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田芬兰运用当归四逆汤加减治疗原发性痛经经验
田芬兰，主任医师，教授，博士研究生导师，第3、5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家，确立了中医治疗心病“脾胃轴心，痰瘀互结，五脏相关”“宣痹通脉，活血化瘀”等学术思想和治疗原则，善于治疗内科各种疾病。
痛经是女性在经期前后或行经期间出现的下腹部痉挛性疼痛，或痛引腰骶，严重时伴有恶心呕吐、冷汗淋漓、四肢厥冷等症状，是随着月经周期出现的常见妇科疾病。痛经的发病可归纳为“不通则痛”“不荣则痛”，气郁、湿热、寒凝、瘀血等因素均会致病，且与体质有密切联系。田芬兰教授认为痛经的根源在于“瘀”，无论何种致病因素最终皆引起胞中血行不畅，从而引发痛经。中医治疗痛经根据患者不同体质因素，辨证用药，见效快，不良反应少，远期疗效可靠。本文介绍田芬兰教授运用当归四逆汤加减治疗原发性痛经的临床经验。
1 原发性痛经的现代医学认识
现代医学认为，原发性痛经的发生与内分泌因素关系密切。月经期前列腺素F2α（PGF2α）合成与释放增多，其作用于子宫内膜螺旋小动脉壁上的PGF2α受体，从而刺激子宫异常收缩，导致内膜细胞缺血及缺氧，酸性代谢产物堆积于肌层而致痛经[1]。催产素（OT）是一种重要的收缩相关蛋白，受雌、孕激素水平影响子宫平滑肌表达大量的催产素受体（OTR），与OT结合后，通过合成磷酸肌醇诱导细胞内钙离子内流，引起肌肉收缩；OTR也会引起前列腺素PGF2α受体分泌增加，引起痛经[2]。雌激素可增强子宫平滑肌收缩，月经来潮前高雌激素水平会使PGF2α合成增加，从而导致痛经发生[3]。血管升压素会增强子宫平滑肌活动，导致血管收缩，引起子宫血管缺血而致痛[4]。此外，体质及社会心理因素也会导致及加剧痛经。目前，西医治疗原发性痛经主要采用非甾体抗炎药、镇痛解痉药、口服避孕药等方式。其中，非甾体抗炎药在抑制子宫收缩以缓解痛经的同时，会引起胃肠道反应及头晕、头痛等不适[5]。镇痛解痉药可能引起药物依赖，并产生耐药性[6]。
2 痛经的中医病因病机及治疗
中国古代医家对痛经的认识有虚、实之分，实者有气滞血瘀、湿热瘀滞之分，虚者有气血虚弱、肝肾亏虚及阳虚寒凝等证候。古医籍对痛经的论述颇多。如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》载：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结胞门，寒伤经络。”指出妇人气血充盈，且以血为用，平时下行为经水，若素体阳气亏虚，命门之火不足，寒凝血脉，经络气血运行不利，瘀血内结于胞宫则致痛经[7]。《景岳全书》言：“经行腹痛，证有虚实。实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者，有因血虚，有因气虚。”《傅青主女科》曰：“盖肾水一虚，则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争，则气必逆，故而作痛。”《医宗金鉴》曰：“凡经来腹痛，在经后痛则为气血虚弱，经前痛，则为气血凝滞。”
当归四逆汤出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”成无己在《注解伤寒论》中论述：“手足厥寒者，阳气外虚，不温四末；脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利。”先天脾肾不足，阳气亏虚，气血生化乏源，营血虚弱，失于温煦、濡养，则血虚，寒凝于四肢、经脉，血行受阻，阳气不能达于四末，出现手足厥冷、肌肤麻木不仁等症状。当归四逆汤由当归、桂枝、白芍、细辛、通草、甘草、大枣组成，属于温里剂，具有温经散寒、养血通脉的功效，适用于血虚寒厥证，症见手足厥冷，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。方中当归养血和血行血，为君药。桂枝温通经脉以畅血行，白芍养血敛阴、柔肝止痛，二者共为臣药。桂枝、白芍相合，调和营卫；当归与白芍合用，善补血虚而合营。细辛温散，配桂枝除内外之寒，通草通血脉，二者共为佐药。甘草、大枣益气健脾而资化源，既助当归、白芍补血，又助桂枝通阳，为使药。诸药合用，营血充，阳气振，既可养血通脉，又能温经散寒，故可以治疗痛经。
3 病案举隅
患者，女，26岁，2020年11月20日初诊。主诉：经行腹痛3个月余。患者13岁月经初潮，近3个月每次月经时痛经均较前加重，末次月经2020年10月28日，平素月经周期规律（28～30d），经前伴急躁易怒、两胁疼痛，经期小腹冷痛，甚至冷汗出，喜温喜按，得温则痛减，经量少，颜色暗红，有血块，经期3d左右，小便正常，平素大便干，5～7d一行。舌淡红，舌体瘦小，苔白，脉沉细微无力。患者平素睡觉喜蜷卧，自诉肘膝关节每至秋冬季节感觉发凉，严重时可有冷痛，添衣加被后略有好转，但仍四肢不温，纳一般，进食寒性食物腹部冷痛，走路稍多则腰部疼痛。中医诊断：痛经（阳气不足、血虚寒凝证）。治法：温补阳气，温经散寒。处方：当归四逆汤加减。方药组成：当归18g，白芍、黑顺片（另煎1h）、干姜、桑寄生各15g，桂枝、细辛各12g，通草、香附、川芎各10g，甘草片6g，大枣6枚。5剂，每日1剂，早晚温服，饭后半小时服用。2020年11月25日二诊：患者手足稍转温，发凉、疼痛减少，腰痛较前减轻，大便干燥难解好转，2～3d一行，但仍觉四肢乏力，纳欠佳，夜间睡眠时手足仍有发凉感，同时月经将至，性情急躁易怒，舌淡红，苔白，关脉弦，尺脉细弱无力。调整前方，白芍加至18g，加柴胡15g。续服5剂，经期停服，经期避免着凉涉水及进食生冷之物。2020年12月4日三诊：患者服药两剂后月经至，故停药，月经结束后服完剩余3剂。患者此次月经小腹冷痛较前大为好转。月经第1日，小腹痛减轻，经血、血块较多，后两日经行通畅，血块减少，手足发凉明显好转，睡觉时不再蜷缩，但月经后仍有腰酸、腰痛，走路多或劳累时加重，舌淡红，舌苔白，脉细。处方：当归、附片（另煎1h）、桑寄生各15g，白芍、细辛各12g，桂枝、通草、干姜、川芎、续断片、狗脊各10g，甘草片6g，大枣6枚。7剂，煎服法同前。3个月后，患者痛经已显著缓解，手足发凉减轻，腰痛好转。
按语：田芬兰教授认为，痛经的根源在于瘀，而本案患者瘀的产生与素体阳气亏虚、虚寒内生、凝滞血脉相关。胞宫及四肢失于温煦，正值天气寒邪渐盛，机体难以借外界阳气以补充体内阳气，寒邪（寒为阴邪，易伤阳气；寒性收引，主凝滞）易致气血瘀滞不通，引起痛经。患者素体虚寒，血得寒则凝，经血运行不畅，不通则痛，故见经行腹痛，经血量少，伴血块；寒邪客于四肢经脉，引起阴阳之气不相顺接，可见手足发凉，甚至麻木、疼痛，即为手足厥冷；腰为肾之府，肾阳不足，腰部失于温煦及濡养，故见腰痛；舌体瘦小、脉沉细无力均为阳气亏虚、寒邪客于经脉所致。温经汤主治冲任虚寒、瘀血阻滞所致痛经，而该案患者并不单以痛经为主症，且伴有四肢不温等阳气不足症状，故用当归四逆汤加用附子、干姜等补阳。当归甘、辛、温而质润，其辛散温通之性可活血，甘润可补血养血，全当归行血养血亦补血，可防止耗伤阴血[8]。白芍苦酸阴柔，入肝经血分，与当归合用，既能补肝血、养经脉，又能培补脾胃以养后天。川芎活血行气、祛风止痛，为血中气药，与当归配伍，可通行肝气，助血运行，使气血周流。桂枝温经散寒、活血通脉，配伍当归、川芎可增强活血通脉之力。桂枝与白芍配伍，桂枝辛甘温，可温补中焦脾胃阳气，白芍酸甘敛阴，可缓解脘腹挛急疼痛，白芍引桂枝入里，可调和营卫、温脾散寒、和中缓急。细辛入肾经，可祛风散寒，丁香等[9]认为细辛入煎剂根据症状可加大用量，煎煮时间大于30min即可避免不良反应。干姜善除里寒，通脉助阳。香附疏肝理气，调经止痛。桑寄生、续断、狗脊补肝肾，强筋骨。附子辛甘大热，归心、肾、脾经，有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛功效[10]。附子与桂枝配伍，可温通心肾阳气、散寒通经止痛[11]。田芬兰教授认为，附子久煎可减轻其毒性，而不减药性。林华等[12]发现，延长附子煎煮时间可促进煎煮液中单酯型生物碱水解，降低毒性，同时与甘草、干姜配伍可促进生物碱溶出，从而发挥一定解毒作用。通草通利血脉，利阴阳之气，开厥阴之络，以利关节、止痹痛。炙甘草益气健脾，助当归、白芍补益营血，助桂枝、细辛温阳化气，兼调和诸药。二诊时患者经前急躁易怒，故白芍加量以养血柔肝；加柴胡疏肝理气、调理气机，“女子以肝为先天”，肝气畅达，则血行畅通。三诊时患者阳气不足、四肢不温较前明显好转，故桂枝、干姜减为10g，一是防止过燥，另一方面患者服药后有咽部刺激感，有时甚至难以下咽，故稍减用量；加续断、狗脊补肝肾、强筋骨，以缓解腰酸背痛。
4 小结
田芬兰教授指出，现代女性多贪凉，嗜食辛辣之物，作息不规律，容易伤及阴血，日久阴损及阳，导致阳虚血虚。临证时，凡妇科疾病有四肢厥冷、脉细者，若辨证为阳气亏虚、血虚有寒、客于胞宫及四末，本着辨证论治、随证治之的原则，以当归四逆汤为基础加减化裁，收效显著。当归四逆汤还可应用于寒凝血瘀型糖尿病周围神经病变、类风湿关节炎、血管神经性头痛、子宫内膜异位症等多种疾病，体现了中医“异病同治”的思想，谨为临床提供借鉴。
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