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医案 瘀血发热案
王某，女，44岁。2014年10月20日初诊：间断性发热2月余。症见：面色晦暗，形体适中，语声正常，低热，乏力，口渴不欲饮，时有小腹部疼痛，纳差，月经先期，量多，睡眠和二便尚可，舌质紫暗、苔白，脉细涩。
诊断：（瘀血发热型）内伤发热。
治法：活血化瘀、凉血清热、益气养血。
药用血府逐瘀汤加减：当归20g，生地15g，熟地15g，鸡血藤20g，川芎15g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，柴胡15g，枳壳15g，桔梗15g，牛膝15g，甘草15g，黄芪20g，党参15g，茯苓15g，白术15g，白薇15g，丹皮15g，栀子15g。7剂。常法煎服。嘱患者须注意调节情志并保暖避风，防止感受外邪。
10月27日二诊：患者无发热，小腹疼痛症状好转，仍觉乏力、纳差，口干渴症状稍轻，舌质紫暗、苔白，脉细涩。继服上方7剂，水煎服。
11月3日三诊：患者无发热，无小腹疼痛和口渴，乏力、纳差症状缓解，饮食和二便可，舌质暗、苔白，脉细。上方去白薇、丹皮、栀子。7剂。水煎服。
11月10日四诊：患者诸症消失，舌质淡、苔薄，脉细。患者停服汤剂，予血府逐瘀胶囊，每日2次口服，连服2周。患者治疗后无发热，面色红润，口渴、乏力、纳差等症状消失，月经恢复正常。
按本案为内伤发热之瘀血发热。孙伟正认为导致瘀血发热的病机主要有两个方面：一方面，瘀血阻滞日久，郁而化热；另一方面，瘀血内存，新血不生，导致血虚生热。但临床上瘀血发热的主要病机是以郁而化热为主，部分兼有血虚之热。瘀血发热辨证要点为发热、以夜间发热为主，伴瘀血相关之症。唐容川《血证论·卷六·发热》说：“瘀血发热，瘀血在肌肉，则翕翕发热，证象白虎，口渴心烦，肢体刺痛，瘀血在腑，则血室主之，证见日哺潮热，昼日明了，暮则谵语。”
患者月经先期、量多，病程日久导致气血两虚，血液运行不畅，血脉瘀阻，壅遏不通，故见发热；瘀血阻滞，不通则痛，则小腹疼痛；瘀血内停，新血不生，脏腑失于濡养，故面色晦暗、乏力；瘀血阻滞，津液运行不畅，故口渴不欲饮；舌质紫暗、脉细涩均为瘀血内停表现。瘀血发热的治疗以活血化瘀、凉血清热为法，不可妄投苦寒，以免伤正。《金匮翼》谓：“瘀血发热者，其脉涩，其人但欲漱水而不欲咽，两脚必厥冷，小腹必结急，是不可以寒治，不可以辛散，但通其血，则发热自止。”故孙伟正选用血府逐瘀汤（当归、生地、川芎、赤芍、桃仁、红花、柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、甘草）加白薇、丹皮、栀子、黄芪、熟地黄、鸡血藤、党参、茯苓、白术。血府逐瘀汤为桃红四物汤与四逆散的合方，其中桃红四物汤活血养血，四逆散行气活血；桔梗开肺气，引药上行；枳壳行气，使气血上下通调，而疏通于全身；川牛膝通利血脉；白薇、牡丹皮、栀子清热凉血，且具走而不守之性，无寒凉凝滞之嫌；鸡血藤、熟地黄养血和血；黄芪、党参、茯苓、白术补气生血；甘草调药和中。诸药配合，使血活气行，则瘀化热消，诸证自愈。（雍彦礼 孙凤 黑龙江中医药大学）
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