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黄连温胆汤加减治疗痰热扰心型老年性失眠的理论探讨与验案举隅
失眠亦称“不寐”,《黄帝内经》中称为“目不瞑”“不得卧”。不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时醒时寐，或醒后不能再寐，重者则彻夜不寐[1]。《灵枢·营卫生会》记载：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑；老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”可见对于失眠病证来讲，除自然规律外，尚有人为因素的干扰，故治病必须分人论治。随着医疗技术的快速发展，人类平均寿命相应延长，老年人口比例不断增加，老年性失眠患者也逐年增多[2]。究其病因错综复杂，临床中痰热扰心型病例较多，从“痰”“火”论治老年性失眠，辨证准确，运用黄连温胆汤对症治疗，可取得较好的疗效。
1 痰热扰心型老年性失眠的病因病机
失眠的病机总属阳盛阴衰，阴阳不交，可由饮食不节、情志失常、劳倦失调诱发，亦可因病后体虚而致[3]。研究显示，体质的偏颇与睡眠质量存在一定相关性，痰湿质患者更易出现失眠的情况[4]。失眠的辨证要点主要在于虚实，老年性失眠医案中病位多在肾、脾、心，病理因素多为痰、火、湿，痰热扰心型失眠是较为典型的实证类型[5,6,7]。
1.1 阴阳失调，五脏虚损
“人与天地相参，人与天地相应也。”中医理论体系的特点之一为整体观念，是指人是一个有机整体及人与自然环境的统一性，以天人一体、天人一理为原理，故年老则体衰，脏腑功能衰退[8]。老年期的生理特点为阴阳失调，脏腑功能虚损，气血津液减少，五脏虚损以脾肾为先，脾为后天之本，肾为先天之本。女子“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”男子“八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”人至中年，肾气开始虚损，肾气虚则影响脾气，脾气虚则无力运化水湿，聚湿成痰化火，痰火上扰心神发为失眠。
1.2 血气亏虚，营卫运行失常
《医宗金鉴》云：“营即血中之精粹者也，卫即气中悍者也，以其定位之体而言，则曰气血，以其流行之用而言，则曰营卫。”说明营卫与气血的关系密切。《灵枢·营卫生会》言：“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。”指营卫二气的规律运行产生了人体正常睡眠周期[9,10]。年事高者，气衰血少且气血失衡，营阴不足，致营卫运行不协调，卫气出阳入阴失调，营卫循行失度，则不寐。年老之人，气血运行迟缓，常有多瘀、多积滞的病理特点[11]。故不能单纯言之虚，亦有虚中夹实，气虚、血虚均可导致血瘀的发生，血行瘀滞则可郁而化热，从而形成气虚血瘀、痰热扰心之证。
1.3 饮食失节
随着社会经济的快速发展，人们生活水平的提高，加之老年人多食滋补之品，嗜食肥甘厚腻，或五味偏嗜、食类偏嗜等致饮食失节，老年人脾胃虚弱，常有宿食积滞而化火，就五行相生而言，火为土之母，火为心火，土为脾土，脾与胃相表里，《素问·逆调论》载“胃不和则卧不安”,脾为心之子，子病及母，继而引发失眠。
1.4 劳逸损伤
《素问·宣明五气》言：“五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”年事高者安逸少动，气机不畅，气作为构成人体和维持人体生命的基本物质之一，推动、调控津液的生成及运行、输布，不畅则脾胃呆滞、内生水湿痰饮，日久则化热，上扰头目发为失眠。
2 辨证从症、从舌、从脉
中医讲求辨证论治，辨证是指将四诊收集的资料，即症状和体征，综合判断为某种性质的证候。痰热扰心型老年性失眠主症为心烦不寐、胸闷脘痞、泛恶嗳气、口苦痰多，次症为头重目眩、耳鸣、便秘、心悸[12]。曹炳章《辨舌指南》曰：“辨舌质可辨脏腑的虚实，视舌苔可察六淫之浅深。”可见舌诊至关重要，可反映人体生理、病理变化，观察疾病的轻重进退。痰湿在舌象上可表现为苔腻，加之以热则舌红苔黄，总体来说，痰湿内蕴型舌象多为舌红、苔黄腻。《濒湖脉学》序言中讲：“世之医病两家，咸以脉为首务。不知脉乃四诊之末谓之巧者尔。上士欲会其全，非备四诊不可。”可见脉诊的重要性，脉象可反映五脏的气血盛衰，可辨病位、辨病性、辨病势。滑脉主痰饮，数脉主热，故此证脉象为滑数脉。因此，痰热扰心型老年性失眠的典型舌脉象为舌红、苔黄腻、脉滑数，有兼症时也可出现濡数、细数等。
3 治以黄连温胆汤
3.1 黄连温胆汤之源流
黄连温胆汤出自《六因条辨》卷上，由温胆汤去大枣加黄连而成。基础方为二陈汤，二陈汤燥湿化痰、理气和中，加竹茹、枳实以温胆，主治“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”。初以温为主，后《三因极一病证方论》减生姜量，加茯苓、大枣，增其凉性[13]。其方化痰与理气合用，气顺痰消，清胆与和胃兼行，热清胃不伤。温胆加黄连，加强清胆、清痰热、清烦热的作用，治“湿热夹痰失眠悸，眩晕口苦苔黄腻”者。
3.2 组方分析
不同疾病适以相应治法，即“以法统方”,主要包括“以法组方、以法遣方、以法类方、以法释方”,方剂与治法密不可分。痰热扰心型老年性失眠应从痰、火的病理因素方面入手，黄连温胆汤清化痰热、和中安神。方以黄连为君药，其性味苦寒，入心、脾、胃、大肠经，清热泻火，清化痰热，清心开窍，善清中焦湿热；半夏、竹茹为臣药，入脾、胃经，加之竹茹入胆经，二者合用，化痰和胃，清胆止呕除烦；君臣相配，黄连、半夏一苦一辛，辛开苦降，调气机，调脾胃，一温一寒，寒温并行，清热而不寒凝，此药对可清热燥湿祛痰，调畅气机；陈皮理气和胃，燥湿化痰，枳实降气导滞化痰，有“治痰先治气，气顺痰自消”之功；茯苓健脾利湿，以杜绝生痰之源，可辅以生姜、大枣调和脾胃，上述药物共为佐药；甘草为佐使药，益气和中，调和诸药。黄连温胆汤制方精，方药准，为治疗痰热扰心型老年性失眠的良方。
3.3 现代药理学研究
研究显示，黄连温胆汤具有降脂、抗炎、降糖等作用，在对“药物-靶点-有效成分”网络拓扑分析的研究中发现槲皮素、川陈皮素、β-谷甾醇、柚皮苷、木犀草素、豆甾醇、黄芩苷等可能为黄连温胆汤的核心成分，可通过抗炎、抗氧化的作用对神经递质进行调节，能松弛中枢性神经，协调大脑兴奋和抑制信号，从而达到治疗失眠的效果[14,15,16]。上述药理作用与中医描述的清热、燥湿、化痰功用一致，能针对痰热扰心型失眠“痰”“火”的病理因素进行对症治疗。
4 验案举隅
患者，男，66岁，2021年12月13日初诊。主诉：失眠3年余，加重半个月。患者自诉退休后自觉烦闷、焦虑，鲜少外出，有饮酒习惯，嗜咸。患者3年前开始出现失眠，3年来未经系统治疗，间断口服安眠药，也曾口服中药汤剂，方药组成不详，半个月前因生气失眠症状加重，甚则彻夜不眠，遂就诊于甘肃省中医院老年病科门诊。现患者心烦不寐，胸闷气短乏力，伴口干口苦，头重头昏，目眩，饮食可，大便偏干，小便正常，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐。证型：痰热扰心证。具体方药如下：竹茹10 g, 黄连片10 g, 陈皮10 g, 法半夏10 g, 茯苓10 g, 茯神15 g, 党参片20 g, 白术10 g, 天麻15 g, 龙骨30 g(先煎),牡蛎30 g(先煎),炒酸枣仁30 g, 合欢皮30 g, 首乌藤30 g, 珍珠母30 g(先煎),知母10 g。7剂，水煎服，早晚分服。给予右佐匹克隆片(成都康弘药业集团股份有限公司，国药准字H20100074,3 mg/片)口服，每次3 mg, 每日1次，睡前服用。嘱咐患者适量运动，合理饮食，放松心情。
2021年12月20日二诊：患者规律服药后较前更易入睡，每日可睡眠3～4 h, 口干口渴、疲乏无力有所缓解，无头痛，饮食可，大便正常，舌脉如前，故前方去天麻、知母、党参，中药继服；继续口服右佐匹克隆片，每次1.5 mg, 每日1次，睡前服用。
2021年12月27日三诊：患者服药后每晚睡眠时间为4～5 h, 诸症均减。因首乌藤、炒酸枣仁滋阴养血、宁心安神，但其性滋腻，易助湿生痰，加重痰热，故前方首乌藤、炒酸枣仁剂量减至15 g, 其余药物不变，继服方药1个月以巩固疗效；同时停用右佐匹克隆片。电话随访至2022年2月，患者失眠未发，夜寐安。
按语：患者生气后出现失眠加重的情况，一是五志过极化火，火热易扰心神；二是患者为老年男性，肾气开始衰败，脾肾相互资生，导致脾气虚无力运化水液，可见津液代谢障碍，酿生痰饮水湿，蕴久化热，上扰头面；三是患者有饮酒习惯，长期饮酒损伤脾胃，致使脾胃虚弱，加之酒性本热，继以湿热内蕴，故见心烦不寐，伴口苦，头重头昏，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。脾胃为气机升降之枢纽，气机不畅则胸闷气短乏力。辨证为痰热扰心证。治以黄连温胆汤加减，以清化痰热、和中安神。其中黄连清热燥湿泻火；半夏与竹茹相配，燥湿化痰，和胃清胆；陈皮理气，枳实降气，取“治痰先治气，气顺痰自消”之意；茯苓健脾利湿；配伍龙骨、牡蛎取柴胡加龙骨牡蛎汤调和阴阳之意，助阳入阴，使阴阳相交而寐。患者自诉间断性头部胀痛，属肝风上扰，天麻入肝经，息风柔肝止痛；珍珠母平肝潜阳，镇心安神；茯神、炒酸枣仁、首乌藤、合欢皮养心解郁安神；党参补脾益肺，益气以壮胆；知母生津润燥，以缓解患者口干口苦症状。
5 小结
在老年性失眠证型中，痰热扰心型较为常见，多为五脏虚损，以心、脾、肾虚损为主，饮食不节、劳逸失度、情志内伤可诱发。夜寐不安是心神虚而阳亢不得入于阴也，故首先调整阴阳；其次，胃不和则卧不安，故应固护脾胃；第三，中医言形神一体观，即情志变化可引起机体相应变化，故应调畅情志。从以上3个方面治疗痰热扰心型老年性失眠，用药时清热、化痰、理气相互配合，辅以养心、重镇、解郁安神，兼症则加用相应药物，方证相符，效果明显。
来源：中国民间疗法 作者：田荣花 邴雅珺 李涛
甘肃中医药大学 甘肃省中医院
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