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作者简介：张德超，男，江苏高邮人，生于1937年，少承家学，后深造于南京中医药大学、中国中医科学院，师从中医学家岳美中教授。曾任高邮市中医院内科主任，从事中医内科临床工作60余年，擅长肝胆、脾胃病及疑难杂症、老年病诊疗，著《医道求真录》。
胆汁反流性胃炎，是由于幽门括约肌功能失调或胃幽门手术等原因造成含有胆汁、胰液的十二指肠内容物反流入胃，从而使胃黏膜产生炎症、糜烂和出血，胃黏膜屏障功能减弱，引起氢离子弥散增加而导致的胃黏膜慢性病变。
本病病机主要为胃失和降，胆邪上逆，治以和胃降逆。但由于患者素体不足（如气虚或阴虚）、情志所伤（如易怒肝旺、忧思伤脾）、工作压力（如劳倦脾虚）、生活嗜好（恣食辛辣、肥厚，酗酒，吸烟）等因素不同，以及病程长短（初病在气，久病入络）之殊，因而症情有虚实寒热之别，病位有在脾、胃、肝、胆，或在气、在血之异，故须辨证施治。现将证治体会略论于下。
分型论治
土虚木乘，当辨气虚或阴虚
脾胃气虚，木邪乘胃者，临床主要表现为脘痛绵绵，痛处喜温，或脘部痞满胀痛，时胀时消，纳谷不馨，饱则胀甚，泛酸、吐清水，大便不调，肢倦乏力，舌苔薄白，舌质淡嫩，脉缓无力。治当益气健胃，扶土抑木。常用党参10克，白术10克，干姜6克，甘草3克，枳实10克，黄芪30克，香附10克，莪术15克。若脾胃气虚，中阳失展，气虚血瘀，可加肉桂3克，配合人参、黄芪、炙甘草以补气建中，再加丹参15克、赤芍15克以活血化瘀。
胃阴不足而木邪横逆者，症见胃脘灼热，隐隐疼痛，嘈杂似饥，或饥而不欲食，食后饱胀，口干唇燥，便干，形瘦乏力，舌红少苔，脉细数或弦数。治当甘寒养胃与酸甘化阴合用，以柔肝养胃。药用北沙参15克，鲜石斛15克，麦冬30克，生地30克，川楝子10克，赤白芍10克，甘草6克，佛手3克，香附10克，枳实15克，八月札15克。若胃酸缺乏者，用叶天士乌梅配木瓜治胃阴枯、津不生之法颇验；阴虚而脘胀甚者，当选用八月札、徐长卿、佛手、玉蝴蝶等理气而不伤阴之品；阴虚胃热甚者，配加蒲公英、石见穿、木香、绿萼梅；若胃阴不足兼有气虚，可在养胃阴药中加用太子参；若胃阴不足与脾虚生湿兼见者，可配用白术、炒薏苡仁，健脾化湿而不过于温燥。总之，治胃阴虚证须慎用香燥之品，当遵叶天士“用柔忌刚”之训，以免重伤胃阴。
肝（胆）邪犯胃，安胃必先制肝（胆）
肝（胆）邪犯胃者，症见脘痛且胀，时而牵连胁背，常因郁怒而痛甚，食少，食后胀甚，嗳气频频，或泛吐酸苦水，时叹息则舒，舌苔薄脉弦。治宜疏肝理气，和胃降逆。常用柴胡6克，赤白芍10克，枳实10克，香附10克，黄郁金10克，蒲公英30克，炙甘草6克。若肝气上逆，嗳气频频较剧，可加沉香、旋覆花、代赭石；若脘痛甚者，亦可酌用延胡索、川楝子、苏梗、乌药、香附、红豆蔻等。本证用药，宜通灵轻巧，疏通气机，令其调达，而致和平；不宜用阴柔滋腻之品。叶天士在《临证指南医案》中指出：“凝滞血药，乃病之对头也。”
若肝（胆）气郁久化火，则痛势急迫，心烦易怒，嘈杂吐酸，口干，口苦，烦热，舌红，舌苔黄，脉弦数，应慎用香燥药，以免助火伤阴。治当疏而清，可用降香、郁金、山栀、橘红、枇杷叶、苏子、川贝等，即叶天士“忌用燥热劫津”之意也。本证与阴虚木横证治当润而柔有别，但两者亦有内在联系，因阴虚者易生热化火，化火者常易伤阴之故。
瘀阻胃络，行瘀尤重调气
瘀阻胃络者，症见脘痛固定不移，痛时拒按，或如针刺，或如刀割，食后痛甚，或夜间尤剧，或见便黑，甚或呕血，舌质暗有紫气，舌下紫筋明显，脉弦或细涩。治宜活血化瘀，理气止痛。药用蒲黄（布包）15克，五灵脂（布包）15克，丹参15克，川郁金10克，酒赤芍10克，当归10克，香附10克，延胡索10克，枳壳10克，制大黄6克。若胃络受伤，痛久，大便色黑量多者，去延胡索、赤芍，加白芍、侧柏叶、地榆，并用三七粉3克、白及粉10克冲服。
湿热中阻，法当清化畅中
湿热中阻者，症见脘痞胀痛，食少，呕恶，口苦而干，不欲多饮，舌苔黄厚腻，舌质红，脉滑数。治宜苦辛通降，清化畅中。药用法半夏10克，黄连3克，黄芩6克，枳实10克，杏仁10克，藿梗10克，黄郁金10克，白蔻仁6克（后下），蒲公英30克，大黄6克。本方能消炎，控制胆汁反流，尤其对胃窦炎有效。
痰浊阻胃，化浊须究寒热
痰浊阻胃者，症见脘痞闷塞，胀满不适，不思饮食，食后胀甚，恶心呕吐清水或酸水，舌苔浊腻，脉滑或弦缓。治宜燥湿化浊，化痰和胃。常用苍术6克，厚朴6克，陈皮8克，法半夏8克，藿香10克，菖蒲根6克，枳实10克，茯苓10克，甘草3克。若痰浊从阳化热，加川连3克、竹茹6克，或用黄连温胆汤；若从阴化寒，加草蔻仁6克、干姜6克，或用吴茱萸汤；若痰浊中阻，胃虚气逆而心下痞硬，噫气不除，呕恶者，用旋覆代赭汤；若症见舌苔白，恶心，涎沫泛溢者，即叶天士所谓“病在肝胃”，当通阳泄浊，用吴茱萸、干姜、姜汁、茯苓等品。
以上各法均应以通降为主法，组方用药亦须注意轻灵活泼，即用人参、黄芪、白术、甘草等益气建中，用沙参、麦冬、石斛等清养胃阴，亦需力使气机通畅，可在前者中配以枳实、陈皮以和胃降逆，于后者中佐以川楝子、香附以疏肝调气，俾补中有通，以遂胃腑通降之性。治法种种，目的均在于促使胃之通降功能恢复正常，使胆邪不致上逆，则诸症自可减轻。
胆汁反流性胃炎的临床表现，虽有上述诸证之不同，但常可相兼为病。如脾胃气虚证，因气虚运血无权，又多夹瘀；胃阴虚证，因阴虚生内热，又多兼火；胃阴虚与脾虚生湿兼见者亦复不少。再者，证候往往因病情发展和治疗的关系而互相转化。如肝气犯胃证，因肝气郁久化火伤阴，或气滞日久，血行瘀滞而致瘀阻胃络。因此，必须详细辨证，注意证候兼夹、转化，灵活施治，务使组方用药曲应病情，俾有益于治疗，切勿胶柱鼓瑟，一成不变。
现代常用的纤维胃镜和胃黏膜病理切片检查可作为望诊的延伸和深化，对临床辨证、组方用药具有重要的参考价值。如胃腺黏膜萎缩者，多由脾胃气虚，中阳失展，胃腑失于温养兼夹血瘀导致，可用人参、黄芪、莪术、丹参、赤芍等益气健胃化瘀药；若胃阴虚而胃腺萎缩者，可用沙参、麦冬、生地、石斛等甘寒濡养之品；胃腺上皮肠化者，常在辨证的基础上加用白花蛇舌草、土茯苓、八月札、生薏苡仁等清热化湿解毒药；多发性息肉或假性息肉形成者，常选用丹参、红花、三棱、莪术、刺猬皮、炮山甲等活血化瘀、软坚散结药。
此外，如结合现代药理知识用药，则对胆汁反流性胃炎病理机制的逆转更具针对性和有效性。如枳实能促进胃肠蠕动，增强胃排空能力，与芍药、甘草合用，又可降低迷走神经的兴奋性，提高幽门括约肌的张力，从而可以控制胆汁反流；再如枳实配柴胡，郁金佐柴胡，大黄与枳实相伍，均对控制胆汁反流有效，颇多尝用；莪术不仅能化瘀消痞止痛，其所含挥发油又能直接兴奋胃肠道，有很好的健胃作用。可见辨证与辨病相结合是提高疗效的重要途径之一。
本病属慢性病，辨治确当，服药有效者，应守法守方，坚持治疗，方可奏效，切勿因求愈心切，处方用药朝更夕改，反致欲速不达。同时，更须嘱患者调摄精神，远烦戒怒，颐情悦性，有助于尽快康复。
验案实录
陆某，女，43岁。2003年5月7日初诊，患吞酸嘈杂、脘痞胀痛半年余。被诊为胆汁反流性胃炎、十二指肠球炎。经用多种中药、西药治疗乏效。刻诊：吞酸、嘈杂，脘痞闷塞，胀满疼痛，不思谷食，食后胀甚，嗳气泛恶，甚则呕吐胆汁，口苦，心烦。舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。辨证为胆邪犯胃，痰热中阻。治以清胆泄热，化痰和胃，方用左金丸合温胆汤加味。
处方：黄连6克，吴茱萸2克，法半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，炙甘草4克，竹茹10克，枳实10克，生大黄6克，黄郁金10克，藿梗10克，杏仁10克，蒲公英30克，煅瓦楞子15克（杵），焦三仙各10克，生姜2片，红枣（破）5枚。5剂。
5月13日复诊：服方后吞酸、嘈杂显减，脘痞胀满渐宽，纳谷亦较香。后以原方随症加减，其中随症酌加药物主要为苏梗、白蔻仁、青皮、醋香附、象贝母等疏肝理气、化痰和胃之品，治疗近2月，吞酸、嘈杂、脘痞胀痛诸症悉除。
按：患者吞酸、嘈杂、脘痞胀痛，甚则呕苦，而见舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数，显系胆邪犯胃，痰热中阻，胃失通降所致。即《黄帝内经》所谓“邪在胆，逆在胃”之证机。治方选用左金丸合温胆汤加味，以清泻肝胆郁火，清热化痰，理气和胃。使其肝胆郁火得清，不致犯胃，痰热得其清化，胃气得以复其通降之职，则吞酸、脘痞、疼痛、食少作胀、呕苦诸症自然得瘥矣。
陈某，女，42岁。患胃脘部疼痛并嗳气泛酸3月余。经查胃镜，诊断为胆汁反流性胃炎。刻诊：脘痞疼痛，甚则痛引两胁，每于郁怒而痛甚，吞酸嘈杂，嗳气频作，呕恶，间吐酸苦水，纳谷欠香，大便偏干，心烦，夜寐欠安，神疲乏力，舌苔薄白稍腻，舌质淡红，脉弦滑。辨证为肝胆气逆，胃失和降。治以疏肝利胆，降逆和胃。方用四逆散和旋覆代赭汤加味。
处方：柴胡10克，白芍10克，炒枳实10克，炙甘草6克，旋覆花15克（布包），代赭石15克（杵），党参10克，法半夏10克，蒲公英30克，煅瓦楞子15克（杵），醋香附10克，郁金10克，生姜2片，大枣5枚。7剂。
二诊：脘痞疼痛好转，嗳气已平，纳谷较香，但仍感嘈杂吞酸，口苦，大便仍解而不畅，心烦，夜眠欠安依然，遂于原方去旋覆花、代赭石，加生大黄6克、黄连6克、吴茱萸1克。7剂。
三诊：脘胁疼痛明显好转，大便得畅通，夜眠较安。后以原方略事加减，并酌小其制，服至月余，脘胁疼痛、吞酸嘈杂诸症均除。后复查胃镜，胃黏膜炎性病变基本消失，未见胆汁反流。
按：本案由肝胆失于疏泄而上逆犯胃，胃气失于通降，胆汁得以反流，上逆为病，故见脘痞疼痛、嘈杂、吞酸、口苦、嗳气频仍等症。首诊时用四逆散疏肝胆以理气滞，缓急迫而止脘胁疼痛，旋覆代赭汤扶中气以和胃消痞，降逆气以除嗳气频仍，并辅以香附、郁金、蒲公英、瓦楞子等味，以疏肝利胆，清热和胃。二诊时嗳气得平，而去旋覆花、代赭石。仍感吞酸，口苦，大便不畅，心烦，夜眠欠安，故益以黄连、吴茱萸清泄肝胆郁火，大黄通腑，以遂胆随胃降之常。药后获效，遂小其制以蠲余症。又四逆散及郁金、大黄等药，在胆汁反流性胃炎证治中每作为常用方药。（张德超）
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