螺旋CT双期扫描对伴肝硬化的小肝癌的诊断价值

　　中华放射学杂志1999年第33卷第4期

杜忆兵　吴泽新　文明　王志兵　徐玉卡　马莲花　龙海彪

　　摘要　目的：用螺旋CT双期扫描评价小肝癌，确定是否动脉期扫描比门脉期能改善对小肝癌的检测能力。方法：81例肝硬化并甲胎蛋白(AFP)阳性患者行双期扫描，共检出≤3cm肝癌39个。动脉、门脉期分别于注射造影剂后25秒、70秒开始扫描。比较小肝癌在两期内强化类型、 计算检出率及诊断正确率。结果：动脉期检出率为90％（35/39）。门脉期为67％（26/39）。74％小肝癌动脉期为均一高密度。门脉期定性正确率为58.9％，对≤1.0cm病灶为30.0％。联合动脉期后上述正确率明显增加，分别为87.1％和80.0％。结论：动脉期扫描能明显改善对小肝癌的检测能力， 两期结合能提高检出率及定性正确率。

　　关键词：肝肿瘤　肝硬化　体层摄影术　X线计算机

　　肝硬化患者是肝癌的高危人群， 小肝癌的检出与正确诊断，对治疗方法的选择及患者的预后至关重要。笔者对81例临床确诊为肝硬化并疑有肝癌的患者行双期螺旋CT增强扫描，对各期病变检出率、 定性正确率及病变的强化特征作分析、比较， 以评价双期扫描对小肝癌的诊断价值。

　　材料与方法

　　1.一般资料：1995年11月至1998年1月对81例临床确诊为肝硬化并甲胎蛋白(AFP)阳性的患者作双期螺旋CT增强扫描，其中男72例、女9例，年龄35～71岁，平均58岁。其中68例超声诊断为弥漫性肝损害及不同程度结节增生，21例有腹水。81例患者经双期扫描共检出直径≤3 cm的肝癌39个，3例为2个以上病变。病理证实均为原发肝癌（手术切除31例，肝穿刺活检8例）。

　　2.方法：双期螺旋扫描用日立W-950 SR机，120 kV，200 mA，1.3秒。层厚5～10 mm，螺距1。患者仰卧，经前臂静脉快速注射造影剂优维显300（Ultravist 300）100～150 ml，采用MCT自动压力注射器，速率为3～3.5 ml/秒，延迟时间分别为动脉期25秒、门脉期70秒。 患者1次屏气26秒，扫描范围10～20 cm²。

　　3.图像分析方法：先评价门脉期图像，由3位有经验的影像诊断医师分别独立进行判断，以2位以上肯定或否定诊断为标准。记录病变大小、数目、强化类型，并计算检出率和定性正确率， 然后以同样方法评价动脉期图像。

　　结果

　　1.39个肝癌结节大小及在两期内的检出情况：见表1。结果表明，动脉期检出35个，检出率为90％，门脉期检出26个，检出率为67％。 同一组肝癌在动、门脉两期病变检出率存在极显著性差异（χ²=6.09，P＜0.01）。两期结合对病变的检出率增加至97％。

表1　本组不同大小肿瘤在门脉与门脉＋动脉期联合正确诊断结果比较

　　 2.39个肝癌结节在两期内增强表现类型：根据病变在两期内的强化表现，将其归纳为以下4种类型：（1）均一高密度；（2）边缘高密度；（3）等密度；（4）低密度（见表2）。

表2　39个肝癌结节在两期内的强化类型

　　 在动脉期，29个（74％）小肝癌表现为均一高密度（图1，2），5个（13％）为边缘高密度（图3），门脉期有21个（54％）表现为低密度（图4，5），11个（28％）为等密度（图6）。本组中无一例肝癌在门脉期表现为高密度。结合手术结果，动脉期对2个等密度及2个低密度结节漏检，门脉期有9个等密度及4个低密度结节漏检。

　　3.门脉期与动脉、门脉期联合对小肝癌的定性比较：见表3。结果显示本组门脉期对小肝癌定性诊断总正确率为59％（23/39），而对直径≤1.0cm肝癌仅为30％（3/10）。两期结合诊断正确率增加至87％（34/39），对直径≤1.0cm肝癌正确率增加明显，为80％（8/10 ）。统计学（χ²检验）处理两组的定性诊断正确率存在非常显著性差异（χ²=7.88，P＜0.01）。说明联合动脉期能明显提高对小肝癌的检出率及定性诊断正确率。

　　讨论

　　目前影像学对小肝癌检出率及诊断正确率有明显提高，但选择不同的方法其敏感性及特异性存在差异^［1-3］。有研究表明，小肝癌的血供特征除肝动脉供血外，还有门脉参与，但其优势供血仍是肝动脉。 从理论上讲，对多血管无坏死小肝癌， 肝动脉期应表现为均一高密度强化，与周围肝实质对比明显。 而在门脉期，正常肝组织强化增加，肿瘤强化减弱， 变为低密度，小肝癌则不易显示。因此， 动脉及门脉增强时相对小肝癌的诊断十分关键。扫描方式、 造影剂用量及注射速率直接影响对动、门脉强化时相的捕获， 除此之外，不同年龄的循环速度差异以及伴随慢性肝病等均对其有一定影响。Ohashi等^［4］最先报道用多期动态扫描检测小肝癌，采用传统CT作双期动态进床扫描，双期注射，延迟28秒，扫描动脉期，100秒后扫描门脉期。但其用时较长，需1秒扫描，2秒间隔，约43秒才能完成全肝扫描。而最近的研究表明， 要在动脉强化期扫描全肝，用时在20～25秒最佳^［3］。

图1　肝动脉期扫描示左叶内段及右后段病灶呈均一高密度强化（箭头示右后段病灶）　图2　肝动脉期扫描右后叶病灶呈明显均一高密度强化　图3　肝动脉期扫描右前叶病灶呈边缘高密度强化（箭头示）　图4　与图2为同一病例，门脉期扫描病灶呈低密度　图5门脉期扫描左外叶病灶呈低密度（箭头示）　图6　与图1同一病例，门脉晚期扫描右后段病灶为等密度（箭头示），不易分辨。 左叶内段病灶为低密度

表3　本组不同大小肿瘤在门脉与门脉＋动脉期联合正确诊断结果比较

　　 螺旋扫描以其速度快、覆盖面大为特点， 使全肝分别在动脉期及门脉期连续扫描。克服了以往动态CT扫描之不足，双期对比能正确评价病变的血流变化及性质^［3,5］，我们采用100～150 ml造影剂， 以3.0～3.5 ml/s单相注射，延迟25秒对动脉期扫描，结果表明， 肿瘤动脉期强化明显，有9个小结节可见供血动脉。小肝癌检出率为90％。 病变在两期内的强化类型充分反映了小肝癌的血供特征，本组动脉期有74％（29/39）小肝癌表现为均一高密度， 说明小肝癌主要由动脉供血的病理特征。而在门脉期82％（32/39）的病变表现为低或等密度。结合本组手术病理，39个小肝癌仅6个（15％）有不均匀坏死及血管减少， 其余均无明显坏死改变。 本组比较单独门脉期及门脉与动脉期联合对小肝癌定性诊断价值， 表明门脉期定性正确率为58.9％，而对≤1.0 cm肝癌仅为30.0％。联合动脉期后上述正确率明显提高，分别为87.1％和80.0％。 说明动脉期能明显改善对小肝癌的诊断能力。 但本组动脉期仍有4个结节漏检，手术病理证实结节内发生不均匀坏死，新生肿瘤血管细小，动脉供血减少。因此， 对于小肝癌的诊断， 除着重于动脉期表现外应对照其在门脉期的改变，以提高诊断特异性。

　　作者单位：450065 郑州，解放军第一五三中心医院放射科

　　参考文献

　　1　Soyer P, Lesque M, Elias D,et al.Detection of liver metastases from colorectal cancer:comparison of intraoperative US and CT during arterialportography.Radiology,1992,183:541-544.

　　2　Kanematsu M, Hoshi H, Imameda T, et al. Detection and characterization of hepatic tumors: value of combined helical CT hepatic arteriography and CT during arterial portograpgy. AJR,1997,168:1193-1198.

　　3　Hollet MD,Brooke JR,Nino-Murcia M,et al.Dual-phase CT of the liver:value of arterial phase scans in the detection of small(≤1.5cm) malignant neoplasms.AJR,1995,164:879-884.

　　4　Ohashi I,Hanafusa K,Yoshida T.Small hepatocellular carcinoma:two-phase dynamic incremental CT in detection and evaluation. Radiology, 1993, 189:851-855.

　　5　严福华，曾蒙苏，周康荣.螺旋CT双期动态扫描在小肝癌诊断中的价值. 中华放射学杂志，1996，30:829-832.