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马淑霞运用苓桂术甘汤治疗小儿五脏病验案5则
苓桂术甘汤源于《伤寒杂病论》,其言：“病痰饮者，当以温药和之。”“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”[1]苓桂术甘汤多用于治疗痰饮病，医圣张仲景常用之作为温阳健脾、化饮利水的基础方，主治脾阳亏虚致运化津液不能而聚液为痰的痰饮病。在临证时，灵活运用此4种药加减治疗痰饮病[2,3,4]。
马淑霞教授是全国优秀中医临床人才，硕士研究生导师，河南省青苗人才指导老师，世界中医药学会联合会儿科分会理事，中国民族医药学会儿科分会理事，河南中西医结合呼吸病分会委员。其从事中医儿科临床教学科研工作近40载，对于中医药治疗儿科疾病深有研究。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将苓桂术甘汤方义及马淑霞教授运用其辨治小儿疾病的5则验案分享如下。
1 苓桂术甘汤方义
茯苓为君药，可健脾化湿，甘淡利水，消已成之痰。痰饮实为阴寒之邪，需用温药以化之，故臣用辛温之桂枝，以温阳化饮。佐以白术健脾燥湿，助茯苓培土制水、健脾祛湿，白术与茯苓相须为用，体现治生痰之源以治本；桂枝与白术同用，有温阳健脾之功。甘草味甘性平，有补气健脾之效，在本方起到3种作用：一是配伍桂枝辛甘化阳，以温补中阳；二是配伍白术益气健脾，培土以制水；三是调和诸药。合用此四药，温阳以化饮，健脾而利水，辛温而降冲逆。脾阳得之则健，痰饮温之则化。马淑霞教授在此方治疗基础上辨证加减，若兼风寒表证，症见流清涕、打喷嚏、舌淡者，多选用金沸草、紫苏叶、桂枝等；兼痰湿咳嗽，症见痰白痰多、舌淡、舌苔白腻者，多配伍茯苓、紫苏子、瓜蒌等；兼食积见舌苔厚腻、咽红、腹胀者，加焦三仙、莱菔子、厚朴等；兼肺脾两虚且气虚为主，症见面白、不欲饮食、消瘦、乏力者，选用太子参、五味子、白术、黄芪等。
2 病案举例
2.1 肺系病证——重症肺炎反复咳喘痰浊不消
患儿，女，11个月，2020年3月17日以“反复咳喘发作1个月余”入院治疗。患儿1个月前无明显原因出现咳嗽，未予重视治疗，1周后出现发热，体温最高为39.1 ℃,伴有抽搐，意识丧失，双目上视，四肢僵直，急送儿童医院后又出现咳嗽加重，呼吸衰竭，诊断为重症肺炎、呼吸衰竭、中毒性脑病，予以呼吸机辅助呼吸，以及甲强龙、头孢他啶、利巴韦林、神经节苷脂治疗。治疗后，患儿热退，呼吸衰竭得到纠正，但咳嗽、痰鸣、喘息症状未消失，于3月15日出院。出院两日后再次出现发热咳喘，故收入我院。查体：面色白，呼吸急促，喉中痰鸣，三凹征阳性，两肺可闻及湿啰音及喘鸣音及大量痰鸣音，呼气延长，舌质淡，苔薄白，指纹淡滞。体质量10 kg。辅助检查：白细胞4.67×109/L,血红蛋白123 g/L,中性粒细胞百分比为12.0%,淋巴细胞百分比为74.1%。西医诊断：肺炎。予以头孢曲松、痰热清静脉滴注两日，仍有发热、咳喘。笔者诊患儿后，考虑其为痰浊阻肺，复感外邪，致肺闭化热，诊断为肺炎喘嗽，证属表寒里饮化热证，治以解表宣肺、豁痰化热，拟小青龙加石膏汤加减治疗。3剂，每日1剂，浓煎至100 mL,少量频服。3月20日二诊：患儿服药后发热退，咳喘减轻，但痰声“噜噜”,两肺痰鸣音，大便稍稀，出汗多。予以苓桂术甘汤加味。方药组成：茯苓10 g, 桂枝6 g, 白术10 g, 甘草片3 g, 五味子6 g, 姜半夏6 g, 黄芪10 g, 桔梗6 g, 干姜6 g。3剂，每日1剂，浓煎至100 mL,少量频服。服药后患儿咳喘明显好转，痰声消失，精神转佳，三凹征阴性，两肺少量痰鸣音上方加川贝母3 g, 淫羊藿10 g, 继服3剂而愈。
按语：小儿重症肺炎常由病毒、细菌等致病菌感染所致，并有肺组织炎症、水肿、渗出等病理改变，通常采用抗感染、祛痰、止咳、退热等综合治疗7～10 d, 预后较好，但部分重症肺炎后期患儿可出现反复低热、咳嗽咯痰、纳差、精神疲倦等症状，对此西医的治疗措施效果不理想，而中医对此类疾病多从“热病伤阴”论治，采用滋阴清热药物治疗，临床疗效亦未能尽全[5,6]。除此之外，由于热极生寒，内伤阳气，马淑霞教授认为“热伤气”是重症肺炎的另一种表现，“热伤气”常见于重症肺炎后脾虚不运化，肺虚不宣，饮停胸胁，最终痰浊阻肺不消。此患儿复感外邪，内外合邪，闭阻于肺，郁闭化热，故出现热咳痰喘。治疗应先以祛邪，化饮兼清热，以小青龙加石膏汤加减，邪祛后脾阳虚，水湿失运，痰浊阻肺，则发喘咳，故予苓桂术甘汤加黄芪。方中茯苓健脾渗湿，桂枝辛温助阳，白术补气健脾、燥湿利水，黄芪补脾益气，甘草调和诸药。诸药共用，共奏温阳化饮之效。饮祛喘平，后期加川贝母润肺化痰、淫羊藿补肾纳气而愈。
2.2 心系病证——小儿心悸
患儿，男，7岁，于2017年10月16日就诊。主诉：间断心慌乏力4个月余，加重9 d。患儿平素经常反复感冒，每1～2个月即感冒1次。现乏力，多汗，心悸，憋气，活动后加重，自觉有气上冲胸之感，纳呆，体形稍胖。查面色苍白，精神一般，舌体胖大，舌质暗淡，苔薄白，脉结代。心率90次/分，律不齐，间歇9～10次/分。心电图示窦性心律，频发室性期前收缩。超声心动图示左心室略扩大，心律失常。查心肌酶谱乳酸脱氢酶(LDH)升高，肌酸激酶同工酶(CK-MB)32 U/L。西医诊断：病毒性心肌炎。中医诊断：心悸，证属水气凌心。治以温阳化饮，健脾祛湿，活血化瘀。拟苓桂术甘汤加味：茯苓15 g, 桂枝6 g, 白术9 g, 防风10 g, 黄芪20 g, 太子参15 g, 丹参15 g, 炙甘草10 g。6剂，水煎，每日1剂，分早晚两次服用。10月22日二诊：患儿自觉心慌乏力症状明显减轻，无憋气及气上冲胸之感，舌质暗淡属瘀邪未祛。以上方加当归10 g, 桃仁9 g。14剂，煎服法如前。服药后，患儿症状较前好转，面色渐红润，舌质淡红，脉象较前有力，心电图示窦性心律，偶发室性期前收缩。继以二诊方化裁调治约半年余，无感冒发生，期前收缩基本消失。
按语：小儿病毒性心肌炎可归属于中医“心悸”“胸痹”等范畴[7]。马淑霞教授认为病毒性心肌炎由正气不足，加之感受外邪，内及于心，心阳耗损所致。心阳虚损则运血液无力，瘀血阻脉，故出现乏力、心悸、气短、多汗、脉结代等症。本案患儿平素反复感冒，心脾两虚，时有憋气及气上冲胸之感，符合心脾阳虚、水气凌心之证，故采用苓桂术甘汤配伍玉屏风散加减以温通心阳、化湿利水、益气固表，加太子参、丹参活血化瘀，收效良好。
2.3 肝系病证——眩晕(前庭神经炎)
患儿，男，12岁，于2013年4月16日以“头晕乏力、恶心呕吐两日”入院。患儿5 d前曾患有感冒、发热症状，在当地医院诊为感冒，予以静脉点滴药物(具体不详)治疗两日，热退。继续上学1 d。两日前出现头晕乏力、恶心呕吐，由其父背入病房，查面色萎黄，精神差，不能睁眼，步态不稳，恶心呕吐，纳呆，脘腹胀满，舌质红，舌苔白厚腻，脉滑。查心、肺、肝、脾无异常；脑膜刺激征阴性；眼球震颤阳性；闭目站立试验阳性；血常规、血生化功能、心肌酶及脑脊液检查均正常；前庭试验阳性；脑电图、心电图、头颅磁共振检查均正常。余诊患儿后，考虑此病由痰湿内盛、阻滞阳气、清阳不升所致。西医诊断：前庭神经炎。中医诊断：眩晕证(中焦湿阻证)。治以健脾除湿，升清降浊。予苓桂术甘汤加味治疗。方药组成：茯苓15 g, 桂枝9 g, 白术10 g, 半夏10 g, 天麻10 g, 蔓荆子10 g, 甘草片5 g。水煎400 mL,分3次口服。连服5剂后，患者上述症状消失，出院。
按语：眩晕可由痰饮导致。张仲景在《金匮要略》中言：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”后世医家朱丹溪创立“无痰不作眩”的论述。本案患儿感冒后出现眩晕症状，属感受外邪之后，损伤脾阳，脾失健运，水湿停聚，痰饮内阻，脾胃升清降浊功能异常，痰浊上扰，蒙蔽脑窍，而发为眩晕。治以苓桂术甘汤加减。方中茯苓利湿健脾；桂枝温阳化水，折饮邪上冲之势；白术与甘草合用，补益脾气，培土以制水；蔓荆子升阳，清利头目；半夏燥湿化痰，天麻息风止眩，二者合用，主治昏眩。全方升清降浊，标本兼治，则脾健湿除，痰浊消，清阳升而眩晕止，病自痊愈。
2.4 脾系病证——燥证
患儿，女，7岁5个月，2020年10月12日初诊。主诉：口唇干裂1个月。患儿口唇干裂1个月，伴眼干、阴部干燥1个月，时伴有眨眼，并用唾液抹眼及阴部，不发热，在外院查红细胞沉降率、C反应蛋白(CRP)均正常，抗SSA抗体阴性，诊断排除干燥综合征。服药(具体不详)无效。查体：口唇干裂，唇周皮肤淡红，身体瘦弱，面色微黄，双手不温，舌质淡红，苔少水滑，脉沉滑。西医诊断：内分泌失调。中医诊断：燥证。辨证：脾肾阳虚，水津不布，失于荣养。治当温阳化气，利水升津。方拟苓桂术甘汤合五苓散加减。方药组成：茯苓10 g, 桂枝3 g, 白术10 g, 猪苓9 g, 泽泻10 g, 黄芪10 g, 干姜3 g, 炙甘草5 g。7剂，水煎服。服药1剂后症状减轻，服5剂后诸症皆消失。
按语：马淑霞教授认为，本案患儿虽出现唇、口、眼、阴部等干燥症状，形似阴虚燥热，但结合中医诊断根据症状分析，应属脾肾阳虚，运化失职，津失气化，无以上荣口唇、眼部，无以下润阴部，故出现上述症状。根据“病痰饮者当以温药和之”,予苓桂术甘汤合五苓散加减以化气温阳、布散水津，加干姜温中化饮，再配黄芪健脾益气以升清。全方共奏温阳健脾、化湿布津之功，患儿服药5剂后而愈。
2.5 肾系病证——遗尿
患儿，女，6岁8个月，2021年5月8初诊。患儿近5个月来每日入睡后遗尿，每晚1～3次，夜睡较深，不易唤醒，就诊于当地医院，经治疗后疗效不佳，患儿现面白，神疲，形寒肢冷，动则汗出，大便调，小便清长，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。查血常规、尿常规、尿培养、肝肾功能及骶椎X线片均未见明显异常。中医诊断：遗尿，脾肾阳虚证。治以温肾暖脾，固涩止尿。予以苓桂术甘汤加减治疗。方药组成：茯苓12 g, 桂枝10 g, 白术15 g, 益智仁12 g, 金樱子肉12 g, 桑螵蛸12 g, 甘草片6 g。7剂，每日1剂，水煎服，配合隔姜艾灸神阙穴。嘱患儿睡前少喝水，养成良好的生活习惯。服用7 d后，患儿精神可，晚间遗尿次数减少，唤时即醒。继续上述治疗7 d后，患者遗尿未再发作。守原方加减继续服用1个月停药，后随访半年未见遗尿再发。
按语：马淑霞教授认为，本案患儿遗尿的发生与脾、肾两脏有关。肾者，主水，主闭藏，司二便；脾主运化水液。脾肾对水液代谢起到重要的作用。若小儿脾肾虚损，则易发为遗尿。本案患儿先天禀赋不足，下焦虚寒，脾肾阳虚，膀胱不温，膀胱气化功能异常，水道不约，闭藏失司，发为遗尿。治疗用苓桂术甘汤加减，方中茯苓利水祛湿；桂枝温阳化水；白术补脾燥湿；甘草助脾化阳；金樱子、桑螵蛸温阳补肾，固摄止尿，协桂枝温下焦之阳。脾肾之阳得补，下焦虚寒得温，则遗尿止。
3 讨论
马淑霞教授认为，小儿素来脾虚，加之饮食不节，导致脾常虚，不能运化水湿，而痰湿聚集。故小儿系疾病多责于脾，常责于痰。苓桂术甘汤主治脾阳不足、痰饮内聚之证，以温补脾阳、健脾利水为治则，可用于治疗各种痰饮病。以上病案虽临床症状不尽相同，但探其机制，皆为脾气虚损、痰饮内停，故治以健脾助阳、利水消痰之法，选用苓桂术甘汤加减。此方可治疗相同病机的不同疾病，恰为“异病同治”之体现，体现中医治病必求于本的核心理念。
来源：中国民间疗法 作者：张雯 周怡 张骁 马淑霞
河南中医药大学 河南中医药大学第一附属医院
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