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围绝经期综合征指女性绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的症候群，属于妇科常见病和多发病，中医治疗此病多以滋补肝肾为主。然临证不乏寒热错杂、虚实夹杂的情况，非一味滋养肝肾所能治之。本案立足津血的生理功能，以燮理寒热、温养津血为治，使病症迎刃而解。
患者女，51岁，2022年5月5日初诊。主诉：潮热、多汗伴月经周期不规律半年。患者近半年潮热、多汗明显，眠差，入睡困难，眠浅易醒，白天精神不佳，情绪不稳定，易紧张、烦躁。平素易上火，易感冒。二便调。近半年月经周期不规律，先后期无定时，经量增多，痛经，行经时间长达10余天，末次月经4月20日。查其舌暗红，苔薄白，左脉弦细、脉道内移，右寸不及位，右脉粟粒样改变，眼睑淡白边鲜红。既往有多发子宫肌瘤病史。
中医诊断：绝经前后诸证（寒热错杂证）。
西医诊断：围绝经期综合征，子宫平滑肌瘤。
治法：燮理寒热。
处方用乌梅丸：乌梅30g，熟附子5g，桂枝5g，人参10g，当归5g，细辛3g，干姜5g，花椒3g，黄柏5g，黄连5g，牡蛎30g，蜂蜜15ml（汤成兑入）。10剂，水煎服，日1剂。
6月2日二诊：末次月经5月15日，1周净，量多，痛经稍减，余症同前。查体：右脉粟粒样改变、左脉脉道内移、弦细较前好转，右关浮。舌暗红，苔薄白。
处方用小柴胡汤：柴胡25g，黄芩10g，炙甘草20g，人参10g，清半夏20g，生姜20g，大枣25g，北沙参10g。10剂，水煎服，日1剂。
针刺用龙砂开阖六气针法：枢少阳、开太阳、阖阳明。操作时，嘱患者取坐位，面向南方，医者手部及患者针刺区域皮肤消毒，以百会为中心，直径5cm画圆定位，选取0.30mm×25mm无菌针灸针，于少阳位、太阳位及阳明位，沿圆切线与皮肤呈15°角顺时针刺入5~10mm，不行手法，留针30分钟。
6月23日三诊：末次月经6月15日，1周净，经量正常，痛经明显减轻，已无明显潮热、汗出，眠差改善，情绪趋于稳定，脉细，双寸口脉迟，舌淡红，苔薄白。
处方用桂枝新加汤加减：桂枝15g，炙甘草15g，生姜25g，赤芍25g，大枣25g，人参10g，北沙参15g，党参15g。10剂，水煎服，日1剂。
按围绝经期综合征临床表现包括潮热汗出、烦躁易怒、倦怠无力、各种月经异常症状等。《素问·上古天真论》曰：“女子……六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女子经带胎产无不以血为本，年过七七后，津血渐亏、生理机能渐衰。
该案中患者年过五旬，津血亏虚不足以濡养胞宫，故见月经周期紊乱、痛经；津血不能荣表，卫气外御失司，表卫不固，故见寸位脉不及、易感冒；进一步致营卫交合失常，汗孔开阖失度，故见眠差、汗多；血汗同源，汗液外泄加重津血丢失，津血虚少，凉润之功下降，涵养心神失司，故见眼睑里淡白而边红鲜、潮热、易上火、情绪易紧张烦躁等症。此外，患者左脉弦细、脉道内移，右脉粟粒样改变。仲景曰“弦则为减，减则为寒”，脉道的柔和条达，皆赖阳之温煦和阴之濡养，弦脉乃血脉失于温煦而拘急、欠冲和舒达之象；细脉乃津血不足的表现。“长桑君脉法”脉学体系创始人李树森老师认为“脉道内移”乃冲脉为病，冲为血海，起于胞中，具有渗灌气血、濡养胞宫的功能；脉道“粟粒样改变”乃津血凝涩、湿瘀互结之象。故患者脉象提示了病在胞宫、血虚有寒、瘀血成结的病机，《诸病源候论·疝瘕候》云“脏腑虚弱，受于风冷，冷入腹内，与血气相结所生”，冷积下焦，胞宫津血不畅，久而成结，遂致癥瘕、痛经。故该患者病机当为津血亏虚、寒热错杂。
首诊予乌梅丸以燮理寒热，方中细辛、蜀椒、干姜、附子等辛温大热之品破冷除结；黄连、黄柏等苦寒之物清解火热，加牡蛎软坚散结、潜降火热、收涩止汗；当归活血养血，桂枝温经通脉，两药合用以除血中虚寒；人参益气养津，乌梅性味酸温，全方具有除火固涩、温升透散之功，以平衡患者寒热两端。
二诊时，患者月经量仍偏多，然一周可经净，痛经稍减，查其脉示右脉粟粒样改变已减，且脉现浮象，提示冷积胞宫减轻、里邪有出表之势，病机从阴转阳，故投小柴胡汤以枢利三焦、和解寒热。配合六气针法开太阳、枢少阳、阖阳明，以宣开卫表调营卫，枢利少阳除郁热，清肃阳明敛火气。
三诊时，患者诉近期潮热感消失，汗出多明显减轻，经量已恢复正常，且查其舌质由暗红转向淡红，血中凝结之寒邪已无，寒热错杂之象已减，则虚象渐显，故其脉细、双寸口脉迟，遂予桂枝新加汤。此方乃桂枝汤加大生姜、芍药用量，并增人参，以芍药养血和营，生姜补益津血，人参益气养津，以奏补益津血、温卫和营之功，巩固疗效。
综上，本案中患者津血渐亏之后，津血温煦凉润功能均下降，故出现寒热两端症状，此时若直接补益津血，不但补之无功，且有加重火热证之嫌。故先予燮理寒热，乌梅丸、小柴胡汤均为和解寒热常用方，然对治病机有偏阴偏阳之不同，乌梅丸对治病位在厥阴，虚寒病机较为明显，实热虚热夹杂，组方酸甘辛热苦寒并进，温清并治，寒热同调，酸收敛降，所针对病位偏里；而小柴胡汤对治病位在少阳，以上焦郁热病机为主，药之性味较前者平和，重在燮理三焦，和解寒热，所针对病位偏表。故先予乌梅丸燮理里之寒热以纠偏，脉症缓和后转小柴胡汤助里邪出表，和解寒热，待病症寒热之偏性消除后，予桂枝新加汤温养津血，此属先祛邪后扶正之策。（杨志敏 广东省中医院）
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