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胆汁反流性胃炎（bile reflux gastritis,BRG）是一种由十二指肠内容物（包括胆汁、胰液和十二指肠液）过度回流于胃中，进而破坏胃黏膜，引起胃黏膜充血、水肿及糜烂等症状的慢性炎症性病变[1]。BRG在普通人群中的总检出率约为11.30%，且夏季高发[2]。研究表明，反流液中的胆汁酸可独立于幽门螺杆菌感染、家族史等其他因素，单独作用于胃黏膜，影响胃黏膜的萎缩程度，使病情进一步发展为萎缩性胃炎，甚至逐渐向肠上皮化生及不典型性增生等胃癌前病变转变[3]。目前，西医针对BRG胃脘胀闷不舒、嗳气、恶心、反酸等临床表现，多予以促进胃肠动力、保护胃黏膜、抑制胃酸、调节胆汁等对症治疗[4]，虽能短期内控制症状，但耐药及不良反应等问题突出且难以祛除病因，疗效欠佳，复发率较高。传统中医药可利用其独特的施治方法有效改善BRG症状[5]。
王垂杰，辽宁中医药大学二级教授、博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴专家。王垂杰教授从事中医脾胃病诊疗工作40余年，学验俱丰，辨证精准，善用经方，临床疗效显著。笔者有幸跟随王垂杰教授学习，获益匪浅，现将王垂杰教授治疗BRG经验浅述如下。
1 BRG的病因病机
根据BRG的胃脘部灼热疼痛、胀满、反酸、嗳气、口苦甚至呕吐黄绿苦水等症状特点，古代医家将其归为“胃脘痛”“呕胆”“胆瘅”等范畴[6]。如《灵枢·四时气》言：“善呕，呕有苦……邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”《素问·奇病论》言：“有病口苦……病名曰胆瘅。”“胆瘅”“呕胆”均是以症状表现命名，“胆瘅”又简要描述了BRG的病位、病机。王垂杰教授基于多年临床治疗经验和对中医经典及相关文献的研究提出，BRG的病位在胆、胃，与肝、脾密切相关，其病因多为饮食不节、脾胃素虚、情志失调、劳倦过度等。
1.1 脾胃虚弱、胃气不足为本虚
李中梓在《医宗必读》中指出：“胃气一败，百药难施……故曰后天之本在脾。”李东垣结合临床实践，阐发了脾胃内伤学说，提出“内伤脾胃，百病由生”。《景岳全书》记载：“人之饮食在胃……食化既迟，则停积不行而为酸为腐。”脾胃虚弱可导致运化水谷无力，最终引起嗳气、呕吐酸腐等症状。张仲景所述“四季脾旺不受邪”也提示脾胃健旺，气血化源充足，则脏腑功能正常，机体强健，反之则更易感受外邪而发病。王垂杰教授认为，脾胃虚弱、胃气不足为BRG致病之本。
1.2 胆胃不和、气机不畅为核心病机
生理方面，胆胃同居中焦，“中焦如沤”，胆胃协同可促进饮食水谷的腐熟。《四圣心源》曰：“肝随脾升，胆随胃降。”胆胃同属阳腑，以降为顺。肝、胆、脾、胃共主气机通降，气机调和，胆汁可借助胃气的通降功能而下行。病理方面，正如《灵枢·四时气》所言：“善呕，呕有苦……邪在胆，逆在胃。”胆邪牵连胃腑，以致胆胃失降，胆汁排泄异常，上逆犯胃，从而引发BRG，临床表现为口苦、嗳气、反酸、呕逆、胃脘胀满等症。王垂杰教授据此指出BRG的核心病机为胆胃失和，气机不畅。
1.3 气滞、痰郁、湿热为标实
王垂杰教授认为，《黄帝内经》中的“邪在胆，逆在胃”是对BRG病理特征的概括。胆汁不循常道，逆而犯胃为BRG发病根本原因，而导致胆汁不能正常循行的因素较多，王垂杰教授将其归为气滞、痰郁和湿热。朱丹溪创立六郁学说，认为“一有怫郁，诸病生焉”，即百病皆起于郁。《临证指南医案》言：“肝为起病之源，胃为传病之所。”BRG的发生多与情志不遂有关，若平素急躁易怒或抑郁善忧，肝郁气滞，致使脾不能升，胃不能降，胆汁当泄不泄。《医学正传》言：“自郁成积，自积成痰。”肝气素有郁结，日久化火，火热之邪炼液成痰，痰火蕴结使胆汁排泄受阻。若平素饮食不节、过食肥甘厚腻，也可助湿生热，内伤脾胃，或加之感受湿热之邪，内生湿热与外感相结合，壅遏气机，从而引动胆汁上犯于胃。
1.4 气阴两虚、瘀血阻络是病久之果
王垂杰教授认为，BRG病情缠绵难愈，湿热之邪内留日久，灼伤胃阴，久之脾气亏虚，进而导致气阴两虚；痰郁毒邪凝聚致瘀，瘀热互结，加重阴液耗伤。叶天士指出“久病入络”“久病血瘀”，疾病迁延日久，湿滞脾胃，气滞、痰瘀阻滞脉络，使脉络不畅，瘀血停胃。同时，瘀血又作为致病因素，加重气滞，气滞与血瘀相互为患，气血瘀滞，闭塞经脉，郁而化热，耗气伤阴，最终导致虚瘀并存。
2 治法用药
2.1 辨证论治
李东垣提出“脾气内虚，百病由生”的思想。王垂杰教授深谙此意，认为补益脾胃贯穿BRG的治疗始终。(1)脾胃虚弱。症见胃脘痞胀、隐隐作痛、周身倦怠、口苦、流涎、便溏、舌淡、脉细弱等，以补中益气汤或四君子汤为基础方。兼见脾胃虚寒证者，加用干姜、高良姜、吴茱萸以温中散寒。(2)肝气郁滞。症见胃脘胀满、胁肋疼痛、善叹息、嗳气频繁、舌苔薄白、脉弦等。若胀满、胃脘、胁肋疼痛较重，可予以柴胡疏肝散以疏肝解郁。方中以柴胡为君药，疏肝力强，川芎配伍君药以增行气解郁之功。嗳气频作或兼痞满，则选用旋覆代赭汤加减。方中旋覆花、赭石可通降胆腑之气，镇肝和胃。(3)胆胃郁热。症见口苦咽干、胃脘胀闷，或灼热疼痛、恶心呕吐、舌红、苔黄腻等，多选用化肝煎以解郁清热。若疾病后期兼有胃阴亏虚表现，临证多见胃脘痞闷、嘈杂不适、饥不欲食、口干不欲饮、大便干、舌红少津、苔少等，可加用北沙参、麦冬、石斛等以养阴生津；兼见胃络瘀阻，症见胃脘痞满、刺痛，且痛有定处，拒按，舌质暗红或有瘀点，脉弦涩等，可加用丹参、郁金、莪术、牡丹皮、延胡索、三七粉等以活血养血、行气止痛。
2.2 善用药对
(1)生龙骨、煅牡蛎。龙骨味甘，性平，归属于心、肝、肾经，可镇心安神；牡蛎味咸，气平，归肝、胆、肾经，主治心悸失眠、躁狂不安等，煅用可增加制酸止痛的功效。两药相须为用，既能提高各自单用的药效，又能增强镇惊安神之力[7]。(2)淡豆豉、栀子。淡豆豉、栀子见于《伤寒论》中的栀子豉汤，栀子味苦寒，主治心中烦闷，胃中热气；淡豆豉质地较轻，其气上浮，宣透之力强，主治烦躁满闷等，可助栀子除虚烦。两药配伍，轻清宣透，调畅气机，使胸中郁热向上、向外透达，使虚烦懊等症状得以缓解。(3)黄连、吴茱萸。黄连，性苦寒，可清心泻火，燥湿解毒；吴茱萸，性辛热，有散寒止痛、降逆止呕的功效，配伍黄连以防止其大之性损伤阳气。此药对寒热并用，临床上王垂杰教授常用于治疗肝火犯胃引起的顽固性反酸、胃灼热、口苦等症。由此药对组成的经典方剂左金丸已被现代药理研究证实具有抑制胃酸分泌、抗炎抑菌、镇痛的功效[8]。(4)海螵蛸、浙贝母。海螵蛸，味咸，涩，入肝、肾经，为乌贼科动物的干燥内壳，其富含碳酸钙，可中和盐酸，降低胃蛋白酶活性；浙贝母，苦寒，善于开泻，具有止咳清热、化痰平喘、解郁散结的作用。两药配伍，可增强制酸止痛之力。浙贝母又可以缓解由海螵蛸收敛固涩所导致的便秘。常用剂量为海螵蛸30g，浙贝母15g。
2.3 用药轻灵，配以“护膜”之法
王垂杰教授临证给药时，主张用药量轻且药性和缓，中病即止。强调久病脾胃虚弱者，避免使用药性刚烈、重浊之品，防止耗伤胃气。对于峻下攻伐之剂的使用，要慎之又慎，切不可随意妄施；给药时抓住主症，药品不可过于繁杂，一般不超过15味。对于病理上有糜烂变化的患者，王垂杰教授临证遣方时多加白及、白蔹等“护膜”之品，以修护胃黏膜，增强胃黏膜屏障。
2.4 三因制宜，适时调整处方
(1)因时制宜。《黄帝内经》“天人合一”思想指出，四时气候会对人体的生理功能产生重要的影响。王垂杰教授临证给药时，针对不同季节，遣方用药也会不同。如根据春季阳气易于升发的特点，可加用柴胡、升麻、防风等，以助患者脾胃清阳升发。夏日易受暑湿之邪困扰，可选用藿香、佩兰、石菖蒲等以醒脾助运。秋冬气候寒冷，燥气较重，可酌加百合、麦冬、北沙参等滋阴润燥，或加干姜、肉桂等振奋阳气。(2)因地制宜。北方地高陵居，多燥多寒，患者多见虚寒证，治疗多用甘温之药，苦寒类药要减少药量；南方为湿盛之地，患者多受湿邪侵犯，脾喜燥恶湿，故给药时多配伍化湿类药。(3)因人制宜。年老体弱或病久体虚者，治疗应以健脾为主，以扶正固本；儿童脏腑娇嫩，药量多为成人的1/4～1/2，滋补类药也要慎用，防止化热生火；青中年人因工作、生活压力的影响，经常处于紧张、抑郁的情绪中，故治疗上多注重疏肝理脾。
2.5 衷中参西
王垂杰教授在临证施治时，将传统中医辨证与临床中药药理作用研究相结合。如有幽门螺杆菌感染者，常加黄连、黄芩和大黄以抑制幽门螺杆菌的增殖、保护胃黏膜；伴胆囊结石或胆囊炎者，常加海金沙、金钱草以抗炎、利胆排石；反酸症状较严重者，常加海螵蛸、浙贝母以制酸止痛；伴胃黏膜萎缩或肠化生者，常加半枝莲、白花蛇舌草以抑制肿瘤细胞生长；伴有胃肠动力不足者，常加木香、砂仁以增强胃肠蠕动，促进消化液的分泌。
3 饮食及心理调护
3.1 注重生活调摄，治养兼顾
BRG的发生与饮食因素的关系密切[9]。王垂杰教授常耐心向患者讲解调控饮食对治疗BRG的重要性，并帮助患者建立健康的饮食习惯。如强调患者要选择营养丰富、易于消化的食物，减少摄入萝卜、红薯等易于产气的食物，做到定时进餐，或少食多餐，切不可频繁处于饥饱不均的状态。王垂杰教授指出，辛辣、生冷食物，以及浓茶、咖啡等含较多咖啡因的饮品均会刺激胃过多分泌胃酸，应尽量避免饮用。此外，王垂杰教授常告诫患者注重起居调养，避免过劳过逸。
3.2 重视情志调节，医心为先
中医注重情志因素对脾胃疾病的作用[10]，正如《素问·汤液醪醴论》言：“精神不进，志意不治，故病不可愈。”现代医学也认为，胃肠道疾病属于身心疾病之一[11]。王垂杰教授在临床诊疗中发现，大部分BRG患者有情绪失常的表现，或急躁易怒，或焦虑抑郁，且病情多因情绪不畅而加重。因此，王垂杰教授在诊治过程尤其重视对患者的心理疏导，告诫患者良好健康的情绪对BRG的调养有重要作用，可通过培养兴趣爱好或与亲友倾诉等方式放松心情，舒缓压力，克服急躁、焦虑的心态，避免思虑过度。此外，王垂杰教授常向患者解释BRG治疗周期较长，开导患者要积极、持续地配合治疗，增强其对缓解病情、治愈疾病的信心。
4 小结
随着现代社会人们生活压力的增加，BRG发病率也呈逐年上升趋势，已引起医学界的广泛关注。西药治疗BRG具有作用迅速、服药方便及见效快等优点，但存在停药后易复发、不良反应较多、难以根治疾病等不足。王垂杰教授结合古代医家对BRG的认识，通过精准辨证，对证选方，可有效改善BRG患者胃脘胀闷不舒、嗳气、恶心、反酸等不适症状，临床疗效显著。临床上应综合分析患者的病情，制订科学、合理的中西医结合诊疗方案，以期取得更好的治疗效果。
来源：中国民间疗法 作者：范欣 王垂杰 李玉锋
辽宁中医药大学 辽宁中医药大学附属医院
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