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初诊： 2013年08月19日 姓名:陈某某 性别:男 年龄:43岁 地址:增城市中新镇压大塘 主诉：尿检异常4年 现症：2009年发现血尿，蛋白尿，诊断为慢性肾炎综合征。口腔易溃疡，易腹痛便溏，小便可。舌质淡红，舌苔薄白，脉细。 辅助检查：2011.12.14尿常规、肝功、肿瘤标志物肾功、离子、血脂、血常规未见明显异常。2012.01.11 尿常规正常。2012.05.09 肾功、离子未见异常；血脂：低密度4.12，高密度1.88。2012.10.09尿常规正常。2013.01.23 尿常规：bld+。2013.02.08 促甲状腺素受体抗体0.300IU/L，甲状腺过氧化酶抗体40.55IU/ml。2013.03.12尿常规：尿PH8，尿红细胞0-2/HP。2013.04.25 尿常规;bld4+,pro1+，尿红细胞镜检2+。2013.05.08 尿常规：bld+。2013..06.16尿常规：尿浊，尿潜血：4+，尿蛋白：+。2013..07.03尿常规：尿浊，尿潜血：4+，尿蛋白：+，红细胞：+。2013-8-11尿潜血3+，蛋白1+。 西医诊断：血尿（备注：肾小球性） 中医诊断：尿血（备注：） 处理： 西药处方： 裸花紫珠片［0.5g*24片］ 1g/tid/14天/po 4盒 黄葵胶囊［0.5g*30s］ 2粒/tid/14天/po 3盒 中药处方： 太子参20g 茯神20g 山药(淮山)20g 旱莲草(墨旱莲)15g 女贞子（盐女贞子）15g 杜仲(盐杜仲)20g 菟丝子（盐菟丝子）15g 香附（醋/制香附）20g 延胡索(醋延胡索/玄胡15g 芡实（茨实）20g 藿香(广藿香)15g 炒黄连5g 小蓟25g 三七片(田七片)5g 炙甘草10g 二诊： 2013年09月16日 现症：口腔易溃疡改善，易腹痛便溏改善，小便可.舌质淡红，舌苔薄白，脉细 处理： 西药处方： 裸花紫珠片［0.5g*24片］ 1g/tid/14天/po 4盒 雷公藤多苷片［10mg*48片/盒］ 2片/tid/14天/po 2盒 中药处方： 太子参20g 茯神20g 山药(淮山)20g 旱莲草(墨旱莲)15g 女贞子（盐女贞子）15g 杜仲(盐杜仲)20g 菟丝子（盐菟丝子）15g 香附（醋/制香附）20g 延胡索(醋延胡索/玄胡15g 芡实（茨实）20g 藿香(广藿香)15g 炒黄连5g 小蓟25g 三七片(田七片)5g 炙甘草10g 三诊： 2013年09月30日 现症：口腔易溃疡改善，易腹痛便溏改善，小便可。舌质淡红，舌苔薄白，脉细 辅助检查：2013.9.28尿常规：尿蛋白-，尿潜血+，肌酐71.1，CO2:32.5。总胆固醇6.31。 处理： 9月16日开始服用雷公藤2#tid 中药处方： 太子参20g 茯神20g 山药(淮山)20g 旱莲草(墨旱莲)15g 女贞子（盐女贞子）15g 杜仲(盐杜仲)20g 菟丝子（盐菟丝子）15g 香附（醋/制香附）20g 红曲1袋 芡实（茨实）20g 藿香(广藿香)15g 炒黄连5g |
