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高仲山治杂病验案三则

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2023-08-23
高仲山(1910—1986),著名中医学家、教育家,近代黑龙江省“四大名医”之首。他出身于中医世家,幼承庭训,家学渊源,独树一帜,开创龙江医派之先河。笔者有幸侍诊于高老左右,聆听教诲,耳濡目染,获益良多。兹摘其治验三则,以飨同道。
 
瘟黄
 
柴某某,男,35岁,1960年3月22日初诊。患者曾于1960年3月17日午夜,因意识不清7~8小时而被家人紧急送往医院治疗。经检查,西医诊为急性传染性肝炎、急性黄色肝萎缩、肝昏迷。患者曾自述5日前突感全身不适,发热恶寒,至午夜汗出热退,每日均吐黄色苦汁2~3次,不思饮食,尤厌油腻,大便6日未解,小便短赤。刻诊:不省人事,知觉全无,目赤睛定,瞳孔缩小,舌短口噤,遍身黄染如金,身热不扬,躁扰不宁,循衣摸床,时时呕呛,呕出暗红色汁液。已十多日未大便,小便每日1次,色如啤酒。脉数而实。
 
中医诊断:瘟黄(热入心包,肝风内动)。
 
治法:急宜清心开窍与釜底抽薪同进。
 
处方:牛黄承气汤(安宫牛黄丸2丸、牛黄1g、大黄25g),用大黄煎汁送服安宫牛黄丸及牛黄,日间每4小时服用1次,夜间停服。待能解大便2~3次,则停用此方。
 
因患者口噤难开,故采用鼻饲,鼻饲失败,又改由肛门注入给药。当夜平静,无躁动谵语,无呕呛,仍昏迷。次日午夜突然抽搐,经用葡萄糖酸钙仍不能控制,继续以前方保留灌肠。
 
3月25日二诊:患者意识渐转清晰,但时有幻视、谵语等症,肢体抽搐,脉象滑实。此时神志虽清,郁热仍盛,肝阴耗损,肝风内动,故抽搐、幻视。虽经灌肠导便,因胃肠津液未复,仍有燥粪结滞。拟急下存阴,予以清心疏肝解毒之品。处方:水牛角丝50g(先煎),生地黄20g,白芍10g,丹皮10g,黄连8g,黄芩10g,栀子10g,黄柏10g,生石膏30g,知母10g,茵陈15g,柴胡10g,甘草10g。2剂,水煎服。兼服牛黄承气汤,服法同前。
 
3月27日三诊:患者虽见清醒,但狂躁加剧,骂詈抓胸,舌起芒刺,苔黄腻,脉滑实,仍无大便。急投通腑泻热、急下存阴之大承气汤:大黄30g,厚朴10g,枳实15g,玄明粉15g。2剂,水煎服。嘱服后若大便泻下2次即停服。兼服牛黄承气汤(安宫牛黄丸3丸、牛黄lg、大黄25g),每日6次。
 
3月29日四诊:患者于前晚大便1次,干燥臭秽。意识清楚,精神萎靡,极度倦怠。黄疸日益加深。近2日抽搐较频繁,每1~2小时发作1次,发作时口角歪斜,目珠上吊。因郁热已久,引动肝风,拟用3月25日处方增加羚羊角2.5g,以清热息风,8剂。
 
4月6日五诊:患者精神好转,但脉散,全身发斑,紫红如云片,皮肤金黄,时有狂躁不安。此系正邪交争关键时刻,如果脉能逐渐恢复,斑能顺利透发,则病势可趋好转;若正气不能胜邪,脉不能复,斑不得透,则危险难救。嘱于前方加重剂量,以清热解毒、凉血化斑、维护心包。处方:牛黄承气汤2剂(安宫牛黄丸4丸、牛黄1g、大黄25g),每间隔1次加服牛黄1g,每日6次。
 
4月8日六诊:服药后逐渐好转,已无狂躁谵语之象,能自进饮食,自知便溺。红斑布满全身,脉转弦数。再予前方2剂。
 
4月11日七诊:红斑与黄疸均稍减退,患者自觉胸中满闷,心烦不宁。此乃温邪未尽,邪热伤阴之故。拟滋阴清热、化斑解毒法。处方:水牛角丝100g(先煎),生地黄20g,白芍15g,丹皮15g,玄参15g,麦冬15g,石膏50g,知母20g,黄连10g,黄芩10g,黄柏10g,栀子10g,茵陈15g,柴胡l0g,粳米10g,甘草10g。1剂,水煎服,每日2次。兼服安宫牛黄丸,每次1丸,每日4次。
 
4月12日八诊:病情好转,言谈清楚,能翻身活动,三餐均可自进饮食。昨夜颈项胸背满起白㾦,胸闷随之减轻,心中稍感清爽,仍服用前方5剂。
 
4月17日九诊:白㾦消退,遍身瘙痒,肝大肋下一横指、剑突下四横指处质硬有压痛,脾不大,无腹水。处方:生地黄50g,玄参18g,麦冬15g,黄连5g,栀子10g,黄芩l0g,石膏50g,知母l0g,粳米10g,甘草10g。70剂,水煎服。兼服安宫牛黄丸,每次1丸,每日4次。
 
6月27日十诊:前方药减半量服用。
 
7月6日十一诊:黄疸全退,一切症状均消失,肝脏未触及,停服中药观察。
 
8月18日十二诊:实验室检查结果提示总蛋白6.57g/100mL,白蛋白3.65g/100mL,球蛋白2.82g/100mL,高田氏反应阴性,麝香草酚浊度试验3单位,黄疸指数3单位,凡登白试验直接反应与间接反应均阴性,胆红素无异常。患者在悉心调治下历经105天,终脱离险境,康复痊愈,于1960年8月23日出院。
 
按本病西医诊断为亚急性重症肝炎,病情凶险,预后不良。高仲山精思明辨,根据患者遍身黄染如金、不省人事、身热不扬等症,诊其为瘟黄。本病初起可见发热恶寒,随即猝然发黄,全身、齿垢、白睛黄色深。严重者变证蜂起,或四肢逆冷,或神昏谵语,或直视,或遗尿旁流,甚至舌卷囊缩,循衣摸床。本病是由于感受湿热时毒,毒盛化火,深入营血所致。外感湿热时毒,初起卫分被郁,失于辛散,传里化热,阳明热结,不能清降,邪热深入营血,内陷心包,上蒙清窍,下犯厥阴,热盛动风。高仲山常引用薛生白“中气实则病在阳明”的观点,认为湿热病的病变中心在中焦脾胃。本案始终以阳明为变化之枢纽,正所谓“阳明为湿热之薮”,此乃本案辨证关键。《湿热病篇》曰:“湿热证,壮热烦渴,舌焦红,或缩,斑疹,胸痞,自利,神昏痉厥,热邪充斥表里三焦。”薛生白自注云“此条乃痉厥中之最重者”,并提出“独清阳明之热、救阳明之液为急务者”的治疗原则。本案既有大承气汤急下存阴,又有犀角地黄汤、增液汤凉血育阴,时刻顾护阴液,存得一分阴液,便有一分生机。
 
热痹
 
高某,女,27岁,1980年5月24日初诊。自述患“风湿热”4个月余,肢体关节游走疼痛反复发作。曾于关节周围出现结节,局部红肿、疼痛,现已消退。曾入住西医医院治疗月余,虽病势稍减,但因长期服用激素类药物抗风湿治疗而致面似满月,遂寻求中医治疗。刻诊:患者神疲不振,步履艰难,由家属搀扶入诊室。周身关节疼痛,尤以下肢为甚,两膝关节肿胀,屈伸不利,痛不可近,并伴有低热(37.5℃)、口渴、心胸烦闷等,舌红,脉滑数,化验室检查结果提示抗“O”值700单位,血沉35mm/h。
 
中医诊断:热痹(内有蕴热,复感外邪,邪郁化热,流注经络关节)。
 
治法:清热通络,疏风散湿。
 
处方用麻黄杏仁薏苡甘草汤加减:麻黄10g,杏仁10g,薏苡仁40g,甘草10g,羌活10g,当归10g,葛根l0g,川芎10g。3剂,水煎服。
 
5月27日二诊:服药3剂后身热已退,下肢活动便利,唯两膝关节仍肿胀。上方加黄柏10g、苍术l0g。3剂,水煎服。
 
5月30日三诊:膝关节肿胀已消,疼痛明显减轻,今晨可行百余米而下肢并无不适。因其热退肿消,遂治以疏风散湿。处方:麻黄l0g,杏仁10g,薏苡仁10g,甘草l0g,羌活10g,独话10g,川芎10g,蔓荆子l0g,藁本10g,防风l0g。3剂,水煎服。
 
6月8日四诊:患者已能独自来院就诊,行走无异常,关节肿痛全消。抗“O”、血沉均正常。
 
按痹证是指人体机表、经络因感受风、寒、湿、热等引起的以肢体关节及肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利,甚或关节肿大灼热等为主症的一类病证,临床上有渐进性或反复发作性的特点。痹证主要病机是气血痹阻不通,筋脉关节失于濡养。临床上有行痹(风痹)、痛痹(寒痹)、着痹(湿痹)及热痹之分。高仲山治疗热痹常用清热通络、祛风除湿法,方选麻黄杏仁薏苡甘草汤加羌活、葛根、川芎、当归轻宣风热,和血除痹;或再增二妙散利湿清热;羌活胜湿汤祛风胜湿,巧为变化,投之辄效。
 
奇恒痢
 
王某,男,13岁,1975年2月1日初诊。患者5个月前曾患湿热痢,初经某医院治疗数日无效,仍下痢脓血,时发时止,伴腹痛。遂转院,经治疗数日亦无效,又因疑为肿瘤而转入外科,开腹探查发现并无肿物,遂封闭切口而请高仲山会诊。刻诊:患儿消瘦,昏睡,口唇干裂,口内糜烂,口角有血痂,舌质鲜红,无苔,脉滑数。家属代述:患儿自觉咽喉疼痛,腹痛里急后重,约半小时大便脓血1次,甚者日夜便血多达52次之多。每次便血量约为20mL。
 
中医诊断:奇恒痢(湿热毒邪滞留胃肠,日久不除,致肠腑败坏)。
 
治法:清热解毒,除湿导滞。
 
处方用当归导滞汤:当归20g,生白芍20g,炒枳壳15g,广木香15g,黄芩15g,槟榔15g,黄连15g,吴茱萸10g,肉桂10g,焦山楂15g,厚朴15g,生甘草10g,栀子10g,大腹皮30g。3剂,水煎服。
 
因患儿饮食下咽困难,可不拘时间与剂量,多次喂服。总量以每日最少服用1剂汤药为准,并嘱家属严格控制患儿饮食。服1剂汤药后,便血仅出现3次,患儿精神略转好,遂继续服药。继则患儿自诉腹痛减轻,口角有血痂脱落,口内糜烂渐愈,饮食转增。2周后电话随访得知,患儿已能下地行走。效不更方,仍继服前药,并控制饮食。2周后大便成形而痊愈。
 
按高仲山指出,奇恒痢较一般痢疾严重,虽然其下痢不重,但患者常见神昏谵语、咽干喉塞、气呛喘逆等上焦危重症状。患者患病后,从口腔至肛门整个消化道均会受到邪气侵袭,损害严重。病邪本位虽在大肠腑,但常缠绵日久不去,而波及其他脏腑。此病异常凶险,临证治疗需谨慎。
 
本案从表面看患儿一派衰竭之象,虚损之征明显。但实质上为湿热毒邪滞留肠腑,日久不除,致肠腑络脉被毒热灼伤、败坏,出现频繁下痢便血的“实证”。患者的舌象是辨证之关键。湿热壅盛者当见舌苔厚腻,而该患儿舌质红赤、无苔,类似阴虚内热之证。此为湿热毒邪极度壅盛,损伤络脉,深入血分所致。不能因未见到舌苔厚腻而否定湿邪的存在。病属“实证”,当以“通因通用”为原则,祛邪为主,邪去则正安。
 
本案中所选的当归导滞汤,为高仲山在金元医家张洁古的芍药汤(白芍、黄连、当归、黄芩、大黄、肉桂、甘草、槟榔、木香)基础上加枳壳、厚朴、山楂、吴茱萸组成,其常用此方治疗痢疾及胃肠瘀滞者,每多获效。
 
本案下痢脓血,上有口炎,虽然口炎属于何种病菌所致不甚清楚,但高仲山并未究其表象,而是透过现象看本质,治病求本,观其泄泻症状(下利、腹痛、里急后重、脉滑数)与口炎症状(咽痛、口角糜烂、舌红、苔光、口内有水泡),辨本病属于热毒湿滞,予以清热利湿导滞之法,大见奇效,足见高仲山医技之精湛。(李敬孝  黑龙江中医药大学)
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