起反酸、胃灼热、顽固性咳嗽等一系列表现的慢性疾病。经过双倍剂量质子泵抑制剂治疗8～12周后胃灼热和/或反流等症状无明显改善称为难治性胃食管反流病（refractory gastroesophageal reflux disease,RGERD)[1]。有研究显示，RGERD占胃食管反流病患者的30%～40%[2,3]。目前，该病病因病理尚未明确，可能与持续胃酸反流、食管黏膜完整性持续被破坏、持续胃或十二指肠非酸反流、食管高敏感性等因素相关[4]。李聚林，主任医师，硕士研究生导师，第4批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李聚林老师在诊治消化系统疾病方面有着丰富的学术研究和临床经验，擅长应用中药治疗RGERD，认为RGERD病位在食管与胃，中焦气机升降失调为发病基础，七情、痰湿、瘀、虚等诸多病理因素为诱因，多见实证及虚实夹杂证，治疗应以恢复中焦气机为根本。肝气犯胃证、肝胃郁热证为常见证型。基于“治中焦如衡”理论，提出寒热同调、升降相合、和其阴阳思路，使木郁达之、胃热退去。现将李聚林老师治疗RGERD的经验介绍如下。
1 细查病因，治其根源
中医中没有相应的RGERD定义，根据其主要临床表现，将其归于“吞酸”“嘈杂”“胸痹”等范畴。该病多涉及肝、胆、脾、胃等脏腑，病因与情志不畅、饮食不节、脾胃虚弱、肝火上炎、胆病等因素有关[1]。黄元御指出：“肝气宜升，胆火宣降，然非脾气上行，肝气不升；非胃气之不降，则胆火不降。”脾气若不上行，会导致肝气不升，胃气若不下行，胆火便不会下降[5]。李聚林老师认为，RGERD基本病机是情志不畅，肝胆失于疏泄，脾胃升降失调，胃气上逆，治以调肝行气，和胃降逆。
2 辨证论治
2.1 肝气犯胃———木郁达之，恢复气机
肝主疏泄，喜条达，若肝疏泄功能太过，肝气上逆则见急躁易怒，头胀头痛；若肝疏泄功能不及，肝气不能正常升发，肝气郁结，则出现胸胁胀满疼痛，不欲饮食；肝木克土，横逆犯胃，胃气不降，则出现嗳气、反酸等症状。李聚林老师认为，气郁日久致气不布津，血行不畅，形成痰郁、血瘀等病理产物，气郁始于肝郁，故治以调肝行气，木郁达之。李聚林老师常用四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等疏肝解郁，常用药物为柴胡、白芍、枳壳、甘草、香附、乌药、薄荷等。针对痰郁，李聚林老师常加半夏、陈皮燥湿化痰；针对血瘀，常加延胡索、川楝子活血化瘀，行气止痛；针对无形之痰常加入半夏、厚朴、紫苏叶理气疏肝。
2.2 肝胃郁热———清热和胃，热则安
《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”“诸逆上冲，皆属于火。”认为火热之邪是造成“吐酸”的病因。气郁易生热化火，反酸、胃灼热主要为肝气、痰湿郁久化热所致，治以清肝和胃、化痰解郁为主。李聚林老师认为，患者嗜食辛辣之品，或情志不畅，肝气郁结，气郁生热化火，胃喜润而恶燥，胃为阳土，火热之邪易灼伤胃阴，出现反酸、口干、纳呆、胸骨后烧灼感等症状。李聚林老师常加蒲公英、连翘、黄连、牡丹皮、栀子清热和胃，若反酸加煅瓦楞子、海螵蛸、浙贝母制酸止痛，口干加葛根、生地黄、沙参、麦冬滋阴益胃，纳呆加焦山楂、焦神曲、炒麦芽、鸡内金健运脾胃。
3 组方思想
肝气条达，协调脾胃升降，并疏利胆汁，输于肠道，促进脾胃对饮食物的消化和转输功能。脾胃互为表里，故纯寒证或纯热证较少见，临床上常见寒热错杂证，治疗时应寒热并用。李聚林老师在治疗RGERD时，以四逆散合半夏泻心汤加减化裁。柴胡、白芍、枳壳、甘草为君药，疏肝理脾，行气解郁。君药取四逆散之义，改枳实为枳壳，以增强行气宽中之功。柴胡入肝经，其性轻清升散，枳壳入脾胃经，理气宽中，柴胡与枳壳一升一降，调畅气机；白芍用量增至30g，增强其柔肝之功。柴胡与白芍为调肝组合，疏肝柔肝并用。香附、乌药、半夏、陈皮、干姜、黄连、延胡索、川楝子、蒲公英、连翘为臣药。香附、乌药疏肝解郁，半夏、陈皮化痰解郁，蒲公英、连翘清热解郁，延胡索、川楝子活血解郁，半夏苦辛温燥、和胃降逆，干姜助半夏温胃以和阴，黄连苦寒清降、清泄里热以和阳。臣药取半夏泻心汤之义，寒热并用以和其阴阳，辛苦合用以复其升降。中焦气机不利可致脾胃运化失常，脾运化能力减弱，食积内停，故莱菔子、莪术为佐药，以消食行气。全方寒热并调、升降相因，达到治中焦如衡、和阴阳的目的。
4 验案举隅
患者，男，33岁，2019年1月3日初诊。主因“反复反酸、胃灼热2年”入院。患者近两年反复出现反酸、胃灼热，曾于2018年7月5日就诊于外院，查胃镜示：反流性食管炎（B级），幽门螺杆菌（-）。给予雷贝拉唑治疗，每次20mg，每日1次，2个月后患者胃灼热反酸症状仍不见缓解，再次就诊将雷贝拉唑改为每次20mg，每日2次。连续服用3个月后，仍有胃灼热、反酸，遂就诊于山西省中医院。查胃镜示：反流性食管炎A级。刻诊：急躁易怒，胃脘部嘈杂不适，仍有反酸、胃灼热，口苦，纳食一般，大便偏干，舌质红苔黄，脉弦数。西医诊断：RGERD。中医诊断：吞酸。辨证：肝胃郁热证。治法予以疏肝解郁，清热和胃。处方：柴胡12g，白芍30g，枳壳10g，甘草片6g，姜半夏9g，陈皮10g，香附15g，乌药15g，莪术15g，莱菔子30g，延胡索30g，川楝子10g，干姜6g，黄连片6g，连翘30g，海螵蛸30g。5剂，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。
2019年1月9日二诊：反酸、胃灼热减轻，纳食可，口苦缓解，舌红苔白，大便偏稀，脉弦。原方减莱菔子至10g，加茯苓30g。5剂，煎服法如前。
2019年1月13日三诊：症状明显缓解，纳食可，大便调，舌淡苔白，脉弦。继服10周，停药1年后症状未复发。
按语：该患者经双倍剂量的质子泵抑制剂治疗后，其反酸、胃灼热症状未能完全缓解，结合胃镜明确诊断为RGERD。情志不畅，肝气郁滞，肝失疏泄，则急躁易怒；肝木克土，乘犯脾胃，致胃失和降、胃气上逆，则出现反酸；肝气郁滞日久化热，胃为阳土易从阳化热，出现胃灼热；肝火上炎则见口苦、舌质红、苔黄；胃与肠相连，胃热内蕴，下迫大肠，灼伤津液，大便干结难下。故诊断为肝胃郁热证，治以疏肝解郁，清热和胃。二诊症状好转，大便偏稀，莱菔子减量，加茯苓后大便调，继服上方预后良好。
5 小结
RGERD西医治疗效果不佳，严重影响患者生活质量，李聚林老师在临床中灵活运用，遵循“治中焦如衡”原则，抓其根本，辨证论治，达到和阴阳、调升降、平中焦的效果。
来源：中国民间疗法 作者：赵雅文 李聚林
山西中医药大学 山西省中医院
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