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肺部孤立小结节是肺部结节的一种，具有单一、球形、边界清楚、影像不透明、直径≤3cm、周围完全由含气肺组织包绕的特征[1]，其检出率因肺部低剂量CT普及而逐年升高[2]。治疗上，西医针对结节的大小、边界特征及密度评估其良恶性，其中对于肺部孤立性小结节直径≤8 mm且无肺癌风险的患者给予定期随访及肺部低剂量CT检查[1]。中医能较早地对结节随访患者进行个体化治疗，以达到稳定结节甚至缩小结节的目的，从而避免外科手术带来的有创伤害。
周东花，系上海中医药大学附属龙华医院奉贤分院副主任医师，上海市奉贤区中医呼吸病学学科带头人，上海市奉贤区第2批卫生系统领军人才，第5批全国老中医专家学术经验继承人。其师从我国著名中医呼吸病学专家吴银根教授，从事中医临床及科研工作20余年，在运用中医药治疗呼吸系统疾病方面有着丰富的临床经验。本文浅述周东花老师从伏邪论治肺部孤立小结节的临床经验。
1 对肺部孤立小结节病因病机的认识
1.1 伏邪深入肺络伏而不发为发病主要因素
由于肺部孤立小结节主要通过肺部CT影像诊断，故中医古籍未记载其病名及发病机制。周东花老师认为，肺部孤立小结节的发生可从中医“伏邪”理论辨治。肺部孤立小结节发病隐匿，且进展缓慢，对于结节直径≤8mm，同时又无明显呼吸道症状表现的病证，其病机符合中医伏邪深入肺络、久伏未发特征。
何为伏邪？《温疫论》首次提出伏邪理论，认为伏邪乃感受外感戾气后伏而未发之病邪[3]。刘恒瑞在《伏邪新书·伏邪病名解》中提出伏邪有4种，第1种为“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪”；第2种为“已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪”；第3种为“有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者，亦谓之曰伏邪”；第4种为“有已治愈而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪”[4]。《中医大辞典》认为伏邪为“藏伏于体内而不立即发病的病邪”[5]，该条文与刘恒瑞第1种伏邪相同。李可认为“伏邪即表邪失治入里，正虚无力祛邪外出，深入血分、五脏，成为痼疾”[6]，其思想则与刘恒瑞第2、3种相似。任继学认为伏邪有广义和狭义之分，广义的伏邪是指一切伏而不即发的邪气，包括七情所伤、饮食失宜、痰浊、瘀血、内毒等内在的致病因素[7]。
综合上述，中医医家对伏邪理论的阐释，多认为伏邪初起致病因素为外感六淫或内伤七情等，若人体正气虚弱，无力祛邪，或因失治误治，可导致邪气内陷，潜伏于内。因此，对于结节直径≤8 mm，又无明显呼吸道症状，且经肺部低剂量CT检查明确诊断的肺部孤立小结节，可从伏邪角度治之。
1.2 伏邪征兆
伏邪可隐匿于肺中，久伏不发。周东花老师认为，既然是伏邪就有相应的征兆，其在诊治无明显呼吸道症状而通过影像检查手段确诊的≤8 mm肺部孤立性小结节患者时发现了一些共同特征，即以中青年患者发病为主，患者年龄30～59岁，平素由于家庭琐事、工作压力、气候环境变化、饮食生活习惯改变等因素，多数患者兼有畏寒恶风，四肢畏冷，甚至盛夏不能耐受空调，反复感冒；或兼有精神疲累，倦怠乏力，喜卧喜睡；或兼有口淡无味，饮食稍油腻、辛辣，或甜腻之物即感腹胀不易消化、腹泻便秘交替等症状。上述症状以虚证为本，因此，针对这部分肺部结节随访患者，周东花老师多从扶正通络、助阳透邪治之，又因结节形成非一日之寒，故临证在此治疗基础上常借用虫类药搜剔入络，旨在祛除伏邪。
2 对肺部孤立小结节辨治
2.1 扶正通络法
扶正通络法，即补益气血之中佐以行气通络的方法。《素问·调经论》言：“人之所有者，血与气耳。”气能生血，血能养气，气虚必不能达于血管，血管无气必停留而瘀[8]，故而气足而神旺，血盛则形强，气不足则神疲，血虚则形弱[9]。脾胃为气血生化之源，脾胃属土，居中焦，脾土强健，则能益肺，即培土生金。《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”《医学衷中参西录》记载：“脾中多回血管，原为通彻玲珑之体，是以居于中焦以升降气化。若有瘀积，气化不能升降，是以易致胀满。”[10]379故补气血之中必有通之法。因此，扶助中焦脾胃，可充足气血；稍佐具有宣行通络之药，以助气血运行。气达血管，而后神旺形强，血脉通畅，则有形之结节可消。
周东花老师临证时，若见结节患者伴有畏寒恶风、动则汗出、精神疲累、脘腹痞胀、舌淡、苔薄白、脉细，多以四君子、四物汤、桂枝汤、玉屏风为基本方，药用黄芪、白术、党参、人参、茯苓、山药、炙甘草、防风、桂枝、白芍、当归、川芎等以补脾健胃养血，祛风益肺敛汗。张锡纯《医学衷中参西录》记载鸡内金长于消脾胃积滞，也能消其他脏腑积滞[10]379。虚劳患者经络多瘀滞，周东花老师喜用鸡内金配伍他药，将鸡内金与白术等分并用，可加强健补脾胃、消经络、祛瘀积之功。另外，周东花老师还经常在补虚药中配伍三棱、莪术，张锡纯《医学衷中参西录》记载莪术能行气破血，散瘀消积，此效优于三棱；三棱软坚散结，消除癥积，此效优于莪术，两药均为化瘀要药，与黄芪、党参、白术诸药并用，能开胃进食，调血和血[10]371。
2.2 助阳透邪法
助阳透邪法，即通过扶助阳气将隐匿之邪气逐层透出的方法。肺叶娇嫩不耐寒热，易因外邪而从皮毛或口鼻侵入致肺病。现代人盛夏喜长时间处在密闭空调房间，或贪食冷饮瓜果，或穿衣喜露颈背、肚脐等，易致寒邪入侵而致肺病。发病初期若失治、误治，或病情反复发作，可使寒邪深伏于肺中，从而形成有形之结节，患者常兼有鼻塞咽痒、肩背沉紧、胸部紧束不展、无汗症状；若寒邪逐步深入至中焦脾胃，患者常兼有腹冷、口淡不思水饮、喜热等症状；若寒邪深入至下焦肾命门，患者常兼有面色唇口灰暗、四肢畏冷、盛夏不能耐受空调、精神困顿、喜嗜睡等症状。周东花老师认为，寒气盛，可深伏于人体三焦、肺、脾、肾，如郑钦安《医书阐释》记载：“阳者阴之根也，阳气充足，则阴气全消，百病不作，若阴寒盛而阳气虚衰，则百病丛生。”[11]因此，在治疗上周东花老师常用扶助阳气之法以透邪，具体表现在寒邪深伏于上焦肺则以开表透邪为主，寒邪深伏于中焦脾胃则以温补脾阳为主，寒邪深伏于下焦肾则以扶助命门之火为主。
周东花老师临证还常喜用张仲景“伤寒”“金匮”方作为基本方以温散助阳、解表透邪。(1)寒邪伏于肺者，以小青龙汤治之。若表邪甚者，加荆芥、防风、羌活以祛风解表；鼻窍不通者，加辛夷、白芷、苍耳子以祛风散寒，宣通鼻窍；头冷痛者，加白芷、川芎以疏风散寒止痛。(2)寒邪伏于中焦脾胃者，以理中丸、四逆汤治之。若胃气虚寒上逆呕者，加吴茱萸、生姜以温中降逆止呕；脾阳虚衰下陷之下利清谷、完谷不化者，加炮姜炭、补骨脂以温脾止泻；若咽中如有炙脔者，加半夏、厚朴、紫苏子以温中理气，降逆利咽。(3)寒邪伏于下焦肾、命门者，以麻黄附子细辛汤治之。若肠冷便秘偏里实者，加大黄以温下寒积；若肠冷便秘偏虚者，加肉苁蓉以温肾益精；女子带下清稀、男子精冷，偏实者加乌药以温经散寒，偏虚者加巴戟天、淫羊藿以温肾壮阳。
2.3 搜剔入络法
搜剔入络法，即借用虫类药搜剔肺中胶着之败血凝痰以通肺络的方法。外邪、情志、饮食、痰浊、瘀血等邪气长期深伏于肺中，肺络痹阻，最终形成有形结节，结节坚硬难消，此时则需借助虫类药搜剔肺中胶着之败血凝痰以祛除伏邪，从而使肺络通达。临证诊治这部分≤8mm的肺部孤立性小结节随访患者，除了存在上述提及的伏邪隐匿征象外，可兼见口唇或舌质或下眼睑紫暗，或舌下静脉曲张，或形体偏瘦、皮肤干涩等。因此，周东花老师在临证时常根据患者伏邪特征的不同，加入相应的虫类药物搜剔入络以祛除隐匿之伏邪。(1)伏邪在上焦肺，既往有反复感冒史，伴有鼻塞咽痒，甚至肩背沉紧、胸部紧束不展等表寒征象，又兼有口干、发热不恶寒、咽痛等表热征象者，在解表透邪基础上加蝉蜕、僵蚕以疏散风热，使邪气外透，且僵蚕又能化顽痰血瘀，适用于除此顽疾[12]99。(2)伏邪在中焦脾胃，在扶正或助阳基础上用五灵脂。五灵脂具有消积导滞、化瘀止血之功，朱良春评价五灵脂“可奏浊气下趋、阴阳调和、胀消痛定之效”[12]82，故该药尤适用于宿食不消、浊气填塞以致脘腹痞胀甚至腹痛、胀为主要表现者。(3)伏邪在下焦肾命门，以面色唇口灰暗且紫、四肢畏冷、女子带下清稀、男子阳痿为主要表现者，在扶助命门之火基础上用蜂房温阳益肾，除积化结。蜂房具有祛风攻毒、温阳益肾之功，能除积痰久嗽[12]105-106，又能化结硬，善破坚积[13]。
3 小结
肺部孤立小结节的检出率随着低剂量胸部CT的普及正逐渐升高[2]，随访的这些患者均无明显呼吸道临床表现，但存在畏寒恶风、四肢畏冷，甚至盛夏不能耐受空调，反复感冒，肩背沉紧，胸部紧闷不展，精神疲乏，倦怠乏力，喜卧喜睡，口淡无味，饮食稍油腻辛辣，或甜腻即感腹胀不易消化，腹泻，便秘，女子带下清稀，男子精冷或阳痿等伏邪征兆。这些征兆的产生多因家庭琐事、工作压力、气候环境变化或饮食生活习惯的改变等因素导致，外感、七情、痰浊、血瘀等伏邪深伏于肺中，以致肺络痹阻，日久成积，最终形成有形之结节。故该病病位在肺，又与脾、肾密切相关。
周东花老师诊治的这部分肺部结节患者以虚证居多，故经过扶正通络、助阳透邪、搜剔入络之法，对患者进行个体化中医治疗后，多数随访患者经定期复查胸部CT后发现结节稳定甚至缩小，且上述提及的伏邪征象有改善，甚至消失。因此，运用伏邪理论辨证论治无明显呼吸道症状的肺部孤立小结节，及时进行中医干预，可避免外科手术带来的有创伤害，也为临证治疗肺部结节提供一种思路。
来源：中国民间疗法 作者：张菊红 顾文燕 周东花
上海中医药大学附属龙华医院奉贤分院
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