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广东省广州市番禺区中医院主任中医师陈伟刚擅长应用中医药辨证治疗消化系统疾病。笔者临床跟师学习3年，现将其治疗老年人功能性便秘经验整理归纳如下。
病因病机
我国60岁以上人群常见慢性便秘，具有高发病率、症状反复的特点，常表现为排便困难、粪便质硬、排便不尽或伴有排便次数减少等症状，在临床检查多为功能性疾病，无明显器质性病变。
汉代张仲景所著《伤寒杂病论》称本病为“脾约”。《景岳全书·秘结篇》将其分为阳结、阴结，指出其病因病机为气血津液亏虚，应以补气健脾为主要治法，禁用峻下药、攻伐药。“便秘”作为病名首次出现在清代沈金鳌《杂病源流犀烛》，并被沿用至今。便秘的病因复杂多样，有先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、久病体虚少动、用药不当等，大肠失于濡润，传导功能失常，乃致便结难出。临床观察发现老年人便秘多以虚证为主，常见虚实夹杂，故临证用药时当根据其气血阴阳之偏虚程度，随证变通。
用药经验
陈伟刚总结其多年来的临床经验，发现本病多与老年患者饮食及生活习惯有关，岭南地区多湿、多热，老年人常见口干、舌苔厚腻、小便黄、大便黏滞等湿热表现，又因脏腑功能减退，喜卧少动，肠胃蠕动减慢，呈一派虚象。因此，在诊疗过程中，应注重辨清标本虚实及气血阴阳亏虚的程度，随证加减，临床上遣方用药宜灵活，补中有泻，降中有升。
陈伟刚临床擅用白虎汤为主方治疗老年人功能性便秘。白虎汤源自《伤寒杂病论》，临床可用于治疗阳明热盛证所致的多种病症如口腔溃疡、食欲亢进等，应用较为广泛。原方以辛甘寒凉石膏为君药，以发挥清热生津的功效；知母苦寒，为臣，助石膏清热、滋阴、增液之功；甘草泻火解毒；粳米顾护胃气。陈伟刚常另加当归补血润肠，枳壳下气宽肠，升麻升清降阴，生地、玄参、酒苁蓉养阴润肠通便，黄精、淫羊藿温肾填精。并采用特殊的服药频率，建议中药隔日服用1剂。其辨证加减经验如下：
滋阴类中药老年人功能性便秘的主要病机为津亏肠燥，适当加入滋阴类中药以加强养阴生津的功效。肾阴虚，全身阴液亏损，则内生虚热、虚火，耗伤津液，乃致便秘。吴鞠通在《温病条辨》中指出了各种原因导致阴液亏虚、大便秘结的情况，均可使用此法。陈伟刚临证常加用玄参、生地、酒苁蓉等药物，方中玄参苦咸，滋阴润燥；生地甘苦，清热养阴；肉苁蓉甘咸，温肾益精、润肠通便，共奏增水行舟之效。
补肾阳类中药陈伟刚认为肾功能正常才能发挥疏布水液的功能，肾阳不足，阴寒凝滞，大肠失于传导而致便秘。淫羊藿可调节胃肠神经，促进胃肠蠕动，黄精具有增润津液、促进消化液分泌的作用，故在治疗中常加入此两味药。
果仁类中药针对老年人体弱津血不足者，陈伟刚临床常加火麻仁、柏子仁、决明子，此三味药多为种子或种仁，具有润肠、缓泻的作用，专用于治疗津亏肠燥型便秘。果仁类中药润肠通便、补益而不伤正，标本兼治，加火麻仁滋养补虚；柏子仁质润性滑，安神通便；决明子通便缓泻。
另外，陈伟刚在治疗老年人顽固性功能性便秘时，会选择性加入渗透性缓泻药：乳果糖口服溶液，其可使肠腔内渗透压增髙，抑制肠内水分吸收，扩张肠道，达到导泻排便的作用。最后，还需掌握预防便秘的技巧，嘱咐患者注意劳逸结合，改变不良的饮食及生活习惯，加强锻炼及局部按摩，养成良好的排便习惯、运动习惯、饮水习惯。
验案举隅
案一
患者男，66岁，2021年12月22日首诊。主诉：排便不畅、费力、不尽、干燥1年余。刻下：排便不畅、费力、不尽、干燥，每2日1次，无便血，体重无减轻。舌淡红，苔黄，脉弦。腹部查体未见异常，肠镜检查未见明显异常。
诊断：便秘（肾虚肠燥型）。
处方：生石膏30g（先煎），知母10g，淡竹叶10g，牡丹皮10g，甘草3g，生地黄20g，玄参20g，芦根10g，决明子30g，木香10g（后下），麸炒枳实10g。7剂，水煎服，隔日服用1剂。
2022年1月6日二诊：恶寒、手足冷，舌红，苔薄白，脉弱。处方：生石膏30g（先煎），知母10g，甘草3g，生地黄20g，玄参10g，麸炒枳实10g，白术10g，蒸陈皮10g，当归10g，黄芪30g，火麻仁15g，柏子仁10g，酒黄精10g。14剂，水煎服，隔日服用1剂。后续自行按二诊方抓药，过年期间未服药。
2022年4月7日三诊：患者诉便秘明显缓解，每日可解1次，大便成形，无不适，舌淡红，苔薄白，脉滑。14剂，水煎服，隔日服用1剂。
按本例患者为老年男性，结合症状辨证为便秘，属肾虚肠燥、内有郁热型。肾气不足则排便无力，郁热煎津耗液则便干；舌淡红、苔黄为内有郁热的表现。选用白虎汤甘寒养阴清热，配以滋阴润肠类中药。二诊患者有恶寒、手足冷等症状，故加用黄精以温肾益精；黄芪补气健脾升阳；火麻仁、柏子仁类等果仁药润肠通便。
案二
患者男，87岁，2021年9月27日首诊。主诉：大便干结难解30多年。刻下：大便干结，服通便药后1日1次，无黏液脓血，口干，无腹痛。查体：腹平软，无压痛，未扪及包块。舌红，舌苔薄黄，脉弦。
诊断：便秘（脾胃积热型）。
方用白虎汤合增液汤加减：生石膏30g，知母20g，生地黄30g，桔梗10g，玄参10g，炒决明子20g，枳实10g，肉苁蓉10g，羌活10g。以此方间断治疗2个月，症状时有反复，间断给予乳果糖口服溶液口服，中药选择性加入生大黄通便，黄芪、党参益气健脾、促脾胃运化。
2022年3月24日二诊：患者诉服用加入黄芪、党参的药剂后大便可解出，但仍出现排便无力，考虑患者肠动力较弱，加用淫羊藿补肾阳、益精血，促进肠道蠕动。处方：生石膏30g（先煎），知母15g，升麻5g，火麻仁30g，酒苁蓉10g，姜厚朴15g，麸炒枳实10g，黄芪15g，决明子15g，枇杷叶10g，生地黄15g，当归5g，淫羊藿10g。
4月2日三诊：患者诉排便无力，便秘明显缓解。守二诊方，7剂，水煎服，隔日服用1剂。
按本例患者为老年男性，结合症状辨证为便秘，属肠胃积热证。肠胃积热则大便干结、艰涩排出不畅；郁热津伤则口干、便结。治当以甘寒清热、养阴润燥，方用白虎汤甘寒养阴，生地、玄参、肉苁蓉润肠燥，枳实下气，羌活助脾阳升。二诊考虑患者肾阳不足，致使肠道传送乏力、大便艰涩难出，故加用淫羊藿补肾阳、益精血，当归补血活血、润肠通便。（安云 广东省广州市番禺区中医院）
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