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补中益气汤最早出自金元时期李杲所著《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》，立方理论可溯源到《素问·至真要大论》，其中有“劳者温之”“损者温之”的记载。后原方在《脾胃论·脾胃损在调饮食适寒温》中有记载，主治“饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤”。补中益气汤主治中气不足，脾胃气陷。患者多见面色萎黄，或面白虚浮，气短懒言，神疲乏力肢软，腹泻便溏，自汗，下血，带下，发热，头痛，渴喜温饮，舌质淡，舌苔薄白等。
李杲立此方名曰“补中益气汤”，其“中”者即中焦脾胃之土位。脾胃互为表里，居人之中焦，秉坤卦之象，授母德之司，承载运化无穷，滋养五脏、六腑、四肢、百骸，为人后天生生之本也。其中胃为阳土，主司受纳腐熟水谷，脾为阴土，主司运化水谷精微，可为胃行其津液，输布于脏腑百骸经络诸窍。脾胃为气血生化之源以滋养元气，若脾胃虚损则致正气损而百病生。所谓“益气”之“气”，乃脾胃升降之中气。脾胃为人之气机升降之枢机，脾主升清，为阴中之阳以升；胃主降浊，为阳中之阴以降。阴阳化合，冲气以和，中气乃生。若中气不足，则脾之清阳无以升，胃之浊阴无以降，脏腑无以安和。故脾胃病，中气虚损，则水谷不运，精微无以从化，脏腑无以充养，人安有不病者。因此，益中气而复脾胃升降之机，调受纳运化之本，促人之机体康复。李杲立方遵从于理，方从理出，理显于方，精妙绝伦。
国医大师、海南省中医院主任医师林天东从医近60年，学验俱丰，临证善用经方、验方，基于“异病同治”的治疗原则，运用补中益气汤治疗多种疾病取得显著疗效。林天东认为补中益气汤集补、温、运、燥为一身，大凡中气亏虚之病症，皆可用此方加减变化，以健运中州，使脾升胃降，元气得充。全方配伍考究，用药量轻而不重，药性辛甘温，清轻而升。方中重用黄芪为君，其性甘温，入脾、肺经，而补中气、固表气，且升阳举陷。臣以人参大补元气，炙甘草补脾和中。君臣相伍，李杲称此三味为“除湿热烦热之圣药也”。佐以白术补气健脾，助脾运化，以资气血生化之源。其气既虚，营血易亏，故佐用当归以补养营血，且“血为气之宅”，可使所补之气有所依附；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞。更加升麻、柴胡为佐使，升阳举陷，与人参、黄芪配伍，可升提下陷之中气。《本草纲目》云：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也。”诸药合用，既补益中焦脾胃之气，又升提下陷之气，使气虚者补之，气陷者升之，气虚发热者，甘温益气而除之，使元气内充，清阳得升。本方意理深邃，为李杲补土思想之精妙体现，但其临床应用关键在辨病证之虚实，切不可实证妄投补剂，反致病重。临证之时更要圆机活法，熟用本方的同时，也不能局限于原方，需结合病证精妙运用，方能事半功倍。
笔者有幸侍诊林天东教授，聆听教诲，经整理总结，现将其临床运用补中益气汤治疗痿病、阴吹、异位妊娠、虚劳、臁疮的典型病案列举如下，以飨读者。
案一 痿病
何某，女，7岁。初诊：2017年5月8日。主诉：左眼上睑下垂6个月，伴咳嗽、喉咙痒3天。6个月前，患儿因“小儿肺炎”住院治疗时，出现左眼上睑下垂，新斯的明试验（+），诊断为重症肌无力，给予口服溴吡斯的明治疗，未见明显好转，遂至林天东门诊寻求中医治疗。现症见：左眼上睑下垂，上睑遮盖瞳孔约1/5，伴咳嗽，咽痒，鼻塞，流鼻涕，上午及安静休息时症状缓解，夜间咳嗽、鼻塞较重，纳食一般，睡眠佳，大便不成形，小便正常，舌质淡红，苔薄腻，脉沉细。
西医诊断：重症肌无力。
中医诊断：痿病（脾虚夹湿，兼有外感证）。
治则：补气升阳健脾，祛风解表除湿。
方拟补中益气汤加味：黄芪20g，炒白术6g，陈皮6g，当归9g，升麻6g，炙甘草6g，党参6g，柴胡3g，五指毛桃6g，牛大力9g，炙麻黄6g，杏仁6g。7剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。
5月14日二诊：患儿服药期间无不适，左眼上睑下垂，上睑遮盖瞳孔约1/5，无咳嗽、咽痒、鼻塞、流涕，伴睡眠差，多梦，纳可，二便正常，舌质淡红，舌苔薄，脉细。前方减五指毛桃、牛大力、炙麻黄、杏仁，加茯神10g、远志10g。14剂，煎服法同前。
5月28日三诊：患儿服药后无不适，左眼上睑下垂明显改善，无咳嗽、咽痒、鼻塞、流涕，可安稳入睡，纳食可，二便正常，舌质淡红，舌苔薄，脉细。效不更方，再续前方7剂巩固疗效，煎服法同前。
6月4日电话随访：家属诉患儿左眼上睑未见下垂。
按重症肌无力是一种获得性自身免疫性疾病，主要由神经-肌肉接头间传递功能障碍造成，以眼睑下垂、四肢乏力、肌肉消瘦、吞咽困难等为主要临床表现。我国重症肌无力的发病率约为0.68/10万，儿童发病率为0.3/10万~2.8/10万。临床多以糖皮质激素、胆碱酯酶抑制剂、血浆置换术等方式治疗，但不良反应大、治疗效果欠佳。中医药治疗往往疗效显著，且价格低廉，不良反应小，患者及家属接受度高。
重症肌无力属于中医学“痿病”范畴。本案患者经四诊详参，辨证为脾虚气陷夹湿，兼有外感证。
林天东认为，治疗小儿重症肌无力应遵循“治痿独取阳明”的治疗原则。胞睑在脏属脾，在“五轮学说”中称之为肉轮，肉轮之病则责脾胃。脾胃，后天之本，气血生化之源，濡养四肢肌肉。脾胃虚弱，水谷运化失司，气血生化无源，无力升举，则肢体肌肉筋脉失于濡养而弛纵不收，故见眼睑下垂；脾气虚弱，复感风寒湿邪，病情加重，风寒湿邪气侵犯肌表，卫阳被郁，腠理内闭，肺气不宣，气机升降不利，故见咳嗽、咽喉痒、鼻塞、流鼻涕等症；脾喜燥恶湿，脾胃为气机升降枢纽，脾胃虚弱，水谷精微的输布与代谢失常，故见纳食一般；湿邪困脾，水谷运化功能失司，导致水湿内停，渗利肠道，故见大便溏。治疗上应辨病、辨证相结合，方选补中益气汤加味。
方中重用黄芪补气健脾解表，为君药。党参、炒白术、炙甘草益气健脾燥湿共为臣药。当归可养血和营，协党参、黄芪补气健脾养血；陈皮理气健脾、除湿和胃，使诸药补而不滞，共为佐药。少量柴胡、升麻可升阳解表，共为佐使，助君药升提中气。全方共奏补气升阳健脾、解表和胃除湿之功。患者伴有咳嗽、喉咙痒、鼻塞、流鼻涕症状，加炙麻黄、杏仁解表宣肺止咳，五指毛桃、牛大力补气健脾润肺；伴有寐差症状，加茯神、远志宁心安神。
案二 阴吹
刘某某，女，40岁。初诊：2019年10月3日。主诉：阴道不自主排气1年。患者诉1年前分娩第2个孩子后，感阴道有气排出而不臭，时断时续，时轻时重，平素自觉气短乏力，纳食不香，睡眠可，二便调。面色苍白，舌质淡，舌苔白，脉弱。前往妇科门诊就诊，妇科检查未见明显异常，遂至林天东门诊寻求中医治疗。
西医诊断：阴道排气。
中医诊断：阴吹（中气下陷证）。
治则：补中益气，升阳举陷。
方拟补中益气汤加味：党参30g，白术15g，黄芪30g，当归15g，炙甘草10g，柴胡3g，升麻10g，陈皮10g，五指毛桃30g，牛大力30g，山药30g，炒麦芽15g。14剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。嘱患者忌食生冷，调畅情志。
10月18日二诊：患者服药无不适，自觉服药后排气次数减少，气短乏力减轻，食欲增加不明显，睡眠可，二便调。面色较前好转，舌质淡，苔白，脉弱。上方加藿香10g、豆蔻10g。14剂，煎服法如前。
11月2日三诊：患者自觉服药后偶有排气，气短乏力消失，食欲佳，睡眠可，二便调。面色红润，舌质淡，苔薄白，脉稍弱。基本痊愈，为巩固疗效，续予前方14剂，煎服法如前。
2020年6月17日随访：患者服药后无排气，至今未见复发。
按西医并无“阴吹”病名，且无特效药物治疗，针对此病症状，发病机制可归纳为阴道壁或盆底组织松弛、阴道损伤、直肠阴道瘘、阴道感染、神经症、先天性畸形等。而中医学则对此病的记载由来已久，且中医药治疗也取得较好的疗效。
林天东认为本案患者为产后气血大虚，中气不足，脾虚气弱，脾运不健，运行无力，湿浊痞塞中焦，致腑气无法循常道，故时常感觉前阴有气作响而不臭；气血不足，则可见面色苍白、疲乏气短、脉弱、舌质淡、舌苔薄白等气血亏虚之症；脾胃失和则纳食不香。方用补中益气汤化裁，补中益气、升阳举陷。同时，患者伴有气短乏力，故加五指毛桃、牛大力，消化不良加山药、炒麦芽，食欲不振加藿香、豆蔻。
案三 异位妊娠
唐某某，女，28岁。初诊：2021年2月18日。主诉：停经67天，B超提示妊娠位置异常。自述此前妊娠3胎，前两胎剖宫产，第3胎行人工流产清宫术。今第4次妊娠，于海南某医院产检发现“瘢痕妊娠”，医生建议终止妊娠，患者及家属仍想尽力保住胎儿，遂至林天东门诊求诊。患者诉时感乏力，自汗多，时觉腰腿酸软。舌质淡嫩，脉细弱。1月30日超声可见：孕囊下缘近切口瘢痕处，距下段前壁浆膜层较薄处约3.8mm；宫内妊娠相当于6+周（注意瘢痕妊娠）。2月9日超声可见：孕囊下缘距下段瘢痕处约6mm，瘢痕处未见明显异常血流信号；宫内早期妊娠，相当于妊娠7+周（孕囊位置偏低），建议复查。2月17日超声可见：宫腔中下段孕囊回声，考虑剖宫产瘢痕妊娠，相当于妊娠8+周。末次月经：2020年12月14日。
西医诊断：子宫瘢痕处妊娠？
中医诊断：异位妊娠（气虚证）。
治则：固肾益气，安胎转胎。
方拟寿胎丸合补中益气汤加味：菟丝子10g，桑寄生10g，续断10g，阿胶（烊化）6g，黄芪20g，白术15g，陈皮5g，升麻9g，柴胡3g，党参15g，炙甘草10g，当归10g，五指毛桃10g，牛大力10g。14剂，每日1剂，水煎煮，分两次温服。嘱患者艾灸至阴穴（双），每天25分钟。
3月4日二诊：患者服药后无不适，乏力、自汗稍减，仍见腰腿酸软。舌淡，脉细弱。予前方7剂，煎服法同前。嘱患者艾灸至阴穴同前。
3月11日三诊：患者服药后无不适，乏力、自汗减轻，仍见腰腿酸软。舌淡红，脉弱。3月5日超声可见：胎盘位于前壁，早期妊娠，妊娠11+周。再予前方14剂，煎服法同前。嘱患者艾灸至阴穴同前。
10月15日电话随访：患者于9月15日顺产1子。
按西医治疗子宫瘢痕处妊娠主要是通过药物或手术方式来终止妊娠。林天东考虑本案患者孕囊位置偏低，补中益气汤可补中益气、升阳举陷，取此方的升提、固摄作用，一方面可提升孕囊位置，另一方面可预防出血。同时类比运用胎位不正验穴至阴穴，嘱患者艾灸之。
《傅青主女科·脚手先下难产》云：“产母之气血足，则胎必顺，产母之气血亏，则胎必逆；顺则易生，逆则难产。”当知气血虚损乃异位妊娠之主因也，故方用补中气汤以升阳举陷。此外，患者常腰膝酸软，乃肾虚之象，故予寿胎丸补肾安胎。方中党参、黄芪、炙甘草三药合用，表中里三气同补；升麻、柴胡、陈皮升提阳气，以促胎儿于胞中转逆为顺；五指毛桃、牛大力、白术三药以健脾润肺补气；当归、阿胶养血补血；菟丝子、川续断、桑寄生三药滋补肝肾而兼益胎元。全方大补气血，药性上举，补母强胎，则胎必顺。又嘱患者每日艾灸至阴穴，至阴乃治胎位不正之验穴。盖其为足太阳膀胱经井穴，水之金穴，而金能生水。本穴上承足太阳经气下转于足少阴经，故能与肾经相沟通。灸之可补养肾气，平衡胞宫。
案四 虚劳
王某，女，35岁。初诊：2021年12月3日。主诉：胸闷气短1年，加重半个月。1年前，患者出现胸闷气短症状，伴乏力，后半夜疲倦更甚。自述曾就诊于某医院，冠状动脉造影显示无异常。胃镜检查显示：慢性浅表性胃炎。近半个月，病情反复发作，且上述症状较前加重，多在劳累后发作。现症：发作时胸闷气短，倦怠乏力，怕冷，四肢畏冷，睡眠差，纳食少，易自汗。舌淡，苔白，脉虚大无力。
西医诊断：胸闷查因；慢性胃炎。
中医诊断：虚劳（脾虚气陷证）。
治则：益气补中，升阳济心。
方拟补中益气汤加减：黄芪30g，党参15g，白术15g，当归10g，陈皮5g，升麻9g，柴胡3g，生姜3片，大枣4枚，酸枣仁15g，龙眼肉15g，桂枝15g，炙甘草10g。7剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。嘱患者切勿烦躁、焦虑及过度操劳。
12月10日二诊：服上方后，患者胸闷气短明显缓解，夜寐好转，畏冷等症状均改善。上方加牛大力20g。续服14剂，巩固疗效。
12月24日随访无复发。
按虚劳也称为虚损，是以脏腑功能衰退、气血阴阳亏损、日久不复为主要病机，以五脏虚候为主要临床表现，由多种病因导致的慢性虚弱性证候的总称。发病时间较长，多见于长时间患病或大病后的患者。中医在治疗虚劳病时，重视培补中焦脾胃，脾胃为后天之本，运化水谷精微，化生气血，充养先天。
林天东认为，心本脏之病，多起于内伤，如素体脏气虚弱，或病后调养不当以及思虑过度，伤及心脾，都可导致心阳虚或心气虚等。心之病证有虚实，虚者常为气血阴阳不足。心主血，脾统血，且脾为后天之本。脾虚生血不足，脾气虚则统摄无权可致心血亏耗；生气不足，则倦怠乏力难以养心，心神失养则可出现心区不适、心悸、不寐等症。
本案虽病位在心，但其根源在后天之脾，故探本溯源、直指心脾，主方选用补中益气汤加味。补中益气汤补气升阳健脾，加酸枣仁、龙眼肉补益心脾、养血安神，辅以桂枝通阳化气，后加牛大力补虚润肺、强筋活络、以固肾气。诸药相伍，心脾两及，温而不燥，补而不滞，补中气、健脾胃、升清阳、复纳运、济心君，共奏捷效，诸症皆安。
案五 臁疮
吴某某，女，67岁。初诊：2016年10月23日。主诉：反复下肢皮肤溃疡2年。曾多方求医问药，疗效不佳，遂至林天东门诊寻求中医药治疗。症见双下肢多发溃疡，溃疡面大者约3.0cm×2.5cm，创面凹陷，周围肉芽色暗淡，渗出物清稀，伴见神疲乏力，舌质淡，苔薄，脉细。患者否认糖尿病病史。
西医诊断：下肢慢性溃疡。
中医辨证：臁疮（气虚证）。
治则：补气健脾，托脓生肌。
方拟补中益气汤合五味消毒饮：黄芪30g，党参15g，白术15g，当归15g，陈皮5g，升麻9g，柴胡3g，炙甘草10g，金银花6g，野菊花6g，蒲公英10g，紫花地丁6g，天葵子6g。14剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。嘱患者保持创面干燥清洁，饮食清淡。
11月7日二诊：服上方后，患者诉创面逐渐缩小、愈合，神清，乏力较前好转。效不更方，继服上方14剂，巩固疗效。
2016年11月21日，随访，再无复发。
按臁疮俗称“裤口毒”“裙边疮”“老烂腿”。中医认为，本病多由久站或过度负重，而致小腿筋脉显露，瘀血阻滞，停留经络，久而化热，或小腿皮肤破损染毒，局部溃破渗出，久不愈合所致。其病因病机多为湿热、气虚、血瘀等，治疗上强调辨证与辨病相结合。西医称为“下肢慢性溃疡”，多见于下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成、下肢静脉瓣膜功能不全等下肢慢性静脉性疾病的并发症。多发于小腿下1/3内外侧，有难以愈合、发病率高的特点。截至2014年，我国下肢静脉系统疾病每年新发病率为0.5%～3.0%，其中臁疮的发病率约占1.5%。西医治疗本病容易反复发作，经久难愈，费用较高，而中医药运用内外治法治疗臁疮历史悠久且疗效显著。
患者为老年女性，疮疡久溃不愈，同时伴神疲乏力，属脾胃虚弱、中气不足、气血俱虚、正虚邪实之候。林天东认为，肺主皮毛，脾主肌肉四肢，疮疡久不收口，与气血亏虚、气血无法濡养疮口有关。因此，临床运用补中益气汤补肺健脾，补气生血，促进伤口愈合。林天东治疗外科疮疡，患者出现气虚需要大补气血时，常用补中益气汤合五味消毒饮。五味消毒饮中的金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子不仅善解阴毒，同时也蕴含补性，与补中益气汤配伍，更能增加敛疮生肌之效。（王立春 王定国 海南省中医院 董秀娟 海南医学院）
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