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•抑郁症属人与社会的失和谐状态。临床论治抑郁症，应根据病证类属及主证，选择相宜辨治法则，所谓各得其法为相宜，对抑郁症采用志意辨证是可能相宜的选择之一。
•抑郁症基本病机是神魂不足、意郁魄抑，治疗时应把握主证，辨别病理阶段、类属，其次结合兼证、发病经过，审证求因。治疗以论裁志意、补虚泻实、减轻抑郁发作为主。
抑郁障碍是一类具有发作性特点的精神疾病，其核心症状为心境低落、兴趣丧失以及精力缺乏，伴有其他认知、生理以及行为改变。抑郁症是抑郁障碍类疾病中的主要亚型之一，特征为持续至少2周的发作，包括情绪、认知及自主神经系统显著的变化。全球约有3.22亿抑郁症患者，我国抑郁症患病率为6.8%，其中重度抑郁为3.4%，中国抑郁症患病率、发病率女性均高于男性，约为男性的2倍。
中医学无“抑郁症”病名，多将其归属于情志病范畴，临床症状与“郁证”“脏躁”“百合病”“卑惵”等病症相关。初期五志异常本证合证阶段，神魂不足，意郁魄抑；中后期病及形志兼证阶段，或肝郁魄抑，或心脾两虚、神意不足，或心肾阴虚、志不谐神。应分别辨病机、析主证、重舌脉，选择方药穴位，相宜施治。
病因病机
从抑郁症主要表现、伴随症状可以认为，抑郁症属人与社会的失和谐状态，而非外感病（人与自然界的失和谐状态）和内伤病（人自身的失和谐状态），临床论治抑郁症，应根据病证类属及主证，选择相宜辨治法则，所谓各得其法为相宜，对抑郁症采用志意辨证是可能相宜的选择之一。
本病隶属精神、志意、魂魄失调。初起为精神、意志、魂魄禀赋差异的本证，渐及五志异常合证阶段，神魂不足，意郁魄抑；中后期病及形志兼证阶段，或肝郁魄抑，或心脾两虚、神意不足，或心肾阴虚、志不谐神。若调治失宜，病涉脏腑气血，则心身共病。
情志失调，尤其青少年，形体旺盛，志控不足，受认知及排解能力限制，个体世界观可以直接决定其人生的发展，对多数事物有负面认知的消极者，在遇事上多会出现“忧”“悲”的情志，容易七情过极，刺激过于持久，超过机体的调节能力，导致情志失调，尤以悲忧恼怒最易致病，造成抑郁情绪。恼怒伤肝，肝失条达，气失疏泄，而致肝气郁结。气郁日久化火，则为火郁；气滞血瘀则为血郁；谋虑不遂或忧思过度，久郁伤脾，脾失健运，食滞不消而蕴湿、生痰，化热等，则又可成为食郁、湿郁、痰郁、热郁。体质因素，志意差距，人性百态，受成长环境、性格禀赋等影响，心理强度及抗压程度不尽相同。意志坚强者，遇事不慌，神志不乱，心神稳定，病不得生；意志薄弱者，遇事不决，神志不安，心神慌乱病从其生。意志薄弱者难以承受较高的精神压力，压力过大时，神志就会慌乱失去规律，此时“忧”“悲”等情志乘虚而入，致使人表现出抑郁症状。少年儿童，少阳体质，原本肝旺，或体质素弱，复加情志刺激，肝郁抑脾，饮食渐减，生化泛源，日久必气血不足，心脾失养；郁火暗耗营血，阴虚火旺，心病及肾，而致心肾阴虚。
综上所述，本病性质多属形神共病，临床过程往往以五志异常为先，渐及脏腑气血津液功能及形体改变。病理阶段演变初起为魂魄、意志、精神本证、合证时，选用志意辨证，病及脏腑形体兼证，则脏腑气血津液辨证与志意辨证结合。
辨治要领
笔者从志意辨证角度分析，抑郁症的基本病机是神魂不足、意郁魄抑。
辨病机
神魂不足：神有广义、狭义之分。广义之神，指人的生命活力，如《素问·上古天真论》：“故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”狭义之神则是各类心理活动的总称。神具有多种表现形式，神为生命的萌芽，参与新陈代谢，具有统御精神动作行为的功能。“神劳则魂魄散，志意乱”，神不足则无以控精驭气、调节心理活动。抑郁症患者呈现持续性心境低落，沉湎于忧郁情绪中无法自控、难以摆脱，甚则出现精力缺乏，均为神不足引起的外显症状。“随神往来者谓之魂”，从魂魄辨证角度分析，魂魄具有先天性、内向性、本能性的特征，以自律性的生理功能、无意识的本能活动为主要内容，魂与怯勇、精神情绪调节有关。魂弱则精神、动作、行为，尤其思维、情感、评价与外界交流并反馈回机体的活动能力发用不力。抑郁症患者神魂俱不足，则表现为情绪低落，感情淡漠，思想消极，思维迟缓，且症状易反复发作。
意郁：“心有所忆谓之意”，意是心意、意识，既与注意记忆思维和推测等心理活动有关，又是思虑、思维的体现，如“脾藏意”“脾在志为思”“脾为谏议之官”，《三因方》：“脾主意与思，意者记所往事，思者兼心之所为也。”同时意是心与身的媒介，心理过程转化为身体活动，须以意为之传送。意郁，肝气不疏，则出现心境抑郁、情绪不畅；脾气被郁，脾失健运，则有忧愁多思、食欲异常、便秘等症状。意郁则精神行为指向性、选择性以及注意、记忆、臆度推测的广度均受到抑制，典型表现为兴趣减退、思维迟缓、联想困难，认知过程改变表现为注意力难于持久和记忆困难。
魄抑：“随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄。”魂与魄共同组成中医学生命体动作行为的营镇装置，二者均为与生俱来，基于形气且与形体功能强弱有密切关系。相对而言，魄属阴神，属形体，“静以镇形谓之魄”，如“体魄”之说，是较低级的神经精神活动，如非条件反射动作、冷热痛痒等感知觉，魄抑则精神、动作、行为，尤其感觉、运动、反射等功能驭收不利，可见言语、动作减少，嗜睡、性欲减退等，抑郁症患者通过自杀意念或自伤行为，损伤形体，以解除魄抑。
析主证
抑郁症主症为心境低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不济或疲劳感，辨证围绕五志偏禀相对盛衰的神魂不足、意郁魄抑本证合证为主。
心境低落：心情、情绪抑郁，思想消极，精神衰弱，责之肝魂不足、脾意抑郁，依据魂证辨证，为思维、想象、评价、决断、情感与外界交流并反馈回机体的能力不足；心境低落呈持续性，沉湎于忧郁情绪中无法自控、难以摆脱，均为神不足，不能控精驭气，继而不能正常调节心理活动所引起的外显症状。
兴趣和愉悦感丧失：“意者，心之所发。”从志意论，志是人心之主，而意是欲有所为。意是以人的意念、欲望为基础的，如王夫之所言“己所不欲，意不自生”，抑郁症患者不仅对曾经感兴趣的事或物失去兴趣，还表现出对周遭事物普遍性兴趣减退，愉悦、欣快的情感体验减少甚至丧失，责之意欲被郁、不能发用。
精力不济或疲劳感：一方面，抑郁症患者精神不振，神疲困顿，同时精神集中力下降，注意力持久度降低，责之神气衰弱、心神不振、心脾两虚；另一方面若出现躯体乏力、常感疲劳、气短或动作迟缓，是因肺魄因神不足、意郁而被抑。抑郁症患者一般无定向及记忆智能障碍，故意无损、精无亏；无病理征及其他脑损害证据，故无精形经髓损害，结合“并精而出入者谓之魄”，《医述·卷一》“精足则生魄，魄为阴神”，可知魄抑实则为魄以精养形的功能和魄协神驭气的作用被抑制，进而出现形气渐衰的外在表现。
重舌脉
抑郁症患者舌质淡红苔薄白，脉左关弦而不畅者，提示肝郁气滞；舌质红苔黄剥脱，脉左关弦数而躁者，提示肝郁化火；舌质淡、舌体胖大且边有齿痕、苔薄白，脉双关沉细而弱者,常提示心脾两虚；舌质淡苔白，或滑腻或黄腻，左寸关脉弦细或弦滑，提示心虚胆怯，痰火内郁；舌淡红形小苔薄白或类剥，脉左尺沉弱或弦细者，提示肾精气虚；舌红少苔，脉左尺虚数或左寸细数者，提示心肾不交；舌淡白形胖或有齿痕苔润，脉右尺沉细或沉迟者，常提示肾阳虚；舌红形瘦苔少，脉左尺细而数者，常提示肾阴虚。左寸神脉弱，左关魂脉弱，右关意脉拘束，右寸魄脉小而不及，提示神魂不足、意郁魄抑。
治则治法
本病辨证，须把握患者主证，辨别病理阶段、类属，其次结合患者兼证、发病经过，审证求因。明辨志意魂魄精神何者失常，分清虚实，位在何脏，辨析气、血、阴、阳虚之所在；实证以气郁居多，可夹痰、化火。治疗大法则以论裁志意、补虚泻实、减轻抑郁发作为主。
选方用药
初期五志异常本证合证阶段：神魂不足、意郁魄抑：心境低落，情绪抑郁，思想消极，悲伤沮丧，持续且反复发作，伴有兴趣或愉悦感减退，甚则有自伤或自杀倾向。精力不济，神疲乏力，可兼见食欲异常，睡眠障碍，舌淡白形常偏小，苔白根略厚，脉左寸、关脉弱，右关脉拘束，右寸脉小而不及。治宜强神魂、舒意郁、解魄抑，方选强魂舒意散加减（苍术、巴戟天、黄芪、半夏、桂枝、当归等）。
中后期病及形志兼证阶段：①肝脾气滞、意郁魂弱：以“疏、行”为主，兼以调魂养魂。选择肝经气分药，切忌过燥生火。若抑郁，情绪低落，善怒易哭，郁郁寡欢，喜叹息者，可选用柴胡、枳壳、薄荷疏肝气，茯苓、木香、北沙参安肝魂、舒脾意；胸闷不舒，胁腹胀痛，选用佛手、郁金。②心脾两虚，神意不足：以“补、养”为先，兼以舒意养神。选择甘温之品。若抑郁反复发作，心悸怔忡，善悲欲哭，面色苍白无华，少动懒言，神思恍惚，疲倦乏力，不思饮食，便溏者，可选用白术、茯神、黄芪、当归、炙甘草补益心脾，柴胡、木香舒意，龙眼肉、远志、柏子仁养神安神；失眠多梦，加百合、炒枣仁安神魂。③肾阴虚弱，志不谐神：以“滋、潜”为要，兼以养精调神，选择滋肾潜收之剂。若抑郁日久，精神不振，善恐易惊，惊悸不安，腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠健忘者，可选用生地黄、龟板、天冬、白芍、当归滋养肾阴。山萸肉、女贞子、麦冬养精，远志、柏子仁养神；心烦失眠，加莲子心、琥珀清心安神。④痰火内郁，神虚魂怯：则“养、化”结合，虚则补之，实则清化，兼以安养神魂。若抑郁善悲，心意烦乱，坐卧不安，梦中惊悸，自汗盗汗者，益气养心选择人参、地黄、五味子、甘草、大枣，化痰选择半夏、枳实、陈皮，佐以桑椹、茯神、桑白皮安神魂。⑤脾肾阳虚，志消意郁：重在“温、补”，兼以增志调意。柔剂阳药，热而不燥。若抑郁持续，意志消沉，思虑多疑，嗜卧肢凉、乏力，纳差、腹胀，溏泄，腰膝酸软，动则头晕头痛者，选择人参、山萸肉、苍术、白术、干姜、五味子温补脾肾，熟地黄、巴戟天、茯神、石菖蒲、远志增志调意。
穴位治疗
参考穴位可选神门、魂门、意舍、魄户。从病机考虑，治以补神门、魂门，分推意舍，推揉魄户。具体操作步骤：选用指揉法或掌揉法合左右旋转补泻法。补神门、魂门，拇指顺时针按揉；分推意舍，用两手拇指桡侧或指腹，自意舍穴向两旁做分向推动；推揉魄户，沿着膀胱经方向上下拇指平推。每次15~20分钟，以达到强神魂、舒意郁、解魄抑的作用。（阎兆君 山东中医药大学附属医院）
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