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青光眼是一组以视网膜神经节细胞（RGCs）及其轴突渐进变性，进而导致特征性视神经损害和视功能损害的视神经病变。目前流行病学调查显示，青光眼发病居全球不可逆性致盲眼病的第一位，一直是眼科的研究重点、热点及难点。此病具有视神经损害的病理特征，其原因是很多病理因素导致视网膜神经节细胞的损伤、变性、凋亡。目前，降低或阻断视网膜神经节细胞凋亡、提高视网膜神经节细胞存活率已成为青光眼治疗研究的主流方向。但现有的青光眼视神经保护手段尚不令人满意，各类西药均有一定的局限性，疗效亦不令人满意。中医药在青光眼治疗上具独特优势和广阔的应用前景。
越来越多的研究显示，中药能起到很好的视神经保护作用，甚至可能挽救部分濒临死亡的视神经细胞，从而扩大视野，提高患者的视觉功能。中医药在抗青光眼视神经损害方面正发挥着越来越重要的作用。目前正在研究的抗青光眼视神经损害的单味中药主要有枸杞、葛根、川芎、灯盏花、黄芪、银杏叶、刺蒺藜等。中药复方有丹栀逍遥散、当归补血煎、明目汤、补阳还五汤、益阴明目合剂、通窍明目方、青光安颗粒及青光安Ⅱ号方等。
岐黄学者彭清华是湖南中医药大学教授，长期研究中医药防治白内障、青光眼等疾病。彭清华总结多年临床经验，提出了活血利水法。活血利水法是使用活血药和利水渗湿药组成的中药方剂治疗血水互结或血瘀水停病证的治疗方法。《灵枢·营卫生会》曰：“夺血者无汗，夺汗者无血。”可见机体内血与水同起共落，相互依存，即在病理上水血互累。由于水和血在生理上、病理上有密切关系，故治疗上强调“凡调血，必先调水”，即运用活血利水法水血同治。现将其具体运用，举例如下。
临证经验
对于青光眼早中期用药，彭清华及其课题组在多年基础和临床研究中发现，“血瘀水停”为青光眼早中期病机之一，故在古方补阳还五汤的基础上加减，研制了治疗青光眼早中期呈急慢性高眼压，尤其是青光眼手术后的纯中药制剂：青光安颗粒剂。课题组的多年实验研究表明，青光安颗粒能有效改善视网膜能量代谢，提高视网膜自由基清除能力，改善高眼压状态下的视网膜微循环，改善轴浆传输情况，加速急性高眼压状态下视网膜组织中一氧化碳（ＮＯ）及谷氨酸的清除，延缓视网膜神经节细胞的凋亡，提高视网膜组织中SOD、ATPase、SDH和GSH-Px的活性，降低MDA含量，对视神经轴突、视网膜神经节细胞、筛板组织结构有保护性作用；青光安颗粒所含的药血清能有效抑制人眼小梁细胞中Caspase-3、Caspase-8蛋白酶的激活与表达，从而抑制加压人小梁细胞的凋亡；给予青光眼滤过术后患者青光安颗粒，能更明显地提高患眼BCVA，降低眼压，有效抑制滤过泡瘢痕化；青光安颗粒含药血清能增强青光眼滤过性手术后细胞模型的自噬表达；青光安颗粒剂及有效组分能使TGF-β／Smad信号通路的传导减弱；还可抑制胶原纤维、α－SMA、FSP－1、CTG、TGF－β１及FN的表达，从而减少滤过道瘢痕组织的增生，抑制滤过道瘢痕形成。
对于青光眼中晚期用药，彭清华从多年临床及研究中得到启示，认为青光眼患者中晚期肝肾亏虚与血瘀水停同存。青光眼中晚期患者以中老年人居多，《寿亲养老新书·饮食调节》有言：“高年之人，真气耗竭，五脏衰弱。”说明年老体弱之人多肝肾精血亏虚，肝肾精血亏虚则精血不能濡养目窍，致使目窍失养；青光眼中晚期患者眼部呈现慢性高眼压及视神经损害，中医认为久病耗伤正气，气虚则无法运行血液，再加上老年人机体肝肾亏虚，肝肾精血亏虚，则水血互累，血瘀水停，脉络瘀滞。
彭清华常用青光安Ⅱ号方治疗该病。青光安Ⅱ号方由枸杞、女贞子、灯盏花、川芎、牛膝、黄芪组成。以滋补肝肾，益气活血为基本治法，用于治疗气阴亏虚、脉络瘀滞的青光眼中晚期视神经损害。
全方补益扶正与活血利水驱邪同存，补通兼施，使目窍通畅，气血调和。①以补为主，补有侧重。慢性高眼压引起视神经损害的基本病机为气阴亏虚、脉络瘀滞，其中尤以气阴亏虚为主，即肝肾不足、气阴亏虚为本，脉络瘀滞为标，多为虚证，临床治疗时，应以补为主。本方共六味药，重用枸杞、女贞子、牛膝，取其滋补肝肾、益精明目之功；另加黄芪补气健脾，生精养血。四药补益机体正气，扶正以驱邪外出，正合“正气存内，邪不可干”之意。故本方以补为主，侧重补肝肾之阴。②补中有通。中医认为，青光眼患者视神经受损的主要病机为目中玄府闭塞，脉络不通。气阴亏虚日久，气虚无法推动血液运行则可为瘀。全方在补益肝肾、益精养血明目的基础上，用牛膝及灯盏、细辛活血，黄芪利水，川芎行气，水血同治，体现了彭清华的活血利水法，使气行则水血亦行，全方补而不滞。
青光安Ⅱ号方重用女贞子、枸杞、牛膝。三味皆归肝肾经，为滋补肝肾之品，其中以枸杞、女贞子补肝肾明目，相须为君；牛膝补益肝肾、利尿通淋；黄芪补气健脾、生精养血，牛膝与黄芪为臣药，助君药之补益肝肾益精明目之功；四药补益机体正气，使“正气存内，邪不可干”；灯盏花与川芎为佐药，灯盏花活血化瘀，川芎活血行气，水血同治，行气活血化瘀，使全方补而不滞。
枸杞甘平，归肝肾经。枸杞功善补肾益精、养肝明目。相关研究表明枸杞多糖能抑制Caspase-12酶的活性，稳定内质网，抑制神经细胞凋亡，能明显减少缺血再灌注损伤模型大鼠脑含水量，减轻脑水肿。女贞子，甘苦凉，归肝肾经，功能为补益肝肾明目。女贞子还能提高细胞的耐缺氧作用。
牛膝甘苦酸平，归肝肾经。牛膝具有补肝肾、活血化瘀、利尿通淋的功效，实验研究发现牛膝有改善神经损伤的作用。黄芪，甘微温，归脾肺经。黄芪补气升阳，固表止汗，利水消肿，生津养血。相关研究显示，黄芪注射液能够上调大鼠视网膜组织NGF、TrKA的蛋白，对视神经牵拉伤大鼠的RGCs具有保护作用。
灯盏花功能活血化瘀通络。实验研究发现，灯盏花的有效成分东莨菪内酯、野黄芩苷、咖啡酸等具有促进体外视网膜神经细胞存活的作用。川芎，辛温，归肝胆心包经。川芎具有活血行气、祛风止痛的功效，其主要成分川芎嗪具有扩张血管、改善微循环、抑制血小板聚集等多种作用。
典型医案
患者李某，女，66岁，于3年前无明显诱因出现视物模糊、眼胀，未行特殊处理，4个月前出现右眼视物缺损，遂前往某人民医院就诊，诊断为“原发性开角型青光眼（双）”，建议患者行青光眼手术治疗，患者及家属拒绝，目前使用“毛果芸香碱滴眼液”“盐酸卡替洛尔滴眼液”滴眼。为寻求中药治疗，来院就诊。
2017年10月28日首诊：双眼眼胀，自觉视物模糊，无头胀头痛。舌水润，苔薄白，舌边见齿痕。视力：右1.0，左0.8；眼压：右19.2mmHg，左16.8mmHg；双眼结膜稍充血，角膜透明，前房浅，周边前房约1/3CT，虹膜膨隆，瞳孔约1.5mm（点用匹罗卡品后）。眼底检查：右眼：视盘边界欠清，C/D＝0.6，网膜平伏，黄斑光点可；左眼：视盘边界欠清，C/D＝0.5，网膜平伏，黄斑反光可。
诊断：黑风内障、水湿泛目证（西医称为双慢性闭角型青光眼）。
治法：疏肝明目，活血利水。
药用青光安颗粒剂加减：柴胡10g，防风10g，川芎10g，赤芍15g，当归10g，茯苓15g，决明子15g，白术10g，白芷10g，车前子30g，泽泻15g，薄荷5g，甘草6g，共14服。继续滴用1％匹罗卡品滴眼液。
12月2日二诊：服前方自觉眼前视物明亮，尿量较前增多，夜尿多，舌色淡紫，苔薄白。查双眼眼底视盘边界可，网膜平伏。辨证为气阴亏虚、脉络瘀滞证。治法要滋补肝肾，行气活血。方药：柴胡10g，川芎10g，枸杞15g，女贞子15g，灯盏花3g，牛膝10g，黄芪15g，当归10g，决明子15g，甘草6g，共14服。
按唐容川《血证论》：“血积既久，其水乃成。血病不离乎水，水病不离乎血。”揭示了水血的病理关系，提倡水血同治。本病案中，初诊可见患者眼底视盘边缘不清，视物模糊，有水湿之证，故以治水湿为要，予活血利水之青光安颗粒剂加减；二诊见舌有淡紫之像，水血同治，当予行气活血之剂，兼运用滋补肝肾之剂顾护年老之人体质。（李银鑫 欧晨 周亚莎 时健 王亚鹏 湖南中医药大学 陈向东 湖南中医药大学第一附属医院）
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