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刘某某，男，84岁，2020年3月30日初诊。患者双下肢浮肿十年，近一年来加重。西诊诊断：腰椎间盘突出、高血压、糖尿病、冠心病、心动过缓、高血脂、中度脂肪肝、甲状腺多发结节、双侧劲动脉内膜增厚、肥胖症。患者近两年来尿蛋白一直+++。诊时：双膝下明显浮肿，腰膝痛，头晕近来加重且上午严重，耳鸣，双目干涩，时胸闷胸痛，双下肢走路无力、酸软，手足心热，双足凉，大便2天1次，便干难解，夜尿3~4次，量很少，舌质色暗，有少量紫斑块，舌苔薄腻微黄，脉弦迟无力。
病机：肾阴阳两虚，水湿内停。
治则：补肾阴，益肾阳，活络化湿。
处方：山萸肉20g，炒山药20g，熟地30g，茯苓15g，丹参30g，龟板30g（先煎），枸杞20g，女贞子20g，当归12g，川芎12g，菟丝子20g，川断20g，桑寄生20g，炙黄芪20g。7剂，水煎服。
4月6日二诊：双下肢浮肿及其他症状依旧，尿蛋白+++。上方加巴戟天15g，炙黄芪改用40g。7剂，水煎服。
4月13日三诊：下肢浮肿有所减轻，尿蛋白++。上方加肉苁蓉15g，炙黄芪改为60g。7剂，水煎服。
4月20日四诊：下肢浮肿进一步减轻，其他症状亦明显减轻，夜尿2次，尿蛋白+。上方炙黄芪改为70g。7剂，水煎服。
4月27日五诊：下肢浮肿基本消除，双下肢走路较前有力，尿蛋白+。上方继服14剂。
临证感悟
慢性肾炎致水肿，主要是肾小管结构受损，吸收功能下降，肾小球毛细血管壁损伤、血浆蛋白滤过增加，因此形成了蛋白尿。水肿形成的原因就是低白蛋白引起的血液胶体渗透压降低、肾小球滤过下降、组织间液增多、血容量下降，导致钠潴留加剧。这时如果应用大量寒凉利尿药，会进一步加重肾小管结构的受损，致肾小球滤过下降，水肿加重。
从中医方面分析，慢性肾炎水肿的产生，主要责之肾阳亏虚。肾阳又称元阳、真阳、真火，是人体阳气的根本。肾阳对人体各脏腑组织具有温养及推动功能。肾主水液的功能主要依靠肾阳的蒸腾及肾气的气化实现。所以当肾阳亏虚时会出现水肿等症，此时如再用车前子、泽泻、通草、滑石等性寒之药，势必会伤及肾阳而致水肿加剧。
黄芪性温、味甘，归肺、脾经，可补肺气、健脾气。肺为水之上源，肺气充则水易下行，脾气健则湿易化，以达利水消肿之效。因此，慢性肾炎水肿只要不是脾虚湿盛、痰浊内阻、舌苔腻者，皆可应用黄芪，用量可从20g慢慢增至100g。（王玉生 山东省德州市中医院）
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