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张永康，主任医师，硕士研究生导师，山西省人民医院中医康复特需党支部书记、中医科主任，第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第3批全国优秀中医临床人才，第2批全国老中医药专家原明忠学术经验继承人。张永康主任师承吕仁和、肖承悰、侯振民教授，善治内科心肺疾病、发热、肿瘤、疑难病、老年病等，尤其对于妇科疾病治疗有丰富经验。
月经病是以月经期、量、色、质的异常改变为主症，或伴随月经周期或绝经前后出现明显症状的妇科常见病。中医治疗月经病理论完善，疗效显著。《妇人大全良方》指出：“故妇人病有三十六种，皆由冲任劳损而致。”脏腑功能失常、气血失调均可直接或间接损伤冲任，导致月经病[1]。历代医家治疗月经病多从肾论治，或提出女子以肝为先天，从调肝入手。张永康主任认为，冲任二脉、全身气血及心脾二脏功能之间的联系密切，且相互影响，故心脾功能失常、冲任失调是女性月经病的重要病机，可从养心健脾、调理冲任入手，治疗月经病。现将张永康主任运用归脾汤调治月经病的经验介绍如下。
1 张永康主任对月经病的认识
1.1 冲任损伤与月经病的关系
《黄帝内经·素问》言：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少……故形坏而无子也。”该文阐述女子月经、生殖功能与冲任盛衰有密切联系。《灵枢·逆顺肥瘦》言：“夫冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉。其上者，出于颃颡，渗诸阳，灌诸精……其下者，并于少阴之经，渗三阴。”[2]冲脉是五脏六腑之海，其气血濡养五脏六腑，精气渗灌十二经脉，故为血海。任脉总任人身之阴经，为阴脉之海。冲任为月经之本，气血充盛，每月按时盈满胞宫，则月经正常。然阴血之运行赖于阳气之推动，《脉诀汇辨》言：“任督二脉，为人身阴阳之纲领。任行于腹，总诸阴之会，故为阴脉之海。督行于背，统诸阳之纲，故为阳脉之海。二脉皆起于会阴。”督脉为诸阳之会。《类经》言：“任脉冲脉皆起于胞中，上循背里，为经络之海。然则前亦督也，后亦任也。故启玄子引古经云：‘任脉循背谓之督脉，自少腹直上者，谓之任脉，亦谓之督脉。’由此言之，则是以背腹分阴阳而言任督，若三脉者则名虽异，而体则一耳，故曰任脉、冲、脉、督脉，一源而三歧也。”冲、任、督三脉“本同一体，阴阳互生，督即任冲之纲领，任冲即督之别名耳”,冲脉渗诸精气，任脉总领阴血，督脉统领阳气，影响人体的各种生理活动。女子月经正常与否也与此有关。冲、任脉阴血精气充足，女子经血有源，督脉阳气旺盛，经血可正常从胞宫经阴道排出体外，形成月经。故冲任损伤可引起月经异常，导致月经病[3]。
1.2 冲、任脉与心、脾经的联系
《素问·评热病论》言：“胞脉者，属心而络于胞中。”胞脉为分布在胞宫上的脉络，主女子行经和养胎。心经与胞脉有密切联系，与月经病也有关系。心经、胞脉通利，气血运行正常，濡养胞宫，则规律来经。任脉主胞胎，与脾经交会于下脘；冲脉与脾经的公孙相通，与胃经交会于气冲，脾经与胃经又相互络属，故脾经也间接作用于冲、任脉，影响胞宫对月经的调节[6]。张永康主任认为，心经、脾经与冲、任脉及胞宫在经络上联系紧密，均可调节月经。冲、任脉气血充盛，则月经来之有源。阴阳和，气血调，月事自然以时下。心、脾功能正常，人身气血充足，冲、任二脉得气血充分濡养，则胞宫能正常调节月经。
1.3 心脾致病的病机
《临证指南医案》言：“故月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在心脾生化之源耳。心主血，脾统血，肝藏血。凡伤心、伤脾、伤肝者，均能为经脉之病。”[5]张永康主任认为，现代人的生活环境及方式与古人差异较大，在快节奏、长时间的工作压力、焦虑等因素影响下，心神易受损，或在过度娱乐及不健康的饮食习惯的影响下，脾胃易损伤，且心、脾生理关系密切，在病理上相互影响，心为脾之母，若脾气虚，则子虚母救，心气亦伤，最终心脾皆虚，累及冲任，致月经失调[6,7]。张永康主任认为，心气虚不能主血、脾失健运与统摄致冲任失调是女性月经病的重要病机，在治疗中不可轻视。①心气虚。心主血脉，心气充足，心脏可以正常搏动，输送血液至全身，脏腑、官窍得以濡养。心气虚不能主血，脏腑、官窍生理功能会受到影响。心经可通过胞脉间接作用于胞宫，调整月经，故而心气虚会直接导致月经病。心气虚，推动无力，则全身的血液运行异常，导致胞宫不能按时溢满，表现为月经后期、闭经等；气虚日久导致血瘀，出现痛经、崩漏、月经量少、闭经等[8]。②脾失健运。女子经血源于水谷，水谷盛则阴血亦盛，水谷衰则阴血亦衰。脾胃乃水谷之海，脾为后天之本，主运化，冲任气血充盛依赖脾[9]。脾能够将食物化为精微物质，并将其转化为气血津液，在内濡养五脏六腑，在外濡养四肢百骸、筋肉皮毛。脾虚则消化吸收水谷、转输布散精微的功能减弱，气血化生不足，冲、任二脉不得气血的充分濡养，血海不得满盈，致胞宫血液枯涸无物可下，表现为月经量少、月经后期，甚至闭经。肾藏精，为先天之本，元气根于肾，是生命活力的原动力，先天促后天，后天养先天，元气盛则脾气健旺，运化水谷以生气血。肾精不足，元气虚衰，则脾气运化无力，后天之本不固，气血生化乏源，亦可致月经量少、月经后期，甚至闭经。肾阳为脏腑阳气的根本，脾阳根于肾阳，可温煦四肢、运化水谷，肾阳虚不能温助脾阳，脾肾阳虚，可致月经量少、月经后期、痛经等。③脾失统摄。脾主统血，“温五脏”(《难经·四十二难》),主中焦，化生气血，血行于脉中，由气统摄，脾气足则能统摄血液，使血液正常运行于脉内。脾气不足，进而影响统摄血液的功能，容易引起各种出血疾患。脾经可通过冲、任脉间接影响胞宫的藏泄，脾虚失于统摄，冲任不固，不能制约经血，可致月经先期、月经量多、崩漏等。
2 辨证论治，古方今用
2.1 基础方——归脾汤
张永康主任注重辨证论治，针对月经病心脾两虚证的病机，以健脾养心、气血双补为主要治法。明·薛己《正体类要》中收录的归脾汤由白术、当归、白茯苓、黄芪、龙眼肉、远志、酸枣仁、木香、炙甘草、人参组成，是在宋·严用和《严氏济生方》所载归脾汤的基础上加当归、远志而成的。方中人参、白术、茯苓、甘草补气健脾以化水谷、生气血，黄芪大补督脉之阳气，以生冲任之阴血；当归、龙眼肉补血养心；酸枣仁、远志宁心安神；木香理气醒脾，以防补血药腻滞碍胃。诸药合用，共奏益气补血、健脾养心之功。张永康主任指出，在临证时要辨明证机，抓取主症，方证对应。其认为具备以下3项条件即可使用归脾汤：①心脾两虚导致的月经量多量少、先期后期、闭经、崩漏等；②伴有眠差、乏力、精神不佳、面色萎黄等兼症；③舌淡苔白，有齿痕，脉沉细[10]。总之，归脾汤作为基础方，可健脾运，安心神，畅气血，调冲任，助胞宫按时满溢，月事以时下。
2.2 加减化裁，灵活变通
张永康主任发现，月经病患者除有心脾两虚证外，往往兼有他证，因此在运用归脾汤时要灵活加减化裁，因人制宜。①心脾两虚兼肾虚。精血互生，脾虚日久气血生化乏力，血少不能化精，故而出现肾精不足；或劳累过度，导致脾肾两虚，或纵欲过度，直接损耗肾精，肾精不足则元气虚衰，脾气运化失常，后天之本不固，气血生化乏源。脾肾两虚，血海不足，不能充盈血海而入胞宫，致月经后期、月经量少，甚则闭经[11]。张永康主任强调补肾阳即是助脾阳温脾土，在归脾汤的基础上，加女贞子、菟丝子、补骨脂、淫羊藿等温肾阳、补肾精，收效更捷。②心脾两虚兼血瘀。心气虚，无力推动血液运行，日久导致冲任瘀阻，不通则痛，可致痛经；胞宫瘀滞，旧血不去，新血难安，则月经紊乱，出现崩漏、闭经。若患者月经色黑有血块，舌上有瘀点、瘀斑，或舌下络脉粗长，脉细涩，在归脾汤的基础上加桃仁、红花、泽兰、益母草等活血化瘀，即在养心健脾、气血双补的基础上，兼活血通经、化瘀生新。③心脾两虚兼肝郁。脾胃为水谷气血之海，脾胃本虚，加之木郁克土，纳谷不馨，致生化乏源，不能濡养冲任，经水不足，脾因郁更虚，形成恶性循环，故在治疗中不仅要补化源，还要兼通利[12,13]。若患者伴有情志不畅、经行乳房胀痛，以归脾汤为底方，加柴胡、陈皮等疏肝理气，抑木以扶土。土旺则气血化生充足，冲任得养，月经自调。
3 验案举隅
3.1 月经过少案
患者，女，51岁，2020年1月12日初诊。主诉：月经量少3个月余。患者3个月前出现月经量减少，未予以重视。现症见月经量少，色淡，无血块，腿软无力，睡眠差，眼涩，食欲欠佳，大小便正常，舌淡暗，边有齿痕，脉沉细，偏弱。中医诊断：月经量少，证属心脾两虚。处方：归脾汤加减。药物组成：白术15 g, 党参片20 g, 黄芪20 g, 当归20 g, 茯苓20 g, 远志10 g, 木香10 g, 龙眼肉6 g, 女贞子20 g, 菟丝子20 g, 桑椹20 g, 桑寄生20 g, 合欢花30 g, 红花10 g, 甘草片6 g。6剂，水煎，每日1剂，分早晚两次服用。2020年2月2日二诊：患者行经4～5 d, 量增多，腿软无力，咳嗽，痰中带血，睡眠差，烦躁，肩麻，舌暗边有齿痕，苔白滑，脉沉细，偏弱，寸脉尤甚。初诊方加黄芩片15 g, 瓜蒌20 g, 桔梗20 g, 神曲30 g, 茯苓30 g, 党参片增至30 g。6剂，煎服法如前。2020年4月7日三诊：患者受风寒，腿疼痛，汗出，咽痒，胃胀，易燥，易早醒，大便通，舌暗紫，苔白，脉沉细滑。初诊方加秦艽10 g, 桑寄生30 g, 蝉蜕10 g。6剂，煎服法如前。随访患者，药后行经4～5 d, 量可，睡眠、饮食诸症均明显好转。
按语：本案患者年近绝经期，肾虚精亏，天癸将竭，故月经量少。心脾两虚，心神失养，故失眠。肝藏血，肝开窍于目，心脾失养，气血不足，肝无所藏，故眼涩。舌淡暗、边有齿痕，脉沉细弱，皆为心脾两虚兼肾虚之象。治疗以归脾汤补脾兼补肝肾为主，重用白术、党参、茯苓健脾，当归、黄芪补气生血，远志、龙眼肉、合欢花补血安神，木香行气、红花活血，使补而不滞，女贞子、菟丝子、桑椹、桑寄生补肝肾。二诊时患者咳嗽，加黄芩、瓜蒌、桔梗清热化痰，神曲消食以降胃气，茯苓淡渗利水以升脾气；脉弱，加大党参用量以补气健脾。脾气旺盛，脾升胃降，则运化水谷以生气血，濡养冲任，充盈血海，使经血来之有源。三诊时，患者腿痛，加秦艽、桑寄生祛风湿止痛；受风寒咽痒，加蝉蜕祛风止痒。诸药合用，以补脾为主，兼补肝肾。
3.2 崩证案
患者，女，52岁，2020年6月9日初诊。主诉：月经淋漓24 d。患者月经淋漓24 d, 未予以治疗，现症见月经量多，有血块，大便稀，小便正常，纳眠可，舌淡，苔白，脉沉细。中医诊断：崩证，证属心脾两虚。处方：归脾汤加减。药物组成：白术15 g, 党参片20 g, 黄芪20 g, 当归20 g, 茯苓20 g, 远志10 g, 木香6 g, 龙眼肉6 g, 白及6 g, 地榆炭15 g, 蒲黄炭15 g(包煎),菟丝子10 g, 葛根10 g, 续断片20 g。4剂，水煎，每日1剂，分早晚两次服用。2020年6月16日二诊：患者诉服药后3剂后，月经出血停止，精神好转，面色略有血色，睡眠可，大小便正常，舌淡，苔白，脉沉细。初诊方减地榆炭至10 g, 减蒲黄炭至10 g, 增葛根至20 g, 增续断片至30 g, 增菟丝子至15 g, 加狗脊10 g、生地黄15 g。6剂，煎服法如前。服药后，患者诸症得到明显改善，未再发作。
按语：崩漏是指妇女非周期性子宫出血，其发病急骤，暴下如注，大量出血者为“崩”;病势缓，出血量少，淋漓不绝者为“漏”。本案患者月经量多，来势迅猛，诊断为崩证。本案患者出血时间长，量相对多，舌淡，苔白，脉沉细，考虑为脾失统血，故亟须止血补血，以归脾汤健脾以生血、统血，兼养心。方用大量党参、黄芪补气，当归补血，白术、茯苓健脾，远志、龙眼肉安神，木香行气使补而不滞，白及、地榆炭、蒲黄炭止血，菟丝子、续断补肾止血，葛根升阳止泻。二诊时，患者月经出血停止，经水出诸肾，遂减少止血药，增补肾滋阴之药，加用狗脊、生地黄补肾之品。诸药合用，经血止，新血生。
4 小结
“心为五脏六腑之大主”,主神志，人的一切精神活动都与心有关，胞宫主持月经的正常生理活动，亦受心神调节。脾属土，位居中央，为后天之本，能运化吸收精微营养物质，并将之转输于全身，人出生后的所有生命活动赖于此，胞宫产生的月经亦来源于此。脾将水谷精微运送至心，化赤为血，心生血又反哺于脾，以维持脾的正常运化功能；心气推动血液，营养冲任，脾统血使其循经而行，两脏相互协调，共同影响血液的运行，调节月经。脾健则气血生化有源，冲任充盛；心气充足则血液正常运行，濡养胞宫。胞宫功能正常发挥，则月经正常。心脾两虚，则气血乏源，冲任、胞宫失养，出现月经异常。张永康主任治疗月经病注重心、脾二脏对冲、任二脉的影响，用药从心、脾入手，重视养心健脾、补益气血，在临证时明辨病机，抓取主症，在使用归脾汤的基础上，因人制宜，兼用补肾、化瘀、调肝法，常获良效。
来源：中国民间疗法 作者：刘瑞妮 王洋 李昀静 何静 张永康
山西中医药大学 山西省人民医院
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