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牙痛是一种常见的口腔科疾病。其发病率高，发作时异常痛苦，给患者正常的工作和生活带来了诸多不便。
中医学理论认为，牙痛一症，当责之阳明实热和肾阴虚，虚火上炎两端。足阳明胃经、手阳明大肠经的经脉分别入于上、下齿中。大肠、胃腑积热或风邪外袭经络，郁于阳明而化火，火邪循经上炎即可发为牙痛；齿为骨之余，骨又为肾所主，所以肝肾之阴不足，相火妄动，虚火上炎亦可发为牙痛。江苏省扬州市名中医、仪征市中医院主任医师张恩树认为，阳明有余与少阴不足是相互联系的。正如清代医家张秉成《成方便读》所言：“夫人之真阴充足，水火均平，决不致有火盛之病。若肺肾真阴不足，不能濡润于胃，胃汁干枯，一受火邪，则燎原之势而为似白虎之证矣。”可见，肾阴虚可导致胃火盛，同时，胃火炽盛劫耗阴津，势必又会加重肾阴虚，由此可知在牙痛之病因病机中，阳明有余与少阴不足多同时存在、相互影响，只是由于患者体质、病邪性质及邪气轻重等因素的差异，致使这二者各自表现的程度不同，所以患者表现出来的证型也有所不同。张景岳创制的名方玉女煎就是同时针对阳明有余与少阴不足而设。
玉女煎原方共五味药，即石膏、熟地、知母、麦冬、牛膝，用治胃热阴虚证。方用石膏辛甘大寒，入足阳明胃经以消阳明有余之热；知母苦寒质润以助石膏，取白虎汤清阳明气分热之义；麦冬养肺胃之阴；熟地补肝肾之阴；牛膝滋补肾水，兼以引热下行，而补少阴之不足。诸药合用，清胃滋肾兼顾，使热退阴存，阴阳平调。病因既除，牙痛自会蠲除。
张恩树在辨证基础上灵活使用玉女煎化裁治疗牙痛，获得了比较满意的疗效。笔者有幸跟师学习，现将典型医案一则整理分析如下。
患者雎某某，女，49岁，2023年1月30日初诊。患者一周前左侧齿龈肿痛，张口进食困难，开口即感痛甚，晚上疼痛尤甚。刻诊：左侧后下齿龈充血肿胀，伴有疼痛，口干渴，喜冷饮，但受冷、热刺激后疼痛加重，上、下齿不能咀嚼，舌红，苔薄白微黄，脉细数。证属肾阴亏虚、胃火炽盛，拟玉女煎化裁，清胃滋肾，养阴润燥，泻火止痛。
处方：玄参10g，生石膏15g（先煎），生地10g、麦冬10g，川牛膝10g，芦根15g，知母10g、炒黄柏10g，牡丹皮10g，生甘草5g。3剂，水煎服，分早晚温服，并嘱其饮食宜清淡，忌食糖、辛辣刺激、肥甘厚腻之品，少吃过酸、过冷、过热食物。
2月2日二诊：药后诸症大减，舌质淡红，苔薄白，脉细。继用上方2剂告愈，随访至今未见复发。
按《景岳全书》谓：“齿牙之病有三证：一曰火，二曰虫，三曰肾虚。”“若肾阴本虚，胃火复盛，上实下虚，而为热渴肿痛者，玉女煎为最妙。”本案患者因脾胃蕴郁化热，上熏口齿，循阳明胃经及大肠经而入于牙龈，血因热迫而上溢，因而出现齿龈红肿疼痛，胃火旺盛，损其阴津而出现口干渴、喜冷饮之象。方中去熟地，加用生地、玄参、芦根，是为了加强凉血清热之效，且可减轻滞腻；炒黄柏、牡丹皮与知母合用，滋补肾阴的同时能够消除虚火；生甘草清热解毒、调和诸药。全方药证合拍，共奏清胃滋肾、养阴润燥、泻火止痛之效。正所谓：胃热不炽，自无上炎之势，若肾阴不足，阴虚火旺，挟胃热上冲，其势必烈，故以玉女煎化裁，收效颇佳。（杨晓明 陶佳 潘灯银 江苏省仪征市中医院）
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