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原发性肝癌（PLC）是临床最常见的恶性肿瘤之一，根据全球最新流行病学数据显示PLC的发病率与死亡率分别居第7位与第2位，且其发病率逐年上升，全球每年新发PLC约90.57万例，其中41万例发生在我国。由于PLC早期无明显临床表现，发现时多为晚期，故临床疗效不佳。
全国名中医朴炳奎是中国中医科学院首席研究员，从事中医药肿瘤防治临床、教学、科研工作40余年，临床经验丰富，兹就其诊治PLC经验总结如下。
审阴阳辨虚实，倡导审因论治、扶正培本
中医学有关PLC的描述见于“肝积”“脾积”“癥积”“黄疸”中，《诸病源候论》云：“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛，邪走心下，足胫寒，胁下痛引少腹……身无膏泽，喜转筋，爪甲枯黑。”西医学普遍认为PLC多由慢性肝病引发，其病因主要包括乙型肝炎病毒（HBV）感染、丙型肝炎病毒（HCV）感染、长期酗酒。朴炳奎认为PLC核心病机为正气亏虚、气滞血瘀、湿热蕴结，强调本虚为发病的关键，主张以阴阳虚实为纲，结合病因病机，归纳总结出肝阴虚、肝阳虚、肝阳实、肝阴实四种证型。这亦是朴炳奎“和合”学术思想的具体体现，通过循因论治、扶正培本等治疗原则，调节肝之“不和”的病理状态，以达到阴阳气血平和、阴平阳秘的目的。
朴炳奎认为HBV属于疫毒之邪，疫毒伏于肝血，日久不去而逐渐慢性化，从初期感染到病毒携带状态，再到肝硬化，PLC往往要经历数十年，加之吸烟、饮酒、嗜食肥甘厚味、熬夜等不良生活习惯，疫毒癌毒交织错杂结聚于肝，化成火毒，损伤肝体。加之肝为厥阴风木之脏，体阴而用阳。风、火之邪最易耗伤肝阴，若不及时干预，到PLC终末期容易出现高热惊厥、神昏、皮肤瘀斑瘀点等热毒内陷心包的难治之症。因此，朴炳奎强调补养肝阴法，常用枸杞子、女贞子、墨旱莲、五味子等养肝柔肝的药物。女贞子兼能滋补肾阴，又能补益肾精，滋水涵木，《本草经疏》载“女贞子，气味俱阴，正入肾除热补精之药品，肾得补，则五脏自安，精神自足，百病去而身肥健矣。”
前人论及肝阳，多涉及“肝阳上亢”，阐述“肝阳不足”者甚少。《太平圣惠方·治肝虚补肝诸方》曰：“夫肝虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，寒热，腹满，不欲饮食，悒悒情不乐，如人将捕之，视物不明，眼生黑花，口苦头疼，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜悲恐，不得大息，诊其脉沉细滑者，此是肝虚之候也。”阐明了肝阳不足、肝气虚寒所生诸症。《四圣心源》认为“肝木即肾水之温升者也，故肝血温暖而性生发。”肝木得温则生，肝血得温，是为肝阳。秦伯未先生在《谦斋医学讲稿》中亦明确指出，肝虚证应包括气、血、阴、阳在内，并提出正常的肝气和肝阳是使肝脏升发和调畅的一种能力，故称用。病则气逆阳亢，即一般所谓肝气、肝阳证；或表现为懈怠、忧郁、胆怯、头痛麻木、四肢不温等，便是肝气虚和肝阳虚的症候。朴炳奎指出，肝木秉春生之气，其阳馁弱，易受戕害，而慢性肝病日久易伤气，阳虚为气虚之渐，肝气久虚，必累及肝阳，亦现肝病及脾之象，故患者出现腹胀、纳差、乏力、肢冷、心腹疼痛等肝阳虚症状。加之多数患者经过手术和放化疗，元气已伤，或早期重投清热解毒等苦寒药物，就诊时已存在不同程度的肝阳虚。《灵枢·百病始生》云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积矣。”《素问·阴阳应象大论》云：“阳化气，阴成形。”阳虚寒凝易使局部痰湿瘀等阴邪相互胶结，促使癥积结块的形成，引起复发转移。对于此类患者，朴炳奎常在健脾益气基础上，选加肉苁蓉、杜仲、乌药、肉桂等温阳药物，旨在温水而暖木，往往获效显著。
就PLC病因而言，HBV是首要危险因素，朴炳奎认为，乙肝病毒属于疫毒之邪，其伏于肝血，损伤肝体，导致肝细胞再生、肝脏纤维化。而早期罹患酒精性肝病、脂肪肝的PLC患者往往由于饮食不节，嗜食酒肉无度，而出现痰湿、湿热内蕴。肝气壅滞，横逆脾胃，可见肝区肿胀，纳谷不馨，痞满呕逆，小便黄赤之相，日久则湿热之邪气留恋，热毒加重，谷气郁蒸，而出现“瘟黄”“阳黄”。对于慢性乙型肝炎患者，朴炳奎倡导审因论治，早用茵陈、夏枯草、八月札、土茯苓、生薏苡仁等清热利湿、散结解毒药物。对于酒精性肝病者，常加用葛花、葛根等解酒毒、除烦渴；对于肥胖伴有脂肪肝者，常用二陈汤、导痰汤等健脾化湿、祛痰化浊；对于晚期PLC肝脾受损、中阳虚衰的患者，出现身目俱黄、黄色晦暗如烟熏之阴黄，朴炳奎认为这类症状的出现为邪气盘踞，逐渐由表入里与瘀滞互结，在顾护正气的同时，当急则治其标，暂时以祛邪为主，直挫病势，待邪气势减，及时调整治则，转向扶正为主，达到扶正祛邪的目的。
分期论治辨病位，强调以肝为主
①围手术期肝脾同治，调气为本
目前，手术切除仍是实现肝癌根治，使患者获得长期生存的最重要手段，但PLC患者肝切除术后5年复发率高达50%～70%，降低术后复发率是提高PLC疗效的关键。朴炳奎认为肝郁脾虚是围手术期的核心病机，强调围手术期应重视气血同调、肝脾同治。手术作为PLCⅠ期、Ⅱ期首选治疗方案，肝切除、肝移植和局部消融都是PLC早期的主要治疗手段，手术必定大伤脾胃之气，应注重固本培元。欲治肝者，当先扶脾。常通过健脾疏肝、活血解郁使气血生化、水液运化、气机畅达。健脾常予补中益气汤、四君子汤、四逆散配伍白术、豆蔻、白扁豆、山药等。
②肝动脉栓塞化疗(TACE)期行气散结，祛瘀生新
TACE通过动脉栓塞及化疗药物的协同作用，使靶动脉闭塞，引起肿瘤组织的缺血坏死，加之肿瘤并发症以栓塞综合征最为常见，故血瘀证为这部分患者核心证候。朴炳奎认为血液黏滞性与血瘀证呈正相关，且对复发转移产生重要影响，强调治瘕宜理气散结，治癥宜活血化瘀，提倡活血化瘀治法，如《血证论·痞满》云：“癥宜膈下逐瘀汤、抵当汤，瘕宜橘核丸。”因此在TACE前后，常用当归、女贞子、桑椹、熟地黄、阿胶等滋养肝血；柴胡、陈皮、枳壳、川楝子、八月札等理气散结；穿山甲、莪术、桃仁、赤芍、丹参、三棱等祛瘀生新、活血消癥。此类活血药物的运用重在中西医结合，配合西药防止癌毒的扩散，同时也应警惕出血风险。
③围靶向期减毒增效，气血同治
对于部分进展期和不宜手术的患者，应用索拉菲尼作为晚期肝细胞癌（HCC）一线治疗方案时，常见疲劳、腹痛、腹泻、胃肠道反应及手足皮肤反应等不良反应事件。对于疲劳乏力的患者，常用四君子汤、十全大补汤、当归补血汤等健脾益气养血；腹痛者，常以柴胡疏肝散、四逆散配伍延胡索、川楝子、八月札行气止痛；胃肠道反应者，常用香砂六君子配伍藿香、陈皮、豆蔻、苏梗、竹茹等理气和胃、化湿止呕；腹泻者常用补骨脂、吴茱萸、肉苁蓉、炒白术等健脾补肾涩肠；皮疹及手足不良反应多用白蒺藜、鸡血藤、丝瓜络、赤芍、生地黄、玄参等祛风清热凉血。
衷中参西辨主症，强调病证方药相对应
朴炳奎强调在临床中衷中参西，将检验检查、症状体征、选方用药作为一个整体，强调病证方药相对应。
①辨病选药，一病必有一主方
在临床思维方法上，朴炳奎主张，在辨病论治的基础上，依次辨分型、辨分期、辨方证。
对于一病一证，常有相对固定的主方，就PLC而言，朴炳奎常用自拟方：茵陈15g，夏枯草15g，枳壳10g，郁金10g，柴胡10g，白芍12g，炒山楂30g，炒神曲30g，炒麦芽30g，黄芪30g，太子参15g，枸杞子15g，女贞子15g。《医学衷中参西录》云：“茵陈者……善清肝胆之热，兼理肝胆之郁，热消郁开，胆汁入小肠之路毫无阻隔也。”恰合PLC之“肝胆热郁”的核心病机。《神农本草经》所述夏枯草“破癥，散瘿结气”之功而治其标。无论是原发性PLC亦或是转移性PLC均以茵陈-夏枯草药对作为辨病论治之首药。
②三脏同调，辅以通利
肝木生于肾水而长于脾土，内含春生之力，寓有人体生生之气。所治之法，察其阴阳所在而调之，是为得法。临床对于肝、肾功能受损的患者，常肝脾肾同调，辅以清热利湿通利之法；对于肝功能轻度损害者，常以茵陈五苓散配合太子参、五味子、枸杞子、垂盆草等清热利湿、扶正护肝；对于肝功能严重受损伴湿热较重者常以虎杖利湿退黄、清热解毒、散瘀止痛；肾功能损害者，常以四君子汤、五苓散，配合薏苡仁、枸杞子、车前子、生黄芪、女贞子、桑白皮等健脾补肾利水。
③清热利湿，散结解毒
肝体受损，其用亦伤，生发之力囿以郁曲而不伸，进而肝气不舒。然久积之下，必有伏阳，阳郁生热，加之脾土受困，湿气内生，湿热相合，致使邪气缠绵难愈，亦是导致病情恶化的重要因素所在。在1项中医证型与血清甲胎蛋白（AFP）相关性研究中，与其他证型相比湿热聚毒证AFP水平最高呈现和证型正相关趋势，反映出湿热毒邪与患者AFP水平具有相关性。朴炳奎认为AFP、HBV-DNA升高反映了病毒的持续复制状态，属于正气虚损、湿热毒郁的外在表现，在自拟方的基础上配伍清热利湿、散结解毒之品，如土茯苓、藤梨根、猫爪草、八月札、白英、苦参、龙葵等。
④扶正为主，随症治之
PLC晚期合并症主要包括黄疸、肝区胀痛、腹水、出血、癌性发热、虚痨等，不仅影响患者的生存质量，甚至导致患者死亡。其病机主要为正虚基础上气滞、血瘀、毒结、痰凝、湿聚、水停等多种因素错杂而形成“正虚邪恋”的病理状态，朴炳奎倡导扶正为主，随症治之。黄疸明显者，朴炳奎强调清热利湿为主，在常规用量的基础上加大焦栀子、茵陈的剂量，或加入虎杖、郁金、大黄等效专力强的药物佐助；肝区胀痛明显者，以行气消胀为主，常用五灵脂、蒲黄、延胡索、乳香、没药等；腹胀加鸡内金、大腹皮、木香；素体阳虚，或久病伤阳导致，常用五苓散、己椒苈黄丸；PLC破裂出血的患者，朴炳奎常用经验对药侧柏炭配仙鹤草，既能凉血收敛止血，又能兼顾四肢乏力、精神倦怠的虚候；癌性发热的患者，傍晚或夜间发热者加入青蒿、地骨皮、鳖甲等清退虚热药物；往来寒热者常选用小柴胡汤；高热不退者以白虎汤加减；至PLC终末期，患者常出现腹胀如鼓、四肢瘦削、唇干口燥、青筋暴露、腹形如蛙的虚痨表现，对此，朴炳奎常用六味地黄丸配合五苓散加减，常用鹿血、龟板、鳖甲等血肉有情之品以充肝肾精血。（姜晓晨 张传龙 强睿 中国中医科学院研究生院 王擎擎 潘雪 中国中医科学院博士后科研流动站 庞博 中国中医科学院广安门医院国际医疗部）
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