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甲状腺结节是内分泌系统较为常见的疾病，指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块[1],属于中医“瘿瘤”“瘿病”范畴。现代医学对甲状腺结节的病因及发病机制尚无明确阐述，多认为其发生发展与环境、年龄、遗传、自身免疫、电离辐射等因素密切相关。多数患者起病隐匿，无明显临床症状，多由触诊或超声检查或因其他疾病行相关影像学检查时意外发现[2]。甲状腺结节中7%～15%为恶性结节[3],即甲状腺癌，属中医“石瘿”范畴。随着高分辨超声在临床的广泛应用，甲状腺结节及甲状腺癌的发病呈现增多的趋势[4]。西医治疗本病多为定期随访，少数有手术指征者可行手术治疗、促甲状腺激素(TSH)抑制治疗、131I治疗或其他治疗手段[5]。中医药治疗本病疗效明确，安全可靠，可缩小结节体积，改善结节性质，减轻患者心理负担，稳定病情。中医认为，本病基本病机为气机阻滞，痰瘀互结，脉络不通，久滞化毒，正不胜邪，引发结节性质改变，病性以虚实夹杂为主，涉及气郁、瘀滞、痰凝、毒聚、正虚，病位虽在颈部，但与肝、脾、肾、心密切相关。甲状腺结节因滞而起，又因滞而化，故以通论治甲状腺结节，结节可消，毒邪可抑。现阐述如下。
1 脉络瘀滞、积聚不通为甲状腺结节病因病机
明·陈实功《外科正宗》认为：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰凝所成。”气滞为甲状腺结节发生的首要病理因素，《圣济总录》认为本病“妇人多有之，缘忧郁有甚于男子也”,且女子常“有余于气，不足于血”,气有余则易郁易滞。现代研究表明，女性甲状腺结节的患病率高于男性[6],在成年女性中的检出率呈现随年龄增长而升高的趋势[7],而围绝经期前后女性情绪变动明显，表现更为突出。可见，女性发病率高与其“阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞，津血亦滞”的特点密切相关。《灵枢·百病始生》曰：“内伤于忧怒，则气上逆，气上逆，则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”研究发现，焦虑、抑郁可影响TSH浓度，保持情绪稳定可能有利于控制TSH浓度，从而减少甲状腺良性和恶性结节的发生，或抑制良性结节体积增加[8]。以上古籍原文及研究均提示，情志因素与甲状腺结节的发生发展密切相关，情志不调，肝失疏泄，气机不畅，津液不运，聚而成痰，日久痰气交阻又进一步阻滞气机，血运失常，瘀阻脉络，终致气滞、痰浊、血瘀相互搏结，积聚不通化为有形之邪停滞于颈前[9],即为瘿瘤，“瘤之为义，留滞而不去也”(《圣济总录》)。
2 正气亏虚、久滞成毒为甲状腺结节癌变的关键
《金匮要略》谓“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”。与甲状腺癌发生密切相关的“毒”除了碘摄入、放射曝光与辐射暴露等外界因素外[10],还与机体代谢紊乱产生的内生毒素密切相关。内生毒者多由脏腑功能失调，气滞、痰浊、瘀血代谢失常，郁积于体内，超出了人体所能承载的范围，使局部积聚不通，日久化毒生变而成[11]。《素问·刺法论》言“正气存内，邪不可干”,《素问·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”。毒邪内生，加之正虚则祛邪无力，人体排毒失常，毒邪久留局部，进一步加重脏腑功能代谢障碍，气血津液输布失常，不通则滞，正虚积生[12]。毒邪因滞而起，虚、瘀、毒相互胶着，日久生变，终成癌肿[13]。故本病的治疗重在把握毒邪形成的基本病机，以通去滞，以理气、祛痰、化瘀治法为基础，联合解毒排毒，稳定结节性质，抑制结节向化毒癌变转化。
3 治则治法
何谓“通”,《说文解字》解释为“通，达也”,即通达、畅通之意。《易经》云“往来不穷谓之通”“推而行之谓之通”“变则通，通则久”,可见“通”是自然界的常态，是天地万物化生的基本条件。《素问·热论》载：“三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣……治之各通其脏脉。”中医认为，机体气血津液畅通，脏腑功能协调可谓之“通”态，即人体正常的生理状态；而郁、滞、结、瘀等所致的“不通”为病理状态。
何谓“通法”,北齐医家徐之才最早提出“通可去滞”。《吕氏春秋·达郁》载：“凡人三百六十节……血脉欲其通也……若此则病无所居而恶无由生矣。”作为一种重要的治法，通法不只狭义上的疏通，也指使气血津液运行通畅，脏腑清明[14],令机体达到阴平阳秘、气机调畅的“稳态”。正如《医学真传·心腹痛》所云：“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣!”而通法亦与《类证治裁》提出的“筋瘿者……宜玉壶散、破结散。血瘿者……宜化瘿丹合四物汤。肉瘿者……宜人参化瘿丹。气瘿者……宜白头翁丸、消瘿散、归脾丸。石瘿者……宜破结散”的治疗理论相契合。
甲状腺结节的形成发展及症状体征总离不开滞，故以通法治疗本病，一则需注重气血调畅，用理气、化痰、散瘀之法，使五脏调和，局部留滞得以通利；二则把握扶正补虚，“五脏元真通畅，人即安和”,若脏气亏虚，气机失常，机体无法正常代谢内生的病理产物[15],又进一步加重病情，本病以正虚为本，故强调以补为通，侧重补益肝、脾、肾；三则及时联合排毒解毒治疗，重视“未病先防，既病防变”,预防或阻断病情进展。将通法贯穿甲状腺结节治疗的全程，实者祛邪疏导，虚者温中补虚、益气养血，以期恢复气血津液畅通、脏腑功能协调的“通”态，从根本上祛邪抗癌。
根据甲状腺结节形成、发展的特点，以通法理论为指导，从病位、病性、病因等角度论治甲状腺结节，疗效满意，现总结如下。
3.1 通治脏腑
(1)疏肝理气
肝主疏泄，肝气条达则气机调畅。《重订严氏济生方·瘿瘤论治》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”甲状腺结节患者常伴见情绪抑郁、急躁、胁肋自觉满闷不舒等气滞表现。正常的情志活动依赖于气机的调畅，与肝的疏泄功能密切相关，故谓肝之通法，应先理气，气机升降出入有常，方能使津液流通不滞，血行通畅[16]。治疗时首当疏肝气以复其疏泄之性，予柴胡、香附、木香等疏肝理气之品，然行者、散者味多辛，又气郁日久化热，为防伤阴，可加玄参、沙参、白芍以敛肝阴[17]。“肝生于左，肺藏于右”,配伍桔梗、前胡等肃降肺气，一方面助肝气升发，又可避免因肝升太过而肺降无权，以达升降得宜、气机调畅的目的。临床研究显示，橘叶、青皮、木香等理气散结之品均可以缩小甲状腺结节，降低结节恶变的风险[18]。
(2)健脾化痰
脾位于人体中焦，为气机升降的枢纽，气机升降得宜，则气血津液布散通利；又脾为生痰之源，痰湿是甲状腺结节形成的一个重要病理因素，“治痰不理脾胃，非其治也”(《医宗必读·痰饮》),脾健则生痰乏源，有利于行滞通络、消除瘿瘤；再者，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气虚损，正气不足，祛邪无力，因虚致实，病理产物难以排出体外，易致结节性质的改变[19]。故以通治脾，一为健脾化湿，复其运化之功，以四君子汤、平胃散、参苓白术散为代表方，可选用苍术、白术、薏苡仁、白扁豆、佩兰、茯苓等药；二为运脾导滞，滞又有气郁、气滞、湿蕴、痰积之分，应配合疏肝理气、祛湿化痰等法促进气机运行；三为益气补虚，年老体虚者尤需重视培护正气，补后天以养先天，以防结节恶变。
(3)温阳散结
肾为先天之本，甲状腺结节病程迁延日久，或素体阳虚，加之现代人多喜熬夜，以及不良的饮食生活习惯，久易耗伤阳气，临床多兼见肾阳虚证。阳虚生寒，气血津液凝结，痰瘀内生，结于颈前，出现颈前局部肿块[20]。故本病以通法治肾，多强调温补，使气血充足，阴阳调和，正气充沛。以补为通，临床多用补骨脂、山药、黄芪、党参等行滞通络；以温为通，选用鹿角胶、菟丝子、淫羊藿等温阳祛寒；辅以熟地黄、枸杞子、二至丸等滋阴益肾，防补阳太过，耗伤阴血，以达“少火生气”之意，使阴阳平和。
(4)滋阴降火
心藏神，主血脉，为五脏六腑之大主，随着甲状腺结节及甲状腺癌检出率的升高，患者常易焦虑，思虑劳神太过则暗耗心阴；或因肝肾阴亏，不能上养，累及心阴，内生虚火，煎灼津液为痰、血液为瘀。日久阴损及阳，失于温煦鼓动，血行迟缓，郁滞不畅，形成瘀血。故通法治心，或滋养心阴以降虚火，或温养心气以行瘀滞，伴见心烦不宁、失眠多梦、潮热盗汗等心阴亏虚之象者，宜在活血散结的同时兼顾滋养心阴[21],临床常用百合、麦冬、五味子、女贞子、墨旱莲等。
3.2 通治痰瘀
《杂病源流犀烛·瘿瘤》言：“瘿瘤者，气血瘀滞，年数深远，渐长渐大之症。”痰浊和瘀血既是甲状腺结节形成的病因，也是其病理因素。由于早期甲状腺结节可无明显症状、体征，当自觉咽中有异物感、颈部疼痛方才就诊，故临床辨证多表现为气滞、痰凝、血瘀两者兼夹或三者并存。同一患者可同时存在多个不同性质的结节，而单一结节的性质也可能是混合性的。王旭教授结合现代医学影像技术，提出囊性结节偏于痰湿，实性结节多偏于瘀血，囊实混合性则两者皆有，为痰瘀互结之证[22]。衡先培教授根据临床辨证结合彩超和甲状腺功能，认为痰瘀互结者彩超多提示为伴血流的低回声结节，或者为低回声不均质结节，可有抗甲状腺过氧化物酶抗体、血浆纤维蛋白原升高；气郁痰结者彩超常显示单纯性低回声结节，可伴边界欠清，可见甲状腺球蛋白显著升高[23]。唐汉钧教授认为，理气化痰软坚消瘿法适用于甲状腺腺瘤、囊肿、结节性甲状腺肿等无明显自觉症状的患者，对于甲状腺肿块质硬久治不愈者，则宜和营活血、软坚散结[24]。王旭教授根据痰浊瘀血形成机制及结节性质采用理气、祛湿、健脾、清热、温化五法化痰，行气化瘀、活血化瘀及破血逐瘀三法治疗，以标本同治，临床疗效颇佳[22]。吴敏教授则认为疏肝解郁为各类结节治疗之本，实性结节者可加用虫类药物，取其通窜之性；囊性结节者给予行气活血利水之品；囊实混合性结节后期可随囊液吸收转为实性为主，或局部出血转为囊性为主[25]。本病应重视结合B超特点诊治，将现代诊疗技术作为望诊的重要补充，突破传统辨证论治的局限性，重在辨痰、浊、瘀血之轻重，以化痰祛瘀、软坚散结为通。
3.3 通治毒邪
甲状腺结节之解毒化积，重在抑制良性结节向恶性结节转化。一方面依据辨证论治及彩超提示，针对毒滞不通的病理状态及时治以排毒解毒。吴深涛教授将本病之毒邪分为阴阳毒，治疗时以散结解毒为首要方法，阳热毒治以化痰祛瘀、解毒散结，方用败毒散结方化裁；阴寒毒治以通阳解毒散结，方用阳和汤化裁[26]。周仲瑛教授提出瘀热相搏病机理论，认为瘀热交结是甲状腺癌的基本病机，常配合五味消毒饮、银翘散、犀角地黄汤，通过清热、凉血、解毒治疗甲状腺结节癌变[27]。陈如泉教授认为，癌毒内侵，日久瘀而化热，出现热象时可辅以解毒散结之法，常用药物有石见穿、龙葵、白花蛇舌草、半枝莲等[28]。另一方面，“正气虚则成岩”(《外证医案汇编》),正气亏虚是甲状腺结节癌变发生的前提条件，正不胜邪又进一步加重体虚。故以补为通也是毒邪的治疗大法，补益气血阴阳之亏虚，调补脏腑功能之不足，以期增强和恢复正气约束病邪的能力，祛邪外出，养正除积[29]。
4 验案举隅
患者，男，57岁，2021年3月5日初诊。主诉：甲状腺结节4年余。患者4年前体检发现甲状腺结节，未予特殊药物治疗。近期复查发现，结节较前明显增大，伴颈部明显不适，遂来我院就诊。刻下症：患者颈前见一肿物，自觉颈部有异物感，吞咽时明显，纳食尚可，寐夜欠安，眠浅易醒，二便自调，舌暗红，苔薄白，脉弦滑。查体：颈部对称无肿大，颈前区可扪及一肿块，表面光滑，无触痛，可随吞咽上下移动。2021年2月22日辅助检查：甲状腺弹性彩超结果显示，甲状腺峡部及右叶可见数个不均质回声，峡部1个，大小约1.9 cm×1.1 cm, 右侧叶下部1个，大小约0.3 cm×0.2 cm, 边界清晰，边缘尚光整，周边无声晕，内部未见强回声，病灶内未见血流信号，弹性评分2分，甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)分类为3类。既往有高脂血症病史。西医诊断：甲状腺结节。中医诊断：瘿瘤(痰瘀互结证)。治法：健脾化痰，活血化瘀。处方：夏枯草、盐橘核、猫爪草、醋莪术、醋三棱、太子参、枸杞子、麸炒薏苡仁各10 g, 皂角刺、浙贝母、麸炒白术、绞股蓝、净山楂各15 g, 法半夏8 g, 陈皮、蜜远志各6 g, 茯神30 g, 甘草片5 g, 14剂。每日1剂，水煎，早晚分服。
2021年3月19日二诊：患者自觉颈部症状较前改善，寐尚可，遂守原方，继服1个月。嘱患者调畅情志，规律作息，忌食高碘海产品及大量食用十字花科食物。
2021年4月30日三诊：患者诉药后症缓，颈部异物感稍减轻，腰膝酸痛时作，纳可，夜寐欠安，入睡困难，二便正常。舌红苔白，脉滑。处方：原方调整药物用量，浙贝母、绞股蓝均减至10 g, 加合欢皮15 g, 粉萆薢、炒桑枝各10 g, 28剂，服法同前。四到六诊，上方继续服用了3个月，嘱患者定期复查。
2021年8月19日七诊：患者咽中有痰，晨起咯少量白黏痰，自觉双下肢有重着感，腰膝酸痛，口渴多汗，纳谷欠馨，寐差，多梦易醒，小便调，大便稀溏，每日行2～3次，舌淡红苔白，边有齿痕，脉弦滑。甲状腺弹性彩超显示：甲状腺峡部及右叶结节样病灶(较大者0.7 cm×0.4 cm),弹性评分2分，TI-RADS 3类。前方调整药物用量，麸炒薏苡仁加至20 g, 去太子参、茯神、蜜远志、皂角刺、陈皮，加荷叶10 g, 浮小麦30 g, 玉米须15 g, 炒陈皮、红曲各6 g, 28剂，服法同前。受新型冠状病毒肺炎疫情影响，患者至当地医院遵上方进行加减调配并规律服药。
2021年10月25日八诊：患者颈部无明显不适，时有头晕、头痛，纳寐可，小便调，大便时有不成形，每日行1～2次，舌暗红，苔白微腻，脉弦滑。甲状腺弹性彩超显示：甲状腺右叶囊肿(0.3 cm ×0.3 cm),弹性评分0分，TI-RADS 2类。予前方去盐橘核、醋三棱、合欢皮、炒桑枝、茜草、浮小麦、炒陈皮，加天麻8 g, 葛根15 g, 三七粉6 g(冲服),丹参10 g, 28剂，服法同前。患者服药后继续随诊两个月，其间对方药进行了简单调整，临床症状逐渐消失，病情平稳。
按语：患者为中年男性，平素自觉压力较大，情绪波动明显，郁怒伤肝，导致气机郁滞，升降失常。气能行津，气滞日久，水湿不运，壅滞成痰；气郁化火，灼伤津液，炼液为痰，痰结于颈，自觉颈部有异物感，如有痰阻；内火偏盛，耗伤肾阴，心肾不交，夜寐欠安；舌暗红，苔薄白，脉弦滑，均为痰瘀互结表现。治以健脾化痰，活血化瘀。予夏枯草、皂角刺清热解毒，散结消肿；浙贝母、猫爪草化痰散结；法半夏配合陈皮燥湿化痰，太子参益气健脾，白术、薏苡仁健脾燥湿，配合盐橘核理气；莪术、三棱破血行气、化瘀通络。上药共用，标本兼治，消散体内痰瘀积滞，共散结肿，并固护后天之本，以防传变。枸杞子滋补肝阴；茯神、远志养心安神；患者既往有高脂血症病史，其实质为痰瘀浸淫血脉，加用绞股蓝、净山楂化浊降脂；甘草调和诸药。二诊时患者颈前异物感及睡眠均较前好转，未诉药后不适，继予原方。三诊时患者颈部不适好转，但诉腰膝酸痛，寐欠佳，予原方加合欢皮解郁安神，与茯神合用加强安神之效；加粉萆薢、炒桑枝祛风湿、通经络。七诊时患者复查甲状腺结节较前明显减小，局部痰湿瘀阻改善，原方去皂角刺。正值三伏，暑湿俱盛，湿热迫蒸，汗出口渴，加之患者饮食不节，喜食寒凉，脾失健运，大便稀溏，又湿性趋下，下肢重着，故增加薏苡仁药量，改陈皮为炒陈皮，与红曲共用增强燥湿健脾之效，同时予荷叶清暑化湿，浮小麦除热止汗；玉米须归膀胱经，清热利尿，使湿热从下而祛。患者湿邪偏盛，湿困脾胃，应以祛湿为要，湿祛则脾胃自健，去太子参以防湿邪留滞；寐尚可，去茯神、蜜远志。八诊时患者未诉颈部不适，诸证缓解，复查B超仅见右叶一囊性小结节，时感头晕头痛，去盐橘核、醋三棱、合欢皮、炒桑枝、茜草、浮小麦、炒陈皮，加天麻、葛根、三七粉、丹参共奏通经止痛之功。
5 小结
甲状腺结节是临床常见疾病之一，大多为良性病变，病情进展较为缓慢，现代医学治疗手段有限，中医药治疗甲状腺结节可以补充现代医学的不足，改善患者生活质量。临床治疗良性甲状腺结节重在缩小结节体积，改善患者临床症状，提示恶性征象的结节还需重视抑制癌化，改善结节性质。通法基于结节形成发展的病因病机，从气血、津液、阴阳、脏腑等多个维度对甲状腺结节进行辨证施治，运用调气、化痰、祛瘀、补虚、解毒等进行遣方组药，以达调和脏腑、疏通经络、调节阴阳之效，纠正因滞所致的甲状腺局部的“不通”,临床疗效显著。
来源：中国民间疗法 作者：吴欣瑜 王旭
南京中医药大学附属医院
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