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《素问·灵兰秘典论》将各脏腑比喻为十二官，故医家要对寓含的脏腑生理功能进行理解，应结合当时的历史背景分析[1]。《孙子兵法·谋攻》曰：“夫将者，国之辅也。辅周则国必强，辅隙则国必弱。”将帅对国家尽职尽责，国家一定强盛，如果将帅未能尽职，则国家一定衰弱。所以，将军担当着护卫国家的重任。《灵枢·师传》曰：“肝者主为将，使之候外。”候外者，即抵御外敌之意，肝脏有升卫固表、抵御外邪之功，可以维持机体正常的生命活动。肝为刚脏，古人有“肝为五脏之贼”之说，肝主调畅气机，对全身气机的调节起着关键作用，故肝木为病，不仅表现为本脏病变，而且常常影响其他脏腑与经络等，进一步证明肝脏在维持机体正常生命活动中的重要作用[2]。
药食同源，皆是自然产物。有学者认为，药物各有偏性，这种偏性就是“毒”[3]。同理，食物也有四气、五味之性，具有偏性之“毒”。人在每天进食及用药过程中，不可避免地承受药食之“毒”的侵害，而机体能在日常药食之“毒”的作用下正常运转，离不开“将军之官”———肝的作用。本文基于“将军之官”的具体含义，明确肝脏在生命活动中发挥的解毒作用，进一步解析肝脏体用病机，为临床医师诊治中风提供一定的借鉴。
1 药食之“毒”
《本草纲目·谷部》曰：“五方之气，九州之产，百谷各异其性，岂可终日食之而不知其气味损益乎？”五气化生地表万物，分属五味，五味为药为食，药食同源同宗。药物和食物均为五气所化生，有自然生长所形成的偏性，可理解为药食之“毒”。五味与五脏相应，饮食五味失宜，内伤五脏，破坏人体的阴阳平衡，致气血、津液代谢失常，具体表现为五脏的病变[4]。在中药发源早期，中药被称为“毒药”，有偏性，以其药性之偏纠正病性之偏，可以达到治疗效果。如果所用时机与疾病不合，或使用疗程过长，都会因药物本身偏性之“毒”对人体造成伤害。另外，不能被人体吸收或给人体带来负担的药物，也属于“毒”的范畴。
李东垣在《医学发明》中指出：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝。”人身之血营周不休，“人卧血归于肝”，浊气借肝以外泄，恶血受气之推动归于肝，揭示肝与“恶血”关系密切[5]。这一功能的论述与现代医学中有关中医药之“毒”的观点不谋而合[6]。从现代医学角度来说，肝脏是体内各种物质代谢的主要器官。食物经胃消化后通过门静脉系统进入肝脏，经肝脏解毒、代谢、合成后，转为机体所需的物质。凡外来或体内代谢产生的有毒物质，经肝脏解毒后变成毒性较小或者无毒的物质，随胆汁或尿排出体外。肝脏能产生抗体，并通过网状内皮系统的枯否细胞吞噬细菌、异物及其他碎屑，将其从血液中除去。
2 将军之官的生理特性与作用
肝脏的阴阳属性概括为“体阴而用阳”。肝的体、用关系密切，两者相辅相成。“肝体”是肝脏一切功能活动的基础，“肝用”是肝体的外在表现，又对肝体起着促进和保障作用[7]。肝体属阴，可分化吸收的食物，如将军主谋略、善识别，发挥谋略于内的作用，诚如《素问·经脉别论》所载“食气入胃，散精于肝”。肝用属阳，主升发，能疏泄，可畅达，发挥抵御、护卫的作用。《素问·灵兰秘典论》言：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”从生理功能来说，肝者谋虑于内，阳刚于外，如将军内安黎民，外御敌侵。肝脏功能失调，则诸脏腑皆受扰而致生理功能紊乱，如若将军无能，国家必然受到侵扰发生动乱。
2.1 肝体属阴，善谋虑
《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝体属阴，善谋虑，与肝主藏血的生理功能密切相关。《黄帝素问直解》曰：“运筹揆度，故谋虑由之出焉。”谋虑即谋划、考虑，肝能甄别正邪力量，辨别体内需要清除的“内毒”与“外毒”。《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝。”从生理学角度分析，肝脏门静脉收集来自腹腔、内脏的血液，而血液中含有从胃肠道吸收的营养物质进入肝脏后被加工、贮存及运转，含有的有害物质、微生物等则在肝脏内被转化、解毒、清除[8]。水谷经脾胃运化后附带着药食之“毒”，需经肝脏作用才能变成富含营养成分且不含毒素的物质入血，继而通过肝气的推动作用输送至周身脏腑。肝脏转化、解毒及清除毒素的作用是肝藏血功能的基础。
2.2 肝用属阳，勇而能断
肝体属性为阴，其用体现为阳，故肝长于升发、疏泄、调畅。王冰注释“勇而能断，故曰将军”。《内经知要》云：“肝为震卦，壮勇而急，故为将军之官。”肝脏不仅是机体最大的消化与代谢器官，也是机体重要的防御器官，作为机体免疫系统的重要组成部分，能实时抵御抗原的攻击[9]。人体自身具有免疫功能及防御屏障，中医认为，此即体内卫气的作用。卫气之用，受肝的指挥，有如卫兵得将军之令。人体卫气不止于皮表之卫气，也包含脉外之卫气，有赖于肝的疏泄、升发作用。肝气正常疏泄，气机调畅，则卫气行阳入阴有度。卫外者，不止在于抵御外来的毒邪，也时刻监督着内生之毒，随时予以清除，防止体内之毒堆积。《疡医大全》言：“肝者，干也，其性多动而少静，好干犯他脏者也。”[10]肝脏功能失调，毒邪可侵犯他脏。
3 肝脏体用病机
肝体是指肝的本体，肝用是指肝脏的功能。临床治疗肝病时需注意肝脏的体、用之别。肝脏从病因所受、病机演变来说，遵从阴阳易感、互相转化之理。体阴者，易受阳邪所犯，常见病因为五志化火伤阴或过食肥甘厚味化生湿热伤阴，临床可见阴血不足、阴虚阳亢等证。用阳者，易受阴邪所犯，常见病因如寒湿之邪侵犯肝经引起气血凝滞，或长期忧思不解耗伤阳气，临床可见寒滞肝脉、肝阳不振等证。
3.1 体阴不足
肝主藏血，赖血以养，肝之血和阴谓之肝体[11]。人情志失调，愤怒无节，五志化火而伤肝体，或过食肥甘厚味，化火伤阴，导致肝阴不足，可引发一系列病证。肝脏体阴受损，则藏血、解毒的作用下降，进而影响周身脏腑官窍的生理功能。肝体阴病，临床常见肝阴虚、阴虚阳亢及肝血不足之证。肝开窍于目，病发于目，则见目干涩，视物不清。肝在体合筋，病发于筋脉，则见肢体麻木、屈伸不利，甚则拘挛震颤。若虚热之邪灼伤肝经，筋脉失养，则可见四肢抽搐等动风之象。若血燥生风，则出现皮肤干燥，瘾疹时发。肝血虚不能上荣头目，则见面色无华，眩晕耳鸣，女子可见月经量少或经闭。临床对于肝阴虚者，通过滋水涵木法治疗，常用阿胶、枸杞子、沙苑子等滋肾养肝，代表方剂有一贯煎。
3.2 阳用失调
肝主升发，阳气升发如常，则气机调畅[12]。若寒湿之邪侵犯肝经引起气血凝滞，日久忧思不解，或久居逆境而令阳气耗伤，临床可见寒滞肝脉、肝阳不振等证。肝阳失调，则疏泄、升发的功用不足，对卫气的升发作用减弱。卫气升发不足，则卫外的力量减弱。外邪容易入侵机体，内在的病邪亦容易损伤血脉及脏腑，形成诸多病变。《灵枢·营卫生会》曰：“卫出于下焦。”肝为将军之官，主卫气，卫气的剽悍、滑利与肝的气化作用有关[13]。肝脏输布卫气于体表，从临床上看，肝阳虚弱或肝阳被遏者，表现为形寒怕冷。张景岳治疗外感的代表方剂正柴胡饮，就以升发肝阳立法，佐证了肝阳升发卫气，可以疏散外邪。
4 中风的临床应用
《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”王永炎[14]主张“毒损脑络”，认为瘀毒、热毒等毒邪损伤脑络而致中风。可知瘀血、内热久而化毒，乃成瘀毒、热毒等损伤脑络。杨利等[15]对1 418例中风患者进行流行病学调查发现，在中风的发生、发展过程中，瘀血、痰饮常相兼为患，故痰瘀互结是中风的基本病机。引起瘀血、痰饮等病理产物的诱因多责之于肝，肝火妄动、气机失调、血脉瘀阻是中风的重大诱因。在治疗上，王永炎提出通腑降浊、泄热解毒之法，创立星蒌承气汤[16]。曾宪晶等[17]研究显示，急性缺血性中风的病机为热毒伤髓，清热化瘀汤治疗本病有确切疗效。临床研究证实，化痰、活血、通络已成为贯穿中风各阶段的重要治疗原则[18]。由此可知，瘀血、痰饮、内热等病理因素久而化生毒邪，是中风发生、发展的重要病因。在临床中，解毒成为治疗中风的重要治法。
4.1 中风毒邪致病机制
《丹溪心法》云：“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血。”《杂病源流犀烛》曰：“风乘虚而为病也。”古代医家对中风病因病机的认识常提及痰、瘀，即现代医学中的“毒”。机体肝脏亏虚，则肝脏解毒能力减弱，加之喜食肥甘厚味，身体代谢负担过重，“毒”不得及时清解而瘀积于血脉，形成痰、瘀。肝阴虚则阳亢，引起肝风内动，上犯脑窍。头为清明之府，乃诸阳之会，易受血脉中痰、瘀之毒的影响。肝肾阴虚初期，气血、津液运行失常，成痰成瘀，受风扰动易形成中风先兆症状。《医林改错》所述中风的先兆症状有40种，如偶尔有头晕、耳内有风响或蝉鸣、手臂无故发麻、腿无故发麻等。若肝肾阴虚进一步加重，使血脉中淤积的痰瘀之毒积聚，则进一步影响深层的脏腑血络，肝风夹痰瘀窜于经络，甚至阻滞于脏腑、官窍，扰乱神机，出现偏瘫、麻木、抽搐、眩晕甚至昏迷等症状。
4.2 从肝治疗
肝体阴虚、肝阳上亢是中风的重要病机。肝阴不足则肝阳上亢、肝火妄动，进而煎灼津液，致痰、瘀形成。瘀阻血脉，得肝风引动而逆行，损伤周身血络，上犯头脑清窍，引发中风之证。临床治疗该病，以滋阴养肝、濡养营络、潜阳息风为法，即通过养护肝阴，化解血络之中的痰瘀之毒，使营络、血脉功能得以恢复，气血畅通。临床可通过应用滋阴养肝、育阴潜阳的药物，逐渐恢复肝体阴用阳的生理功能，从根本上解决中风的病因。镇肝熄风汤是肝体阴用阳理论的实际应用，方由赭石、龙骨、牡蛎、龟甲、牛膝、白芍、玄参、天冬、川楝子、麦芽、茵陈、甘草组成。牛膝作为主药，重用以引血下行，补益肝肾；龙骨、牡蛎、龟甲重镇肝风；白芍酸敛肝阴；佐以玄参、天冬清肃肺气以制肝木。由于肝为将军之官，如果以药力强制肝气反而会激发肝气的反动之力，故配伍麦芽、川楝子、茵陈等疏肝气。茵陈得初春少阳之气，可以顺应肝木之性，泄肝热，疏肝郁；麦芽生用亦能顺肝木之性，疏解其郁；川楝子引肝气下达。通过配伍此三药，使肝木之性得舒，气血顺畅。研究证明，在中风的治疗中，合理使用解毒法可以提高临床疗效，如加栀子、黄芩清热解毒，加牡丹皮、玄参凉血解毒[19]。肝阴虚时，机体的解毒功能尚未恢复，需借助药物清解体内血脉营络中的淤积之毒，配合运用调肝、养肝、滋肝的药物，可以使肝体用功能逐渐恢复。肝体用功能恢复，则可正常完成解毒、疏泄、护卫的作用。
5 小结
肝为将军之官是古人对肝保卫机体、抵御内外之邪的功能概括。在日常调护中，人们应注意进食、用药五味适宜，保持心态平和，避免给自身肝脏带来过重的负担。情志失调、嗜食肥甘厚味、久病等均可导致肝脏的生理功能失常，解毒能力下降，进而内外毒邪无法及时得到清解，淤积于血脉中，扰动周身血络，上犯清窍，形成中风诸证。运用养肝柔肝、滋阴潜阳的药物，酌以清热、凉血、活血的解毒之品，有助于清解体内的毒素，减轻肝脏负担，尽快恢复肝脏的生理功能。中医对肝脏的治疗与防护具有综合性，在平时的饮食、情志等方面也需注重对肝脏的调养，为健康的身体提供保障。
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