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咳血表现为血液出肺络经气管咳吐而出，多为血色鲜红，间夹泡沫血块，或痰中带血，或痰血相兼的症状，亦称为咯血，严重时可伴呼吸衰竭，甚至窒息、休克等危候。江苏省名中医、江苏省宿迁市中医院特聘专家龙家俊从事中医临床、教学工作60载，积累了丰富的诊治疑难病的经验，现将其辨治咯血经验总结如下。
咳血急症多火毒水火虚实宜详析
咳血临床以肺部疾病为多见，如肺结核、支气管扩张、大叶性肺炎、急慢性支气管炎、肺恶性肿瘤等，也可见于血液病、急性肺水肿、慢性肾衰竭、弥散性血管内凝血等疾病。龙家俊认为，其病位在于肺络，病因病机乃火热毒盛致肺失清肃，肺络受损，气机升降失调，突发肺部血液离经出络，中医以“血证”论之。然血为气之帅，气承血载，血之脱于脉必有气动于经。若阴阳气血相和，流通于经络者，则阳守脉外，阴行脉内，血脉自安而无出血之弊；若阳有余而阴不足，气有余而血不足，血动有余而静守不足，则血液穿经破络，摧脏罹腑，致离经出络而咳血；或血虽足而火热毒盛，毒热一成，则燔灼经络，动风动血，使气行逆乱，血厥于经，气乱于络，血不循行肺部经络，而发为咳血。咯血急症非火热之毒莫属，或生于内，或感于外，或根于津水大亏，至极而凌乱气血，生风化毒，或酝酿诸邪合而成毒。若火热之毒盛而不解，则血出不止，毒随血出，必待毒势衰去大半，方可血止。热盛则风动，阳极则阴伤，故辨咳血危候，多从火热毒邪论证，兼以详辨水、火、风、瘀、虚、实、气血，内外诸因。
咳血反复多虚寒阳虚伏毒痰瘀阻
肺虚则宗气不运，自生心肺之瘀；脾虚则水谷不化，内生谷积痰饮；阴虚则水不济火，引伏毒动血动风。伏毒夹风、夹痰、夹瘀、夹水谷之积，上盛于肺，肺气壅遏日久，宗气内虚，束脉无功，运血无力，致使肺络出血；或者火热伤津，津亏久竭，不载血，不育气，则血不循经，血溢于肺络之外而致咯血。久病肺疾，病先在于肺，久病入络，日久兼及五脏六腑，正气消残，最终累及肾气肾精，元气大伤，下虚上盛，阳气虚浮，兼有热毒内伏，遇感而动浮阳，致反复咳血。然其本已大虚，上愈盛而下愈虚，元气大伤，内生虚寒，故辨治久病反复咳血，重在上下虚实，本于虚寒，兼顾热毒伏络，痰瘀水谷之积与痹。
治血之法在调气平调金木和中焦
咳血急症临床当急则治标，缓则治本。针对反复咳血者，治标之法在于直折火热之毒，旨在使毒邪去而血安于络，营阴不伤。血液之破络出络皆源于气，血液之平治于脉也源于气，故治本之法在于调气。调气和血之法，本于气，和于气，用在金木之间，与中焦权衡。治气和血之法，用意有四。其一，降气泄气。以开毒热下出之路，引毒热之邪出于血络，经六腑下窍而出，可减少清热解毒、苦寒之品中伤脾胃阳气之弊。其二，平气缓气。其本在于肺金与肝木，泻金达木，泻肝和脾，佐以缓急柔肝，气平则血亦平，气缓则血亦缓，使血随气缓而归经，引热邪归阴，气血归经，则血易止。其三，涵气育气。以平阴阳不和之厥，咳血危候，毒邪壅血，厥逆于络，经络阴阳不和，气血不守，离经摧脏，重创阴血，戕伤肺气，治之以水火之法，重视养阴涵气，以和阴阳之法，养阴育气重在脾胃、肝肾与六腑。其四，通气和气。胃肠为气血之源，毒热燔肺，破血逐经，必累及气血之源。然毒入胃肠，燥伤胃肠津液，通腑以平风毒、痰瘀之逆。咳血危候虽病在肺脏，然与脾胃肠密切相关，多伴有气逆不下，六腑不畅，水谷之道不利之候。腑气在于通，腑气一通大气转，水谷得运气血平，故通腑气，润阴津，从下治上，在于和畅气机升降之枢。
验案举例
患者王某，男，45岁，主诉因“反复咯血2年，再发1天”入院，于2020年12月19日，在当地某三级甲等综合性医院住院治疗。既往有高血压病史5年；查体：BP143/105mmHg，神清，左下肺呼吸音粗，余未见异常。辅助检查：纤支镜示左下叶前段支气管出血，刷检未见肿瘤细胞；胸部增强CT示左肺下叶斑片状模糊影，考虑炎症；结核菌涂片未找到抗酸染色阳性杆菌；痰培养+药敏：草绿色链球菌其他奈瑟氏菌。血常规、血生化、凝血四项、甲状腺功能七项、降钙素原、白介素-6、C反应蛋白、呼吸道肿瘤六项：无异常。西医诊断：肺部感染，给予头孢他啶联合莫西沙星抗感染、调节免疫及止血治疗，但咳血仍间断发作，遂于2021年1月2日求治于中医。临床症见咳嗽阵阵，痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，形体肥胖，烦躁易怒，情绪焦虑，舌白腻微黄，脉细弦，纳可，大便干。
西医诊断：肺部感染伴咯血。
中医诊断：咯血（火热毒盛、木火刑金证）。
中医辨治：清肝宣肺解毒以宁络、凉血化瘀收敛以止血。
处方：炒黄芩10g，桑白皮10g，丹皮10g，焦山栀10g，白茅根30g，茜草炭12g，藕节炭60g，侧柏炭30g，地榆炭30g，仙鹤草60g，参三七粉5g（分冲），白芨10g，杏仁10g，川贝母6g，大黄炭10g，炒枳实10g。3剂，水煎服，日1剂。
1月6日二诊，咳嗽咳血好转，去大黄炭，加决明子20g，以润肠通便。7剂，水煎服，日1剂。
1月14日三诊，复查胸部CT：左肺下叶斑片状模糊影消失，无咳血，故去收敛止血药藕节炭、茜草炭、侧柏炭、地榆炭、仙鹤草、白及；稍有咳嗽，加姜半夏9g、茯苓15g、陈皮10g，即“二陈汤”，以化痰止咳，理气和中。14剂，水煎服，日1剂。
2月3日四诊，无咳嗽咳血，加北沙参15g、天冬15g、百合15g，取“沙参麦冬汤”之意，以清养肺阴。14剂，水煎服，日1剂。
2月24日五诊，痊愈，随访2年无咳血发作。
按该患者反复咯血，且经久难愈。急则治标，当速解毒止血；缓则详析寒热虚实，水火盛衰。临床多法合用，复方合力，六法共用，方义如下。
其一，清热解毒止血。咳血急症，火热毒燔，经络逆乱，血气离经，穷究其本，皆在火毒，故方中以黄芩、山栀清解肺络热毒以止血；妙在黄芩用炒，山栀用焦，取其收敛血脉之意，增强止血之功。
其二，清肺泻肝止血。桑白皮清肺、丹皮泻肝、白茅根兼通上下，上清肺热，下引膀胱，逆热毒上燔之势，引热毒下行膀胱，从小便而出，兼通水道。白茅根其性平和微凉，可减少苦寒燥结之品中伤脾胃。
其三，宣肺化痰止血。川贝母合杏仁，宣发肺气，润肺化痰，以救肺阴，兼以缓肺之急，救肺之燥，缓血之出。
其四，凉血化瘀止血。咳血急症，血气逆乱，经脉不畅，必生瘀血，入茜草炭、参三七，以凉血化瘀止血。
其五，治气和血止血。火热上窜，动血上逆，出离经络而咳血，方中用杏仁降肺气，枳实、大黄炭泻腑气，大黄兼有解毒攻瘀之能，下泻热毒，釜底抽薪，兼通毒热之瘀，看似无止血之能，实则有引气止血之妙。三药共用，下泻三焦之气，引热毒由上焦心肺，下入中焦，再由中焦脾胃，下引六腑谷道而出下焦，引气下行，引气归经。气入血中，气血相和则血自止，此乃治气妙法。
其六，碳药收敛止血。碳类入药，虽经煎煮，仍难有药气之变化，其性收敛涩藏，依附经络与出血之处，止血敛气，故方中入茜草炭、侧柏炭、地榆炭、藕节炭、大黄炭五种碳药，取其止血治标之能。茜草、侧柏叶、地榆、藕节、大黄生用各有其功，然烧碳取性，其寒热之性大同小异，唯收敛止血之性最卓。白及专攻止血，乃止血特效药。仙鹤草益气收敛止血，然其力轻薄，非大剂不效，故重用，厚其味，重其气，专其力。碳药与仙鹤草合用，仙鹤草之补气收敛可助碳药收敛之性；碳药止血最速，减少气血流失，可助仙鹤草补益之功，其用相须，共为佐药。
二诊，咳嗽咳血好转，然热毒减，燥结存，去大黄，加决明子清肝热，润肠道，使邪从下出。
三诊，咳血已止，标证已缓，故去收敛治标之品；临床稍有咳嗽，乃肺经痰气未尽，加半夏、茯苓、陈皮，燥湿化痰。
四诊，咳嗽无力，口燥咽干，热毒未尽，金水大虚，加北沙参、天冬、百合，急救肺阴，清养肺胃，缓则治其本。
五诊，终获良效。（蒋文波 江苏省宿迁市中医院 徐俊伟 南通大学附属医院）
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