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基于六经辨证治疗虚寒型痤疮探析

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2023-05-17
痤疮是皮肤科常见的损容性疾病,好发于青春期,以男性多见[1]。西医治疗该病主要以减少皮脂分泌、抗炎、抗角化、抗菌为原则,采用内服或外用维A酸类、抗生素、激素,或采用激光治疗等,疗效欠佳且易产生不良反应。痤疮属于中医“肺风粉刺”范畴,笔者在临床诊疗中发现,部分患者皮损局部表现为炎性丘疹、粉刺、脓疱等,虽属于热象,但从整体来看,又有畏寒怕冷、腰腹冷痛、疲乏无力、小便清长、大便溏薄、女性痛经等症状,切合六经病中太阴虚寒证病机。本文基于六经辨证探讨运用温经汤治疗虚寒型痤疮的疗效。
 
1 历代医家对痤疮的认识
痤疮属于中医“肺风粉刺”范畴。历代医家对痤疮各有其独特认识。关于痤疮的病因病机,《素问·生气通天论》指出“汗出见湿,乃生痤痱……劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤”,认为外邪闭表,阻遏阳气,郁而化热,发为痤疮;《肘后备急方》指出“年少气充,面生疱疮”,认为血气充盛可致痤疮;《外科启玄》指出“肺气不清,受风而生,或冷水洗面,热血凝结而成”,认为肺表不固,风邪、寒邪侵袭,可致痤疮;《外科大成》指出“肺风由肺经血热郁滞不行而生酒刺也”,《医宗金鉴》指出“肺风粉刺,此病由肺经血热而成”,认为肺经血热为痤疮的主要病机。关于痤疮的临床特征,《医宗金鉴》指出“此证由肺经血热而成,每发于面鼻,起碎疙瘩,形如黍屑,色赤肿痛,破出白粉刺”,王冰注《素问·生气通天论》指出“皶刺长于皮中,形如米,或如针,久者上黑,长一分余,色白黄而瘦于玄府中,俗曰粉刺”,认为痤疮病机主要为肺经风热,好发部位为面鼻。
 
近现代医家在此基础之上,在实际诊疗中不断探索、实践,对于痤疮的认识更加丰富。多数医家认为,热邪贯穿痤疮病变全程,如风热、血热、火热、湿热等,与肺、脾、胃、肝有密切关系,且女性痤疮患者发病有一定的规律。赵炳南[2]认为,痤疮主因肺胃湿热复感风邪。曹毅教授认为,肝肾阴虚为痤疮发病之本,诊疗时要注意辨病、辨体、辨证的结合,运用二至丸加减治疗[3]。陈志伟主任医师认为,肝郁肾虚、湿热蕴结是痤疮发病的关键,该病好发于青年女性,可应用疏肝补肾、清热利湿之法治疗[4]。李小娟教授善于根据皮疹特点辨证,创立靶向辨证的思路,靶指病位在五脏,向指病性,有热、痰、湿、瘀、虚之分,主方依靶来辨[5]。刘巧教授认为,痤疮的病机主要为肺经郁热、湿热蕴阻、痰湿内阻,发病与经络、气候、环境、体质等密切相关,主张分型论治[6]。韩世荣教授认为,冲任受损是女子发病的前提,提出治疗应以消散瘀血为主[7]。徐宜厚教授治疗女性痤疮时,主张调经为第一大法,重视调理冲任[8]。
 
2 虚寒型痤疮的辨证
笔者结合多年临床经验,认为痤疮病位主要在肺、脾、肾,与心、肝、胃有关。痤疮的证型主要分为肺经风热、湿热蕴结、脾虚湿蕴、虚寒证。青少年痤疮患者,多数从风热、湿热论治,治疗以泄实为主,以疏风清热、解毒利湿为治疗原则,配合凉血、活血等治法;亦有平素脾胃功能不佳,痤疮反复发作,经久不愈者,考虑为脾虚湿蕴,治宜健脾利湿。青春期后期发作、痤疮颜色暗淡、平素怕冷者,多考虑为虚寒型痤疮,治宜温阳散寒。由于现在人们生活节奏加快、嗜食生冷等因素,虚寒型痤疮在临床上越来越多见。
 
笔者发现,部分患者虽有满脸丘疹、粉刺等阳热之象,但采用清热解毒之法治疗效果并不理想,此类患者可能多次就医,病程较久,皮损颜色暗淡,平素畏寒怕冷。分析病机,过食生冷或太阳经病证误治导致脾阳受损、寒邪直中太阴经,寒凝则血瘀,面部气血运行不畅,血液瘀滞于局部,瘀久化热生毒,最终发为痤疮,此乃太阴虚寒证。太阴虚寒证进一步进展,合并少阴病,若为女性患者,往往出现冲任虚寒,表现为月经不调或痛经,痤疮于经期加重。
 
《伤寒论》开创了六经辨证与方证辨证的理论体系,以六经辨证为核心,辨证思路为首辨阴阳、表里,次辨兼证与变证,再辨方证[9],根据适应证选方用药,如太阳伤寒证选用麻黄汤等。对于虚寒型痤疮,辨证重点在于整体辨证,主要表现为丘疹,脓疱,色暗淡,面色萎黄,精神不振,语声低弱,畏寒怕冷,口淡不渴,食少,便溏,痤疮于经期加重,经量少,经色紫暗,月经不调,痛经,舌暗淡胖大,苔白或滑腻,脉沉弱或沉弦。《伤寒论》第273条曰:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”脾阳不足,虚而不运,故腹满而吐,食不下,脾虚中气下陷,故自利益甚,脾阳虚,阴寒凝滞,寒主收引,故而腹痛[10]。根据此证型的临床表现,从《伤寒论》六经辨证角度看,此类痤疮当属太阴虚寒证,以内在虚寒为病之本,以面部有瘀为病之标。若此时给予寒凉药物,将会加重气血郁闭之证,加重病情。
 
3 虚寒型痤疮的治疗
《伤寒论》治疗太阴虚寒证的原则为“当温之,宜服四逆辈”。笔者认为,温中散寒宜服用理中、四逆类方剂,皮肤病严重程度虽未及四逆证之重,但与其病机一致,治疗时使用温运法,首先补脾肾、温阳气、散寒凝,则有助于肌表痤疮病愈。温经汤出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》,此方主治病机为冲任虚寒夹瘀,基本病机为寒瘀并存,尤其适用于体质虚寒合并冲任失调的女性患者。辨证加减方面,自感疼痛明显者,加白芷、薏苡仁;皮损触之较硬者,加皂角刺、浙贝母;瘢痕和色素沉着较重者,加桃仁、桂枝、牡丹皮;伴胁痛者,加川楝子、延胡索;口干者,加生地黄、天花粉;心悸者,加太子参、五味子;失眠者,加酸枣仁、柏子仁;腰膝酸软重者,加仙茅、淫羊藿、巴戟天。
 
4 辨证论治要点
4.1 准确把握证候
证候是证的外候,是疾病在发生、发展过程中某一阶段机体反映出的外在表现。“察色按脉,先别阴阳”,临证时医者要做到准确抓住主要证候,先辨明寒热虚实,综合所有要素辨明病机,如此才能深刻理解疾病发生、变化的规律,从而正确辨证治疗。笔者认为,痤疮的基本病机为局部气血瘀滞,并始终贯穿于病变过程。初起时为外感风热、湿热之邪或食用肥甘厚腻致湿热蕴积于内,见丘疹、粉刺;逐渐发展至热郁化火生毒,多见粉刺、脓疱,红肿高突,伴有痛感;郁闭加重则见囊肿、结节等。此外,久病不愈、行常规治疗无效者,可能由于脾肾先天不足或后天损伤,机体气血不畅所致,皮损表现为散在丘疹、粉刺,颜色暗淡,反复不愈。
 
4.2 巧妙运用经方
皮肤病可以向内引起全身疾病,内在的疾病也可以表现于皮肤。皮肤病多为脏腑、气血、阴阳失调的体现,故与六经辨证、八纲、脏腑辨证密切相关。笔者认为,治疗痤疮不必拘泥于清热,应当根据全身与局部辨证的结果确立治法与方药。在生活节奏日益加快的现代社会,患者多因嗜食冷饮或肥甘厚腻而损伤脾阳,内生虚寒,常泄泻与痤疮并发。针对此病,若初诊辨证为湿热证,予以清热利湿;或辨为寒热错杂证,予以泻心汤类治疗,皆为误治。六经辨证应辨为太阴病,当用温运之法,以温、散、通为特点,方用桂枝类方如温经汤,药用大量温经活血、散瘀药物。整体辨治痤疮时,还应兼顾局部皮损论治。若患者体壮,脸部皮损颜色暗,以额部为重,用葛根汤加减效果佳;若患者痤疮色暗红,以囊肿、瘢痕为主,用桂枝茯苓丸加减效果更好;若与情志密切相关,伴有口苦、胸闷、胁痛等,应用小柴胡汤。
 
4.3 久病多从脾肾论治
久病必虚,久病必瘀,病程较长或多处治疗仍效果不佳、反复难愈者,应考虑为本虚证。此类患者多有肝、脾、肾虚损,又外感风热、湿热之邪,或过食寒凉之物,更损脾肾,易生痰、瘀,痰、瘀聚于肌表,阻塞络脉,则生痤疮。此外,痤疮患者面部气血不畅,油脂分泌也会增多,药力难以直达病所,因而此病易反复发作难愈。
 
4.4 太阴误治易传变入里
根据痤疮患者畏寒肢冷、乏力、腹泻等脾脏虚寒的症状辨证为太阴病者,要及时予以治疗,若太阴失治、误治导致阳气衰微,邪气易侵袭入里,循经传至少阴经,甚至直中三阴经,则出现相关证候。如累及少阴经致肾阳衰微,会出现手足厥冷、冷汗出、小便不利、脉微细、但欲寐等症状,此时为正气大伤、阳衰阴盛,当予以四逆汤。累及三阴经将出现恶寒而身无热、面青、小便清、大便溏、脉沉迟等症状,或出现阴盛格阳之候,实属危重。
 
5 验案举隅
患者,女,34岁,2021年2月22日初诊。主诉:面部丘疹、粉刺5年余。患者两年前无明显诱因出现面部散在粟粒状大小的丘疹、粉刺,无瘙痒、疼痛感,在月经前增多、加重,月经后减轻,多次于当地医院治疗效果欠佳,皮疹反复发作。平素月经后期,痛经,经量适中,色暗红,夹血块,自觉怕冷,四肢冰凉,经行前频发腹泻,舌暗苔白,脉沉弦。近日来饮食可,睡眠不佳,入睡困难,小便可,大便秘结。皮肤科检查:面色暗无光泽,皮肤油腻,面部散在分布红色丘疹、脓疱10余个。中医辨为粉刺,虚寒证。治宜温阳散寒祛瘀,用温经汤加减治疗。处方:当归12 g, 桂枝12 g, 川芎9 g, 牡丹皮12 g, 赤芍15 g, 生姜10 g, 清半夏10 g, 麦冬15 g, 阿胶5 g(烊化兑服),炙甘草6 g, 酸枣仁25 g。7剂,水煎,每日1剂,早晚分服。
 
2021年3月1日二诊:患者皮疹大部分已消退,失眠、怕冷症状稍缓解,大便正常,近日四肢乏力,舌淡暗,苔白,脉沉。上方加人参片5 g(另煎兑服),茯苓15 g, 薏苡仁10 g。7剂,水煎,每日1剂,早晚分服。
 
2021年3月8日三诊:患者面部皮疹基本消退,怕冷、乏力症状基本好转,舌淡红,苔白微腻,脉沉。上方去酸枣仁,加干益母草15 g。10剂,水煎,继续巩固疗效。随访半月未复发,最近一次行经时血色深红,血块减少,经量适中,无痛经。
 
按语:该患者素体阳虚,又喜食冷饮,寒邪直接伤及太阴,损及脾阳,又致寒气内生,下焦虚寒,冲任失调,故见肢冷畏寒、经前期泄泻、月经后期、痛经,舌暗、苔白、脉沉弦为寒凝之象。气血瘀滞,故见颜面无泽;郁而化火,发为痤疮,且于经前期加重。综合病情辨为太阴病并少阴病,选用温经汤加减以温阳散寒祛瘀。下焦得温养则寒除,寒除则面部瘀滞得散,痤疮向愈。方中桂枝、生姜温经散寒,当归、川芎、牡丹皮、阿胶养血活血,甘草补气生血,半夏、赤芍、麦冬润燥降逆,加酸枣仁宁心安神。二诊时,患者四肢乏力,故原方加人参、茯苓、薏苡仁健脾益气。三诊时,去酸枣仁,加益母草以活血调经。连续服用,病情向愈。
 
6 小结
痤疮又称为“粉刺”,是一种毛囊皮脂腺慢性炎症性疾病,皮损好发于面颊、额头、下巴、胸背部等,根据皮损严重程度不同,可表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿等。西医认为,痤疮的发病主要与雄激素分泌增加、毛囊皮脂腺开口角化过度、痤疮丙酸杆菌感染、遗传、情绪失常、饮食失调等有关。痤疮具有一定损容性,易反复发作,严重影响患者的心理健康和社会交往,久之患者易产生焦虑、自卑、抑郁等负面情绪。基于伤寒六经辨证治疗虚寒型痤疮临床疗效好,无毒副作用,有治疗优势,值得推广。
 
来源:中国民间疗法 作者:张开梅 魏淑相 隋秀林 张园园
山东中医药大学 山东省潍坊市中医院
Tag标签: 痤疮(68)

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