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中医治疗痿病,阴吹,异位妊娠,虚劳,臁疮的典型病案

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2023-09-01
补中益气汤最早出自金元时期李杲所著《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》,立方理论可溯源到《素问·至真要大论》,其中有“劳者温之”“损者温之”的记载。后原方在《脾胃论·脾胃损在调饮食适寒温》中有记载,主治“饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤”。补中益气汤主治中气不足,脾胃气陷。患者多见面色萎黄,或面白虚浮,气短懒言,神疲乏力肢软,腹泻便溏,自汗,下血,带下,发热,头痛,渴喜温饮,舌质淡,舌苔薄白等。
 
李杲立此方名曰“补中益气汤”,其“中”者即中焦脾胃之土位。脾胃互为表里,居人之中焦,秉坤卦之象,授母德之司,承载运化无穷,滋养五脏、六腑、四肢、百骸,为人后天生生之本也。其中胃为阳土,主司受纳腐熟水谷,脾为阴土,主司运化水谷精微,可为胃行其津液,输布于脏腑百骸经络诸窍。脾胃为气血生化之源以滋养元气,若脾胃虚损则致正气损而百病生。所谓“益气”之“气”,乃脾胃升降之中气。脾胃为人之气机升降之枢机,脾主升清,为阴中之阳以升;胃主降浊,为阳中之阴以降。阴阳化合,冲气以和,中气乃生。若中气不足,则脾之清阳无以升,胃之浊阴无以降,脏腑无以安和。故脾胃病,中气虚损,则水谷不运,精微无以从化,脏腑无以充养,人安有不病者。因此,益中气而复脾胃升降之机,调受纳运化之本,促人之机体康复。李杲立方遵从于理,方从理出,理显于方,精妙绝伦。
 
国医大师、海南省中医院主任医师林天东从医近60年,学验俱丰,临证善用经方、验方,基于“异病同治”的治疗原则,运用补中益气汤治疗多种疾病取得显著疗效。林天东认为补中益气汤集补、温、运、燥为一身,大凡中气亏虚之病症,皆可用此方加减变化,以健运中州,使脾升胃降,元气得充。全方配伍考究,用药量轻而不重,药性辛甘温,清轻而升。方中重用黄芪为君,其性甘温,入脾、肺经,而补中气、固表气,且升阳举陷。臣以人参大补元气,炙甘草补脾和中。君臣相伍,李杲称此三味为“除湿热烦热之圣药也”。佐以白术补气健脾,助脾运化,以资气血生化之源。其气既虚,营血易亏,故佐用当归以补养营血,且“血为气之宅”,可使所补之气有所依附;陈皮理气和胃,使诸药补而不滞。更加升麻、柴胡为佐使,升阳举陷,与人参、黄芪配伍,可升提下陷之中气。《本草纲目》云:“升麻引阳明清气上行,柴胡引少阳清气上行,此乃禀赋虚弱,元气虚馁,及劳役饥饱,生冷内伤,脾胃引经最要药也。”诸药合用,既补益中焦脾胃之气,又升提下陷之气,使气虚者补之,气陷者升之,气虚发热者,甘温益气而除之,使元气内充,清阳得升。本方意理深邃,为李杲补土思想之精妙体现,但其临床应用关键在辨病证之虚实,切不可实证妄投补剂,反致病重。临证之时更要圆机活法,熟用本方的同时,也不能局限于原方,需结合病证精妙运用,方能事半功倍。
 
笔者有幸侍诊林天东教授,聆听教诲,经整理总结,现将其临床运用补中益气汤治疗痿病、阴吹、异位妊娠、虚劳、臁疮的典型病案列举如下,以飨读者。
 
案一 痿病
 
何某,女,7岁。初诊:2017年5月8日。主诉:左眼上睑下垂6个月,伴咳嗽、喉咙痒3天。6个月前,患儿因“小儿肺炎”住院治疗时,出现左眼上睑下垂,新斯的明试验(+),诊断为重症肌无力,给予口服溴吡斯的明治疗,未见明显好转,遂至林天东门诊寻求中医治疗。现症见:左眼上睑下垂,上睑遮盖瞳孔约1/5,伴咳嗽,咽痒,鼻塞,流鼻涕,上午及安静休息时症状缓解,夜间咳嗽、鼻塞较重,纳食一般,睡眠佳,大便不成形,小便正常,舌质淡红,苔薄腻,脉沉细。
 
西医诊断:重症肌无力。
 
中医诊断:痿病(脾虚夹湿,兼有外感证)。
 
治则:补气升阳健脾,祛风解表除湿。
 
方拟补中益气汤加味:黄芪20g,炒白术6g,陈皮6g,当归9g,升麻6g,炙甘草6g,党参6g,柴胡3g,五指毛桃6g,牛大力9g,炙麻黄6g,杏仁6g。7剂,每日1剂,水煎服,分两次温服。
 
5月14日二诊:患儿服药期间无不适,左眼上睑下垂,上睑遮盖瞳孔约1/5,无咳嗽、咽痒、鼻塞、流涕,伴睡眠差,多梦,纳可,二便正常,舌质淡红,舌苔薄,脉细。前方减五指毛桃、牛大力、炙麻黄、杏仁,加茯神10g、远志10g。14剂,煎服法同前。
 
5月28日三诊:患儿服药后无不适,左眼上睑下垂明显改善,无咳嗽、咽痒、鼻塞、流涕,可安稳入睡,纳食可,二便正常,舌质淡红,舌苔薄,脉细。效不更方,再续前方7剂巩固疗效,煎服法同前。
 
6月4日电话随访:家属诉患儿左眼上睑未见下垂。
 
按重症肌无力是一种获得性自身免疫性疾病,主要由神经-肌肉接头间传递功能障碍造成,以眼睑下垂、四肢乏力、肌肉消瘦、吞咽困难等为主要临床表现。我国重症肌无力的发病率约为0.68/10万,儿童发病率为0.3/10万~2.8/10万。临床多以糖皮质激素、胆碱酯酶抑制剂、血浆置换术等方式治疗,但不良反应大、治疗效果欠佳。中医药治疗往往疗效显著,且价格低廉,不良反应小,患者及家属接受度高。
 
重症肌无力属于中医学“痿病”范畴。本案患者经四诊详参,辨证为脾虚气陷夹湿,兼有外感证。
 
林天东认为,治疗小儿重症肌无力应遵循“治痿独取阳明”的治疗原则。胞睑在脏属脾,在“五轮学说”中称之为肉轮,肉轮之病则责脾胃。脾胃,后天之本,气血生化之源,濡养四肢肌肉。脾胃虚弱,水谷运化失司,气血生化无源,无力升举,则肢体肌肉筋脉失于濡养而弛纵不收,故见眼睑下垂;脾气虚弱,复感风寒湿邪,病情加重,风寒湿邪气侵犯肌表,卫阳被郁,腠理内闭,肺气不宣,气机升降不利,故见咳嗽、咽喉痒、鼻塞、流鼻涕等症;脾喜燥恶湿,脾胃为气机升降枢纽,脾胃虚弱,水谷精微的输布与代谢失常,故见纳食一般;湿邪困脾,水谷运化功能失司,导致水湿内停,渗利肠道,故见大便溏。治疗上应辨病、辨证相结合,方选补中益气汤加味。
 
方中重用黄芪补气健脾解表,为君药。党参、炒白术、炙甘草益气健脾燥湿共为臣药。当归可养血和营,协党参、黄芪补气健脾养血;陈皮理气健脾、除湿和胃,使诸药补而不滞,共为佐药。少量柴胡、升麻可升阳解表,共为佐使,助君药升提中气。全方共奏补气升阳健脾、解表和胃除湿之功。患者伴有咳嗽、喉咙痒、鼻塞、流鼻涕症状,加炙麻黄、杏仁解表宣肺止咳,五指毛桃、牛大力补气健脾润肺;伴有寐差症状,加茯神、远志宁心安神。
 
案二 阴吹
 
刘某某,女,40岁。初诊:2019年10月3日。主诉:阴道不自主排气1年。患者诉1年前分娩第2个孩子后,感阴道有气排出而不臭,时断时续,时轻时重,平素自觉气短乏力,纳食不香,睡眠可,二便调。面色苍白,舌质淡,舌苔白,脉弱。前往妇科门诊就诊,妇科检查未见明显异常,遂至林天东门诊寻求中医治疗。
 
西医诊断:阴道排气。
 
中医诊断:阴吹(中气下陷证)。
 
治则:补中益气,升阳举陷。
 
方拟补中益气汤加味:党参30g,白术15g,黄芪30g,当归15g,炙甘草10g,柴胡3g,升麻10g,陈皮10g,五指毛桃30g,牛大力30g,山药30g,炒麦芽15g。14剂,每日1剂,水煎服,分两次温服。嘱患者忌食生冷,调畅情志。
 
10月18日二诊:患者服药无不适,自觉服药后排气次数减少,气短乏力减轻,食欲增加不明显,睡眠可,二便调。面色较前好转,舌质淡,苔白,脉弱。上方加藿香10g、豆蔻10g。14剂,煎服法如前。
 
11月2日三诊:患者自觉服药后偶有排气,气短乏力消失,食欲佳,睡眠可,二便调。面色红润,舌质淡,苔薄白,脉稍弱。基本痊愈,为巩固疗效,续予前方14剂,煎服法如前。
 
2020年6月17日随访:患者服药后无排气,至今未见复发。
 
按西医并无“阴吹”病名,且无特效药物治疗,针对此病症状,发病机制可归纳为阴道壁或盆底组织松弛、阴道损伤、直肠阴道瘘、阴道感染、神经症、先天性畸形等。而中医学则对此病的记载由来已久,且中医药治疗也取得较好的疗效。
 
林天东认为本案患者为产后气血大虚,中气不足,脾虚气弱,脾运不健,运行无力,湿浊痞塞中焦,致腑气无法循常道,故时常感觉前阴有气作响而不臭;气血不足,则可见面色苍白、疲乏气短、脉弱、舌质淡、舌苔薄白等气血亏虚之症;脾胃失和则纳食不香。方用补中益气汤化裁,补中益气、升阳举陷。同时,患者伴有气短乏力,故加五指毛桃、牛大力,消化不良加山药、炒麦芽,食欲不振加藿香、豆蔻。
 
案三 异位妊娠
 
唐某某,女,28岁。初诊:2021年2月18日。主诉:停经67天,B超提示妊娠位置异常。自述此前妊娠3胎,前两胎剖宫产,第3胎行人工流产清宫术。今第4次妊娠,于海南某医院产检发现“瘢痕妊娠”,医生建议终止妊娠,患者及家属仍想尽力保住胎儿,遂至林天东门诊求诊。患者诉时感乏力,自汗多,时觉腰腿酸软。舌质淡嫩,脉细弱。1月30日超声可见:孕囊下缘近切口瘢痕处,距下段前壁浆膜层较薄处约3.8mm;宫内妊娠相当于6+周(注意瘢痕妊娠)。2月9日超声可见:孕囊下缘距下段瘢痕处约6mm,瘢痕处未见明显异常血流信号;宫内早期妊娠,相当于妊娠7+周(孕囊位置偏低),建议复查。2月17日超声可见:宫腔中下段孕囊回声,考虑剖宫产瘢痕妊娠,相当于妊娠8+周。末次月经:2020年12月14日。
 
西医诊断:子宫瘢痕处妊娠?
 
中医诊断:异位妊娠(气虚证)。
 
治则:固肾益气,安胎转胎。
 
方拟寿胎丸合补中益气汤加味:菟丝子10g,桑寄生10g,续断10g,阿胶(烊化)6g,黄芪20g,白术15g,陈皮5g,升麻9g,柴胡3g,党参15g,炙甘草10g,当归10g,五指毛桃10g,牛大力10g。14剂,每日1剂,水煎煮,分两次温服。嘱患者艾灸至阴穴(双),每天25分钟。
 
3月4日二诊:患者服药后无不适,乏力、自汗稍减,仍见腰腿酸软。舌淡,脉细弱。予前方7剂,煎服法同前。嘱患者艾灸至阴穴同前。
 
3月11日三诊:患者服药后无不适,乏力、自汗减轻,仍见腰腿酸软。舌淡红,脉弱。3月5日超声可见:胎盘位于前壁,早期妊娠,妊娠11+周。再予前方14剂,煎服法同前。嘱患者艾灸至阴穴同前。
 
10月15日电话随访:患者于9月15日顺产1子。
 
按西医治疗子宫瘢痕处妊娠主要是通过药物或手术方式来终止妊娠。林天东考虑本案患者孕囊位置偏低,补中益气汤可补中益气、升阳举陷,取此方的升提、固摄作用,一方面可提升孕囊位置,另一方面可预防出血。同时类比运用胎位不正验穴至阴穴,嘱患者艾灸之。
 
《傅青主女科·脚手先下难产》云:“产母之气血足,则胎必顺,产母之气血亏,则胎必逆;顺则易生,逆则难产。”当知气血虚损乃异位妊娠之主因也,故方用补中气汤以升阳举陷。此外,患者常腰膝酸软,乃肾虚之象,故予寿胎丸补肾安胎。方中党参、黄芪、炙甘草三药合用,表中里三气同补;升麻、柴胡、陈皮升提阳气,以促胎儿于胞中转逆为顺;五指毛桃、牛大力、白术三药以健脾润肺补气;当归、阿胶养血补血;菟丝子、川续断、桑寄生三药滋补肝肾而兼益胎元。全方大补气血,药性上举,补母强胎,则胎必顺。又嘱患者每日艾灸至阴穴,至阴乃治胎位不正之验穴。盖其为足太阳膀胱经井穴,水之金穴,而金能生水。本穴上承足太阳经气下转于足少阴经,故能与肾经相沟通。灸之可补养肾气,平衡胞宫。
 
案四 虚劳
 
王某,女,35岁。初诊:2021年12月3日。主诉:胸闷气短1年,加重半个月。1年前,患者出现胸闷气短症状,伴乏力,后半夜疲倦更甚。自述曾就诊于某医院,冠状动脉造影显示无异常。胃镜检查显示:慢性浅表性胃炎。近半个月,病情反复发作,且上述症状较前加重,多在劳累后发作。现症:发作时胸闷气短,倦怠乏力,怕冷,四肢畏冷,睡眠差,纳食少,易自汗。舌淡,苔白,脉虚大无力。
 
西医诊断:胸闷查因;慢性胃炎。
 
中医诊断:虚劳(脾虚气陷证)。
 
治则:益气补中,升阳济心。
 
方拟补中益气汤加减:黄芪30g,党参15g,白术15g,当归10g,陈皮5g,升麻9g,柴胡3g,生姜3片,大枣4枚,酸枣仁15g,龙眼肉15g,桂枝15g,炙甘草10g。7剂,每日1剂,水煎服,分两次温服。嘱患者切勿烦躁、焦虑及过度操劳。
 
12月10日二诊:服上方后,患者胸闷气短明显缓解,夜寐好转,畏冷等症状均改善。上方加牛大力20g。续服14剂,巩固疗效。
 
12月24日随访无复发。
 
按虚劳也称为虚损,是以脏腑功能衰退、气血阴阳亏损、日久不复为主要病机,以五脏虚候为主要临床表现,由多种病因导致的慢性虚弱性证候的总称。发病时间较长,多见于长时间患病或大病后的患者。中医在治疗虚劳病时,重视培补中焦脾胃,脾胃为后天之本,运化水谷精微,化生气血,充养先天。
 
林天东认为,心本脏之病,多起于内伤,如素体脏气虚弱,或病后调养不当以及思虑过度,伤及心脾,都可导致心阳虚或心气虚等。心之病证有虚实,虚者常为气血阴阳不足。心主血,脾统血,且脾为后天之本。脾虚生血不足,脾气虚则统摄无权可致心血亏耗;生气不足,则倦怠乏力难以养心,心神失养则可出现心区不适、心悸、不寐等症。
 
本案虽病位在心,但其根源在后天之脾,故探本溯源、直指心脾,主方选用补中益气汤加味。补中益气汤补气升阳健脾,加酸枣仁、龙眼肉补益心脾、养血安神,辅以桂枝通阳化气,后加牛大力补虚润肺、强筋活络、以固肾气。诸药相伍,心脾两及,温而不燥,补而不滞,补中气、健脾胃、升清阳、复纳运、济心君,共奏捷效,诸症皆安。
 
案五 臁疮
 
吴某某,女,67岁。初诊:2016年10月23日。主诉:反复下肢皮肤溃疡2年。曾多方求医问药,疗效不佳,遂至林天东门诊寻求中医药治疗。症见双下肢多发溃疡,溃疡面大者约3.0cm×2.5cm,创面凹陷,周围肉芽色暗淡,渗出物清稀,伴见神疲乏力,舌质淡,苔薄,脉细。患者否认糖尿病病史。
 
西医诊断:下肢慢性溃疡。
 
中医辨证:臁疮(气虚证)。
 
治则:补气健脾,托脓生肌。
 
方拟补中益气汤合五味消毒饮:黄芪30g,党参15g,白术15g,当归15g,陈皮5g,升麻9g,柴胡3g,炙甘草10g,金银花6g,野菊花6g,蒲公英10g,紫花地丁6g,天葵子6g。14剂,每日1剂,水煎服,分两次温服。嘱患者保持创面干燥清洁,饮食清淡。
 
11月7日二诊:服上方后,患者诉创面逐渐缩小、愈合,神清,乏力较前好转。效不更方,继服上方14剂,巩固疗效。
 
2016年11月21日,随访,再无复发。
 
按臁疮俗称“裤口毒”“裙边疮”“老烂腿”。中医认为,本病多由久站或过度负重,而致小腿筋脉显露,瘀血阻滞,停留经络,久而化热,或小腿皮肤破损染毒,局部溃破渗出,久不愈合所致。其病因病机多为湿热、气虚、血瘀等,治疗上强调辨证与辨病相结合。西医称为“下肢慢性溃疡”,多见于下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成、下肢静脉瓣膜功能不全等下肢慢性静脉性疾病的并发症。多发于小腿下1/3内外侧,有难以愈合、发病率高的特点。截至2014年,我国下肢静脉系统疾病每年新发病率为0.5%~3.0%,其中臁疮的发病率约占1.5%。西医治疗本病容易反复发作,经久难愈,费用较高,而中医药运用内外治法治疗臁疮历史悠久且疗效显著。
 
患者为老年女性,疮疡久溃不愈,同时伴神疲乏力,属脾胃虚弱、中气不足、气血俱虚、正虚邪实之候。林天东认为,肺主皮毛,脾主肌肉四肢,疮疡久不收口,与气血亏虚、气血无法濡养疮口有关。因此,临床运用补中益气汤补肺健脾,补气生血,促进伤口愈合。林天东治疗外科疮疡,患者出现气虚需要大补气血时,常用补中益气汤合五味消毒饮。五味消毒饮中的金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子不仅善解阴毒,同时也蕴含补性,与补中益气汤配伍,更能增加敛疮生肌之效。(王立春 王定国 海南省中医院  董秀娟 海南医学院)
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