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酸甘化阴是某些酸味药和甘味药配伍后产生临床效应的概括，其理论源于《黄帝内经》,经过历代医家的运用发展，吴鞠通在《温病条辨》中提出：“阴伤既定，复胃阴者莫若甘寒，复酸味者，酸甘化阴也。”酸甘化阴的代表方为芍药甘草汤，方中芍药养血敛阴，可充肝体、助肝用，甘草补中助运，两者合用酸甘化阴，柔肝疏肝。
抽动障碍是起病于儿童或青少年时期的一种神经精神障碍性疾病，临床以不自主、反复、突发、快速、重复、无节律性的一个或多个部位抽动和/或发声抽动为主要特征[1]。本病归属中医“肝风”“抽搐”“惊风”“瘛疭”“胞轮振跳”“痉病”等范畴。目前多数医家均以肝风立论，多从肝论治[2]。本文基于“肝常有余”“肝主筋膜”理论，探讨酸甘化阴法在儿童抽动障治疗中的应用，以期为临床治疗本病提供新思路。
1 儿童抽动障碍的病位
儿童抽动障碍五脏病位核心在肝，五体病位在筋[3]。《素问·至真要大论》曰：“诸暴强直，皆属于风。诸风掉眩，皆属于肝。”肝属木，木生风，肝为风脏，风气通于肝，肝病可以生风，发生以动为特征的证候。小儿肝常有余，不仅有促进小儿生长发育的生理意义，还具有小儿发病易化热化火、生风动痉的病理含义[4]。若肝脏影响他脏功能可生疾患，如心火、脾痰等，与肝风合邪，加重抽动症状。因外风、内风或两者相合引起的抽动，治疗重点均在于调肝[5]。《素问·痿论》云：“肝主身之筋膜。”《素问·五脏生成》谓：“肝之合，筋也。”《育婴家秘》亦言：“肝主筋，肝病则筋急，为项强，为搐搦牵引。肝主怒，病则性急大叫。”可见肌肉运动、肌腱韧带牵拉、关节屈伸、四肢百骸之动，皆与筋的舒缩相关。筋对脏腑、关节、肌肉、骨骼起到连结、支撑、保护和调控运动的作用，同时因气、血、精、津液在经隧内的贯通运行而对周围组织起到营养、免疫和调节代谢作用，故筋若失养，易出现痉挛、抽搐或弛张不用的表现[3]。
2 儿童抽动障碍的病机本质
《灵枢·经筋》记载经筋是十二经脉之气结、聚、散、络于筋肉关节的体系[6]。《素问·阴阳应象大论》谓：“神在天为风，在地为木，在体为筋。”而“力”即为筋之神、筋之用[7]。筋之用的生理功能表现为两个方面，一为经筋，协调全身肌肉骨骼的正常运动；二为经隧，主要协调全身气、血、津液等精微物质的正常输布[3]。陈潮祖教授的“膜腠三焦”理论提到，三焦组织结构包括“膜”“腠”两个部分，膜是筋的延伸，腠是膜外的组织间隙，五脏经脉均由筋膜构成，全身骨节均由筋膜连接[8]。肝系筋膜，包含范围最广，大至骨肉筋腱，小至每个细胞，都是筋膜的组成部分[9]。筋与筋膜正常功能的发挥需要肝精、肝血的濡养，以及肝气的条达和肝阳的温煦[10]。当肝疏泄失常、肝血不足时，会直接影响筋膜的生理功能，致筋失所养，可出现全身各部位不同程度的震颤、动摇之象。
2.1 肝风内动，风盛筋急
小儿虽肝常有余，但在正常生理情况下，肝主疏泄并参与人体的情志活动，发挥升发功能。又因小儿为纯阳之体，神气怯懦，情绪易受外部环境干扰而波动，可出现肝气郁结、肝失疏泄之症。肝气失调则风动筋急易掣，可见摆臂、甩手、踢腿、跺脚等不自主的抽动。《小儿药证直诀·肝有风甚》载：“凡病或新或久，皆引肝风。”小儿感邪后易从火化，久病损伤津液，导致肝肾阴虚，阴不涵阳，肝阳上亢，风气上行，发为筋急，表现为眨眼、皱眉、咧嘴、耸鼻、摇头等抽动症状。正如清·王旭高《西溪书屋夜话录》所言：“肝气、肝火、肝风，三者同出而异名。”三者均可化风，攻冲内外上下，出现筋脉失和的形病[11]。
2.2 阴血不足，筋失濡养
《临证指南医案·肝风》提出：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。”体现肝藏血与肝主疏泄之间的关系，两者相互协调才可刚柔相济，从而保证小儿正常生长发育。小儿为稚阴稚阳之体，部分小儿先天禀赋不足，或后天脾胃失运，更易发生阴血不足，出现抽动。如《景岳全书》云：“肝虚则为筋急血燥，为抽搐劲强，为斜视目证。”“痉之为病，强直反张病也……其病在血液，血液枯燥，所以筋挛。”张介宾在《类经》中指出：“人皮下肉上，筋膜也，盖膜犹幕也……凡筋膜所在之处，脉络必分，血气必聚，故又谓之膜原，亦谓之脂膜。”可见筋膜所在之处必须血气充足，方可使生理功能正常运行。又《黄帝内经》曰：“宗筋主束骨而利机关。”故肝精血不足可致筋失所养，骨失所束，则见手足震颤、抽动及肌肉挛急等症状。
3 酸甘化阴法治疗儿童抽动障碍理论
酸甘化阴是“五味合化”思想代表之一，指酸味药与甘味药配伍使用后，可以产生和增强“阴”的效果[12]。酸甘化阴起源于《黄帝内经》,应用于《伤寒论》,由成无己明确了酸甘味药物合用偏向于滋阴养血，吴鞠通首次提出酸甘化阴的概念。东汉·张仲景所创芍药甘草汤是酸甘化阴的代表方。《伤寒论》所载芍药、甘草配合使用达25余次[13],而《临证指南医案》中芍药、甘草配伍的运用达数百余案。现代医学研究表明，芍药甘草汤具有解痉、保肝、保护跟腱组织、保护胃黏膜、免疫调节、抗过敏、通便等作用[14]。本文结合儿童抽动障碍的病机特点，从酸甘补阴、酸甘缓急两个方面分析治疗特点。
3.1 酸甘补阴
(1)酸甘补阴以养血止痉
肝者，罢极之本，其充在筋。肝藏血，主筋，其华在爪。小儿为纯阳之体，加之阴常不足，肝血虚，水不涵木，筋失濡养，可出现手足震颤、抽动、肌肉拘挛等表现。白芍味酸，酸味有补肝之功，入肝收敛阴津；甘草味甘，甘润生阴，酸甘配伍，土木和合，可滋阴养血、柔筋舒挛。正如叶天士所言：“酸能敛阴生津，甘药可令津回，酸甘可化阴生液。”研究表明，芍药甘草汤可通过调节脑内与痉挛有关的神经递质而对痉挛起到治疗作用[14,15]。
(2)酸甘补阴以调和阴阳
人生有形，不离阴阳。维持机体的健康不仅需要阴液滋润，更需要气血的推动和濡养。儿童抽动障碍的致病之本在于患儿正气不足、邪气侵袭。正如《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”此“邪”包含内因、外因和不内外因等致病因素，而气虚是指脏腑、气、血、津液的失调[16]。《本草备要》言芍药“补血，泻肝”,《名医别录》谓甘草“温中下气……利血气，解百药毒”,两药相合有气血相生之效。现代药理学研究发现，芍药甘草汤可改善CD+4、CD+25、Foxp3+调节性T细胞比例，提高巨噬细胞吞噬百分率，增强CD+4T淋巴细胞活性等作用，从而显著提高机体的特异性和非特异性免疫功能[14,17],说明芍药、甘草合用能调节机体阴阳平衡，从而增强体质。
3.2 酸甘缓急
(1)酸甘柔肝以缓急舒筋
《素问·脏气法时论》言：“肝苦急，急食甘以缓之。”小儿肝常有余，在病理状态下肝失疏泄、气机失调可见摆臂、甩手、跺脚等不自主性抽动。酸味，五行属木入肝；甘味，五行属土入脾。芍药味苦酸，酸能养肝血以充肝体，苦可泄，以助肝之用；甘草味甘，甘平入脾，得土之气最厚，益脾气而助气血生化之源。《伤寒论》初设芍药甘草汤为治疗太阳表虚证误用下法后出现烦躁、手足挛急之症，说明此方具有柔筋疏经、缓急止痉、平肝抑木之效。现代医学研究显示，芍药甘草汤的有效成分芍甘多苷具有保肝作用，同时芍药甘草汤可治疗痉挛性疾病，尤其对缓解下肢肌肉痉挛效果甚佳[17]。芍药柔肝缓急，甘草味甘缓急，故酸甘缓急实际以“急则治其标”为理法依据，酸甘合用，合肝脏体阴用阳之性，共奏柔肝缓急舒筋之效。
(2)酸甘敛肝以缓急安神
儿童抽动障碍大多病程较长，因感受外邪或情志失调使抽动反复发作，多伴有急躁易怒、多动、失眠症状，严重影响患儿的学习及生活质量。肝藏魂，在志为怒，朱丹溪言：“小儿易怒，肝病最多。”现今的儿童生活环境优渥，稍有责骂或所欲不遂则肝常有余的特征更为突出。《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂。”肝不藏魂，可使儿童出现注意力难以集中、好动、夜寐不安等症，甚者口出秽语。王子接《绛雪园古方选注》载：“读《伤寒论》反烦、更烦、心悸而烦，皆用芍药……酸甘化阴止烦。”张璐《本经逢原》认为“芍药泄木而固脾”。刘宾等[18]研究认为芍药甘草汤通过收敛乘脾的肝胆之气，使肝魂可藏也。现代药理学研究显示，芍药苷具有镇静、改善睡眠等作用[17,19]。酸味药能收能涩，属阴，有阴主内、主降、主静的特性，甘味药属阳，甘能补、能缓、能和，酸甘合用能养肝血、敛肝气，使气得畅、魂可藏。
4 酸甘化阴法治疗儿童抽动障碍的临床应用
儿童抽动障碍补阴之要重在肝与筋，酸甘化阴以滋阴为主要目的。有文献对治疗小儿抽动障碍用药规律进行研究，得出用药频率前6位包含芍药、甘草，药对使用频次前8位有芍药-甘草药对[20,21]。柏燕军[22]运用芍药甘草汤合天麻钩藤饮加减治疗儿童抽动障碍肝风夹痰证，白芍、甘草滋阴养血、柔肝舒筋，天麻钩藤饮平肝息风，再加燥湿健脾化痰药，使肝体得养、脾气得运、肌肉得舒。宣桂琪教授辨治小儿多发性抽动症时，风邪留恋型加芍药、甘草以酸甘化阴、缓急解痉；肺肾阴虚、心肝火旺型合芍药、甘草以调治阴阳；阴阳失调、气滞痰瘀型配芍药、甘草以调和内外、理气通达[23]。江冬生[24]自拟止抽散治疗小儿抽动障碍，疗效显著，止抽散方中加白芍、甘草以养血柔肝、缓急解痉。刘焯教授认为多发性抽动症主要是由肝风痰火胶结所致，自拟文静汤以白芍为君药，合甘草养血柔肝息风，再加息风化痰健脾之药治疗此病，取得较好的效果[25]。高树彬教授针对肝亢风动型小儿多发性抽动症总结出经验方解痉散(由赤芍、白芍、乌梅、川芎、当归、木瓜、桂枝、甘草、僵蚕、全蝎组成),并联合刮痧疗法治疗，取得满意疗效[26]。申广生等[27]比较硫必利与奔豚汤加减治疗气郁化火型小儿多发性抽动症的疗效，结果显示奔豚汤加减治疗疗效更佳，方中加芍药、甘草起到缓急止痛之效。石效平教授认为小儿多发性抽动症因外风引动内风，内外合邪，致风痰流窜经络，闭阻气机所致，故治应疏肝理气、调畅气机，用四逆散加减治疗，方中重用白芍[28]。李乃庚认为小儿抽动障碍病机为肝热内盛、筋脉失养，治应养阴清肝、和血息风，创立清肝饮，药物组成包括生地黄、白芍、枸杞子、女贞子、麦冬、山茱萸、白蒺藜、钩藤、甘草[29]。由此可见，酸甘化阴法已广泛运用于儿童抽动障碍的治疗中。
5 病案举例
患儿，男，7岁，2021年6月16日就诊于胡天成教授(成都中医药大学附属医院)门诊。主诉(家长代诉):反复眨眼，伸脖、甩手踢腿1年。患儿1年前开始出现眨眼，时有伸脖、甩手踢腿，上述症状交替反复发作，情绪激动及久看电子产品时加重。刻下症：频频眨眼，不时扭脖、甩手踢腿，烦躁易怒，食纳欠佳，喜喝凉饮，大便偏干，小便正常，舌尖红，苔薄白，脉象正常。查体：神清，精神可，咽稍红，两肺(-),腹软，无包块，神经系统(-)。西医诊断：儿童抽动障碍。中医诊断：痉病(肝血不足、虚风内动证)。治宜养血和血、息风止痉，方用养血息风汤加减。处方：钩藤20 g(后下),天麻15 g, 生地黄、白芍各15 g, 当归、牡丹皮各12 g, 川芎、全蝎、黄连片、栀子各10 g, 炙甘草6 g, 蜈蚣两条。每日1剂，水煎分服。嘱预防外感，忌辛辣刺激物，减少电子设备的使用，避免不良情绪刺激。服药14剂后复诊，上述症状明显减轻，偶有心烦，食纳一般，大小便正常。原方减牡丹皮、栀子，加淡竹叶、川木通各10 g。14剂，每日1剂，水煎分服。此后在此方药基础上，根据患儿出现的症状随证加减。如腹痛、大便干结加木香、槟榔，时哭时笑加甘草、小麦、大枣，感冒鼻塞加防风、苍耳子等。前后10余次调方，2021年10月16日再次复诊，患儿上述症状基本消除。
按语：本案患儿由于风入肝系，日久耗伤肝血，以致筋脉失养，虚风内动，故见面肌及四肢不自主抽动。治应养血和血、息风止痉，以抑动止搐。方中白芍、甘草酸甘化阴以养肝血、敛肝气，可达缓急止痉、安神之功，生地黄清热凉血、养阴生津，当归养血补血，川芎通血滞、补血虚，天麻、钩藤疏利筋脉、息风止痉，全蝎、蜈蚣息风通络、搜邪外出，黄连、牡丹皮、栀子清热凉血、泻火除烦。诸药合用，共奏养血和血、息风止痉之功。二诊时患儿烦躁易怒明显好转，故去牡丹皮、栀子，但患儿偶有心烦，故加淡竹叶、川木通清心除烦。患儿病情好转也与家庭护理有密切关系，注重添减衣物，避免感冒，减少使用电子产品，忌食辛辣燥热之品，同时家长增强与患儿的沟通交流，对本病的康复有较大的作用。
6 小结
酸甘化阴法理论源远流长，芍药甘草汤是酸甘化阴法的代表方，在临床中用于治疗多种疾病，在小儿抽动障碍治疗中发挥重要作用。芍药、甘草相配，首先可酸甘化阴以养肝体而成肝之用、柔筋止痉，其次可酸甘缓急、疏肝解郁、舒筋安神。可见酸甘配伍不仅可补益单纯滋阴药物药力之不及，增强滋养阴津之功，调动机体自身的修复能力[30]。由于临床证候变化复杂，运用酸甘化阴法时还应结合其他治疗方法才可使药效直达病所，以收桴鼓之效。
来源：中国民间疗法 作者：唐阳雷 赵琼 赵梦洁 霍碧岫 周鸿雲
成都中医药大学附属医院 河南中医药大学第一附属医院
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