| 一：肝癌有什么表现？怎样才能知道自己患了肝癌呢？要回答这个问题，首先要知道什么是肝癌高危人群，也就是说什么人最容易得肝癌。 (一) ：我国是原发性肝癌高发国之一，年发病率5-10/10万人口，每年约有30万人死于原发性肝癌，占全部恶性肿瘤的第三位，东南沿海地区发病率高于内地，广西、江苏和广东某地为最高，云南、贵州最低，男性高于女性，男女之比约2-8 ：1 。 （二）：从年龄上划分。过去一般认为肝癌的高发年龄为40-60岁，但近年的临床病例证实，患者已逐渐年轻化，笔者就曾接治过两例13岁的小病人。十多年前，和笔者一同住进肿瘤医院的肝癌患者中，就几乎都是在30岁左右的年轻人，因此，目前的肝癌高发年龄普遍认为向前迈进了十年,即30-60岁。这与近年的环境恶化以及诸多因素有关，且越是高发区年龄越偏低。 （三）：从家族病史上划分。过去一直认为癌症无遗传，无传染，但在近年的调查和研究中，学者们已一致认为癌症有遗传，仍然认为无传染。尽管遗传的机理仍无法解释清楚，但临床证实，就只能先承认，再慢慢研究解释。笔者曾遇到两例这样的病人：一位柳州的患者来信求救，信中说自己的母亲和兄长均在50岁左右病故于肝癌，现在自己又被诊断为晚期肝癌；另一位外省的特大巨块型（直径17Cm称特大型）肝癌患者上千公里独自到钦州来求医,并告知他的两个胞兄都在50岁左右病故于肝癌。从资料上也看到不少类似的“家族”病例。按笔者浅见，并非直接遗传肝癌，而是遗传某个器官（如肝脏）上的某种功能上的缺陷，至使该器官容易患病，一旦在以后的某一年龄段内，受到某种类似的刺激，就极易恶化成癌。因此，家属中有人患肝癌，患者的直系亲属都可认为属肝癌的高危人群。 （四）：有肝部疾病的患者。大量的临床资料显示，肝炎、肝硬化患者发生肝癌的机率是健康人群的数十倍，同时认为，所谓的奥抗阳性（HbsAg阳性俗称健康带毒者）属慢性肝炎范畴，所以也是肝癌高危人群。临床中常见这类病人。 （五）：30-60岁超负荷工作一年以上的人群。有这样一种说法，每个健康人体内都存在大量的癌细胞胚胎，这些末成熟的“癌细胞”在人的一生中不断地发生，又不断地被人体免疫细胞杀灭于萌芽之中，而一旦出现一段时间的免疫力下降，加上某些尚末明确的物质的刺激，癌胚胎就能逃避追杀而发展生成癌细胞。在临床中发现不少肝癌患者都曾有过一年以上的连续超负荷工作史。 以上五种类型的人群，笔者通通划分为肝癌的高危人群，应根据不同情况加以药物预防，定期检查。 二 ：如何检查确诊肝癌 现代医学的先进设备和技术为我们提供了诊断肝癌的依据，让我们能快速准确地知道自己是否患了肝癌，以便及时作出处置。 在介绍检查方法之前，先对肝癌的类型作点补充。 肝癌分原发性和继发性两种，原，源也，即癌症发生的原地，癌症由肝部最先发生的，叫原发性肝癌；由身体的其它部位向肝脏转移而成的，叫继发性肝癌。 肝癌在病理上的分型：传统分为巨块型、结节型和弥漫型。目前常分为浸润型：向非癌部份呈伪足样生长或与伪小叶置换性生长，易形成门静脉瘤栓；膨胀型：有包膜，向非癌部位呈压挤样膨胀性生长，肿瘤结节内有隔壁，各部组织型一致；混合型：由膨胀型向浸润型变化或两者并存。组织学分为肝细胞型：多见，约占80%～90% ；胆管细胞型：较少见，发展缓慢，病程较长，预后较好；混合型：较少见。转移途径：以肝内血行转移发生最早、最常见，侵犯门静脉形成瘤栓，瘤栓脱落在肝内引起多发性转移灶，肝外多通过血道、淋巴道和种植转移，以肺转移率最高，其次为骨、脑、肾、锁骨上淋巴结等转移。 （一）：化验检查 1：肝功能检查：肝癌患者应作肝功能检查，多数正常，伴有肝硬化时可出现肝功能损伤，部份患者血清谷丙转氨酶高，肝癌造成肝功能损害仅见于晚期病人。 2：肿瘤标志物检查 (1) 甲胎蛋白（AFP）：是诊断原发性肝癌的特异性肿瘤标志物，具有确立诊断、早期诊断、鉴别诊断的作用。目前常用酶标法、酶标电泳法、放射免疫法检测。一般认为：定性法阳性或定量＞400毫微克/毫升、＞200毫微克/毫升，持续8周，而谷丙转氨酶（SGPT）正常，并排除妊娠和生殖腺胚胎瘤，原发性肝癌的诊断确立。特别应用在早期亚临床肝癌的诊断并及时手术可大大提高患者的存活率。对肝癌手术、化疗、中西医结合治疗、放疗等疗效及预后判断、动态测定血清甲胎蛋白有其重要的临床价值。 上面已指出，是“一般认为”，临床中常常遇到这样的肝硬化患者，他们已经连续数年AFP阳性，却没有出现“肝癌”的症状，所以，并不能说AFP阳性就一定是肝癌。不过，这样的高危人群应特别注意，说不定随时都有恶化的可能。同时也发现，不少晚期肝癌患者AFP仍为阴性，所以，也不能说AFP阴性就不是肝癌。目前，AFP仅作为诊断的参考。 （2）血清铁蛋白（SF）：是原发性肝癌的第二血清学标志物，由于肝癌在生长过程中肝组织变性坏死，贮存于肝脏中的铁蛋白大量流入血循环中，它取决于肝脏损害的形式，损害的程度及Fe离子在肝脏的数量；肝细胞受损，使网状内皮系统内铁负荷过多，肿瘤细胞能利用Fe离子合成大量的铁蛋白；肝癌患者多有肝硬化存在，肝脏病变，损伤的肝细胞对铁蛋白的廓清率降低；肝癌本身分泌铁蛋白和异铁蛋白，因此血清铁蛋白的浓度与肝细胞损伤的程度，肝硬化存在与否，肝脏铁的贮量及肝瘤大小有关。文献报导血清铁蛋白诊断原发性肝癌阳性率50.8%～88% ，若甲胎蛋白与血清铁蛋白联合测定，任何一项阳性作为诊断指标阳性率达92.1% ,尤其在甲胎蛋白低浓度及阴性时血清铁蛋白测定颇有意义，故血清铁蛋白与甲胎蛋白综合应用将进一步提高原发性肝癌的早期诊断率。 3：血清测定 (1)硷性磷酸酶（AKP）：肝癌患者血清硷性磷酸酶多增高，阳性率65% ，超过金•阿氏单位时无黄疸出现，或有梗阻性黄疸而硷性磷酸酶不成比例地增高，提示肝癌的可能。 (2)r一谷氨酰转肽酶(r –GT):肝癌病人阳性率为84.2%～91.2% ,此酶的增高可能主要来自肿瘤本身。 (3)同工酶：同工酶的测定有乳酸脱氨酶（LDH）同工酶测定，原发性肝癌时LDH5活力增高。目前临床还有硷性磷酸酶同工酶。r-GT醛酸酶5—核苷酸磷酸二脂酶同工酶V（5ˊ—NPD）的测定。 (二)：超声波检查：超声波检查是诊断原发性肝癌的主要手段，A超回声图上常见为丛波或迟钝微小波，还可探测肝脏形态、厚度、各径长度。但由于A超不能直接观察到病灶的形态，临床中已被更先进的B超所淘汰；B超采用超声断层显像，声像图上表现为周围有明显反射光点、光团、光带的癌瘤实性暗区。超声波诊断操作简便、无创伤、分辨能力较高，对原发性肝癌的诊断和定位有一定价值。且由于它价格低廉，诊断快速，使它成为目前检查肝癌的首选方法，缺点是小于一厘米的病灶难以分辨。 但是，不得不清楚地看到，B超看到的，只是一个影子，而且，由于各人的观察习惯不同，设备的质量情况不同，就是一个病人同一天在不同医院检查，也会得出尺寸不同的结果。所以，笔者常告诫患者，一两个月内要用B超检验疗效，只有在前一次检查的同一台B超，同一个医生，才有更好的可比性。 （三）CT检查：CT检查分辩率高，能发现较小的肿瘤，对肝癌的诊断有实用价值。缺点是价格昂贵。 在这里加插两个例子，年初治疗一例外省的肝癌病例，当时从B超单看，肿瘤直径仅50mm ，但是病人生存质量极差，药物用特快专递邮到的当天，患者已经不行。该病案我一直不得其解，当时只能解释为患者长期患病，身体过渡虚弱所至，直到后来的一个病例，才解开这个迷。下半年一位患者，开始B超单上说，肝部结节型三个病灶，最大50mm，最小20mm，病人正气尚存，但第二天CT单示，患者整个肝区布满小颗粒病灶，属整个肝区扩散，肝脏中部有多个病灶重叠区（也就是B超看见的三个影子），患者也快速进入病危。至此，第一个病例急剧恶化的原因才得以破解。 （四）核磁共振检查：核磁共振是检查肝癌新的有价值的诊断方法，定性与CT相妨——约95% ，同样是价格昂贵。目前一般先行B超检查，发现问题再用CT或核磁共振复查鉴定。 （五）肝穿活组织检查：可在B超或同位素定位下穿刺活检，阳性率76.1%～92.3% ，另外可抽腹水查找癌细胞，转移淋巴结活检，剖腹探查取活组织检查。这里补充一点，本书中的患者陈某，当年手术探查时切片活检也找不到癌细胞，但临床证实他当时已属晚期肝癌。 （六）从症状体征检查 （1）症状 1 ：肝区疼痛。右上腹疼痛多呈间歇性或持续性胀痛、钝痛、刺痛，有时向右肩、右背、右腰放射，钝痛为癌肿迅速生长肝包膜绷紧所引起，腰肩背等疼痛是肿瘤压逼神经反射所至。一般情况下，肝区疼痛说明病情较重，中草药止痛效果欠佳，肩背疼痛病性稍早，中草药止痛效果较好。 2 ：食欲减退，消化不良，腹胀，腹泻，恶心，呕吐。 3 ：上腹肿块。常为无痛性进行性肿大。 4 ：乏力，消瘦，全身衰竭，少数呈恶病质。 5 ：发热。一般呈持续低热或弛张型高热，37.5～38℃，偶尔达39℃以上，乃癌性发热或并发感染所引起。 6 ：鼻衄、牙龈出血、全身瘀斑等出血征象。 7 ：转移灶症状，常转移至肺、骨、肾上腺、胃、腹膜、脑、区域淋巴结，出现相应的症状。 8 ：全身症状。部份患者出现低血糖症、红细胞增多症、高血脂症、高血钙症、类癌综合征、性早熟和促性腺激素分泌综合征、卟啉症、异常纤维蛋白血原症、黑棘皮症等。可能与肝癌组化细胞的异常蛋白合成，异位内分泌有关。 (2) ：体征 1 ：肝肿大。占94% ，1~3个月内肝脏进行性增大，质地坚硬，表面边缘不规则，有大小不等的结节或巨块肿物，部份伴有明显压痛。 2 ：脾肿大。多见于合并肝硬化及门脉高压患者。 3 ：腹水。晚期体征，约半数为血性腹水，可因合并肝硬化、门脉高压、肝静脉、门静脉癌栓所引起。 4 ：黄疸。晚期体征，占三分之一病人有梗阻性黄疸，并进行性加重。 5 ：肝区血管杂音，肝区摩擦音，肝硬化的体征。 6 ：转移灶体征，转移部位不同，有其相应体征。 (3) ：并发症 1 ：肝癌结节破裂出血，发生率约9%-14%，破裂限于包膜下，引起急骤腹疼，肝迅速增大，破入腹腔引起急腹症，严重者有出血性休克，直致死亡。 2 ：消化道出血，占死亡原因的15.1% 。合并肝硬化或癌栓引起肝门静脉高压，引起食道静脉、胃底静脉曲张破裂出血，从而可因出血性休克或肝昏迷死亡。 3 ：肝昏迷，为终末期的并发症，占死亡原因的34.9% ，消化道出血，放腹水，感染、利尿剂及损害肝脏药物的应用，电解质紊乱均可诱发肝昏迷。 4 ：继发感染及血性胸腹水。 以下是下载于《中国肿瘤网》的网页，供参考： 原发性肝癌诊断与分期标准（草案） 于1999年11月29日召开的第四届全国肝癌学术会议上，与会专家讨论了肝癌诊断及分期问题。通过了下列肝癌诊断标准。 1．病理学诊断：肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌。 2．临床诊断：( l)AFP＞4O0μg／L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌，并能触及坚硬及有肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征的占位性病变者。(2)AFP≤4OOμg／L，两种影像学检查证实有肝癌特征性占位性病变或有2种肝癌标志物(甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原、γ谷氨酰转肽酶同功酶Ⅱ及α-L-岩藻糖苷酶等)阳性及一种影像学检查发现有肝癌特征性占位性病变者。(3)有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。 关于肝癌分期的标准1977年我国曾拟定过1个 I、Ⅱ、Ⅲ的3个分期标准，简便易记，但Ⅱ期的跨度过大。因此上海医科大学肝癌研究所在1998年大连会议所提出的分期的基础上参照一专家的意见提出了如下分期建议稿，并认为大致可与1977年标准及国际 TNM分期相对应： Ⅰ期：1或2个、〈5cm、在1叶，无门静脉癌栓（下腔静脉、胆管癌栓），无肝门、腹腔淋巴结肿大，无远处转移，肝功能Child 分级A级，对应分期：1977年Ⅰ，TNM Ⅰ、Ⅱ； Ⅱa期：1或2个、5-10cm、在1叶或<5cm、在2叶，无门静脉癌栓（下腔静脉、胆管癌栓），无肝门、腹腔淋巴结肿大，无远处转移，肝功能Child 分级A或B级； Ⅱb期:1或2个、>10cm,或3个、<10cm、在1叶，或1或2个、5-10cm、在2叶，无或分支有门静脉癌栓（下腔静脉、胆管癌栓），无肝门、腹腔淋巴结肿大，无远处转移，肝功能Child 分级A或B级，对应分期：1977年Ⅱ，TNM ⅢA； Ⅲ期：癌结节〉3个，或>10cm,或在2叶，1或2个、>10cm、在2叶，门静脉主干有癌栓，肝门、腹腔淋巴结肿大，有远处转移，肝功能Child 分级C级，对应分期：1977年Ⅲ，TNM ⅢB、ⅣA、ⅣB 〈肝癌病友〉陈振风 |
