李发枝系第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河南中医药大学第三附属医院主任中医师。笔者有幸跟师学习,现整理李发枝应用李东垣所创御寒汤治验四则如下,以飨同道。
感冒案
郑某,女,35岁,因“受凉后反复感冒2年余”于2015年6月12日初诊。刻下:头痛低热,恶风畏寒,咳嗽痰少,鼻塞流清涕,打喷嚏,动则多汗,神疲乏力,饮食睡眠正常,二便正常。舌质淡,苔薄白,脉浮紧。既往有变应性鼻炎病史,经常用激素类吸入剂治疗。
诊断:感冒(外感风寒,气虚不固)。
方用御寒汤加减:黄芪60g,党参15g,苍术15g,羌活10g,白芷10g,防风10g,黄芩10g,黄连3g,升麻10g,陈皮10g,款冬花10g,炙麻黄6g,甘草10g。7剂,水煎服,每日1剂,分2次温服。
6月19日二诊:服上方后发热渐止,头痛时轻时重,时有鼻塞、咳嗽,肢体酸困。守上方去炙麻黄,加葛根20g、细辛6g。7剂,水煎服,每日1剂,分2次温服。
6月26日三诊:服药2周后症状明显改善,未诉其他不适,效不更方,续服7剂以巩固治疗。
按《素问·评热病论》曰:“邪之所凑,其气必虚。”本例患者反复感冒,关键在于正气不足,李东垣的御寒汤为扶正祛邪的代表方,方中黄芪补中益气、升阳固表;党参补气健脾,与黄芪合用以增强其益气之功;苍术、羌活、白芷、防风疏散风邪、胜湿止痛;黄连、黄芩为反佐药,能使诸药温而不燥,且能清热燥湿。御寒汤中本有黄柏,由于方中黄芪、党参用量偏大,不少患者久服后出现咽痛、牙痛等上火现象,故李发枝常用黄芩代替黄柏以制其温燥之性;陈皮理气和胃,使补而不滞;款冬花润肺止咳,且防止温燥药过量伤阴;升麻引阳明清气上升,甘草调和药性;又加少量炙麻黄以祛风散寒、宣肺止咳。二诊时去炙麻黄,加葛根、细辛以祛风止痛。诸药共奏益气固卫、祛风散寒之功。本方对于体虚易感冒的患者,用之颇宜。若发热者,加柴胡、荆芥以祛风解表;头痛者,加藁本、细辛、川芎以祛疏风散寒、活血止痛;项背强痛者,加葛根、蔓荆子解肌祛风、舒筋通络。
咳嗽案
郭某,女,52岁,因“反复咳嗽、咳痰10年”于2018年8月29日初诊。患者10年前无明显原因出现咳嗽、咽痒、干咳,有少许白痰,遇冷加重,反复发作。1个月前受凉后上诉症状再发并加重,张口说话即咳嗽不止,遂到当地医院就诊,胸部CT检查结果提示右肺下叶小结节、左侧叶间胸膜增厚。曾先后服用小青龙汤和止嗽散加减10余剂,效果不佳。伴神疲乏力,畏寒肢冷,动则胸闷气短,饮食尚可,二便正常。舌质淡红,边有少许齿痕,苔薄白润,脉浮。
诊断:咳嗽(风寒袭肺,肺气不足)。
方用御寒汤加减:黄芪50g,生晒参12g,羌活6g,防风10g,白芷6g,升麻10g,炒苍术12g,黄柏10g,黄连3g,陈皮10g,款冬花12g,佛耳草12g,甘草12g。7剂,水煎服,每日1剂,分2次温服。
9月5日二诊:药后咳嗽大减,活动后仍有喘促胸闷。守上方加干姜10g、细辛6g、五味子10g,继服14剂而愈。
按《兰室秘藏·眼耳鼻门》曰:“(御寒汤治)寒气风邪伤于毛皮,令鼻壅塞,咳嗽上喘之证。”说明御寒汤原治风寒感冒、或咳或喘之证。本例患者张口说话时咳嗽不止,细思之,可能是肺气不足,说话耗伤肺气,张口则风寒入内所致。故用御寒汤原方以补益肺气、疏风止咳。佛耳草有化痰止咳、祛风除湿之功,但因药源紧张,李发枝仅在治疗咳嗽时应用,而在治疗他病时多弃而不用。二诊时患者出现活动后喘促胸闷,实际上是伴随着喘证,故加干姜、细辛、五味子以温阳散寒、敛肺止咳。若咳吐白痰者,加法半夏、浙贝母以燥湿化痰;咳吐黄痰或流浊涕者,加冬瓜子、芦根,并以黄芩易黄柏以清热解毒、化痰降浊。
头痛案
王某,女,32岁,因“间断性头两侧痛、遇风寒加重3年余”于2015年12月10日初诊。刻下:头痛头懵,恶风畏寒,手脚不温,晨起流清涕,打喷嚏,动则多汗,身困乏力,睡眠正常,纳差,小便正常,大便溏,每日2~3次。舌质淡,苔薄白,脉弦。
诊断:头痛(脾肺气虚,风寒阻络)。
方用御寒汤加减:黄芪60g,党参15g,苍术15g,羌活10g,白芷15g,防风10g,黄芩10g,黄连3g,升麻6g,陈皮10g,款冬花10g,北柴胡10g,茯苓15g,炒白术12g,甘草10g,大枣5枚。7剂,水煎服,每日1剂,分2次温服。
12月17日二诊:患者服药后头痛减轻,仍大便溏,每日2次。守上方加干姜9g、细辛6g。续服14剂而愈。
按御寒汤所治头痛的病机主要为脾肺气虚,风寒外袭,或兼有瘀滞之象。辨证要点为头痛遇风寒加重,畏寒肢冷,动则多汗。处方中御寒汤益气固表、疏风止痛;又加入柴胡以袪风解表,并配黄芩引药入少阳经,为治疗一侧或两侧头痛常用对药;加茯苓、炒白术、大枣以健脾止泻,且炒白术合黄芪、防风为玉屏风散,能增强益气固表之功。若兼有瘀血者,加川芎、醋延胡索以理气活血止痛;对少数顽固性头痛、久痛入络者,常加入全蝎、蜈蚣以搜风剔络、息风止痛。此外,李发枝认为,治疗头痛也不可忽视对引经药物的运用,如头痛连及巅顶者,常加入藁本、吴茱萸;连及后项者,常加葛根、蔓荆子;连及前额者,常加细辛、白芷等。
鼻渊案
贾某某,男,38岁,因“春秋季晨起流清涕、打喷嚏10余年”于2016年9月9日初诊。患者10年前出现变应性鼻炎,晨起流清涕,鼻塞,鼻痒,眼痒,春秋两季易发作。伴夜间咳嗽,吐白痰或少量黄痰,大便溏,易汗出,鼻腔黏膜苍白水肿。舌质淡红,苔薄白,脉浮。
诊断:鼻渊(肺脾气虚,风寒乘袭)。
方用御寒汤加减:黄芪50g,党参20g,炒苍术18g,羌活6g,白芷6g,防风10g,升麻6g,黄芩10g,黄连3g,陈皮6g,款冬花10g,麻黄6g,冬瓜子30g,葛根20g,甘草12g。10剂,颗粒剂,日1剂,分2次冲服。
12月23日二诊:服上方10剂后诸症均消失,后未再服药。近几天天气骤冷,受凉后出现鼻流清涕、打喷嚏,但不咳嗽,易汗出,饮食二便正常。舌淡红,苔薄白,脉浮。处方:黄芪50g,党参10g,炒苍术18g,羌活6g,白芷6g,防风10g,升麻6g,黄芩10g,黄连3g,陈皮6g,款冬花10g,细辛6g,麻黄6g,甘草12g。10剂,颗粒剂,日1剂,分2次冲服。
2018年7月16日三诊:去年1年变应性鼻炎未发作,今年又流清涕、打喷嚏10天,不咳嗽。守二诊方。10剂,颗粒剂,日1剂,分2次冲服。
2019年9月10日四诊:去年服药后,春季未发作,今年又流清涕、打喷嚏1周,服上方10剂而愈。
按变应性鼻炎就中医病机而言有虚实寒热之别,御寒汤所治的病机主要为脾肺气虚,风寒外袭,或兼有化热之象。辨证要点为晨起流清涕,打喷嚏,易汗出,遇风寒加重。一般情况下,均可加麻黄以宣肺开窍,化热者将黄柏易为黄芩以清肺热;伴更年期综合征症状者,仍用黄柏;有黄痰者加冬瓜子以清肺化痰;伴有口腔溃疡者,可合甘草泻心汤。变应性鼻炎易于复发,至于如何预防该病,李发枝主张应在季节更替或天气骤冷时服用御寒汤10余剂加以预防,但目前尚缺乏大量的病例以佐证其疗效。其次大气污染也是导致此病的重要原因,有的患者到南方后症状就会消失,但回到北方就会发病,因此地域和气候问题也是本病复发的重要因素之一。(李广 河南中医药大学第三附属医院)
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