瑞典老年医学与老年痴呆研究现状

中华老年医学杂志 1999年第3期第18卷 国际学术动态

作者：汤哲　孟琛

单位：100053 首都医科大学北京宣武医院社会医学部　北京市脑老化研究实验室

　　瑞典是世界上老龄化程度最高的国家之一，1995年统计65岁以上老年人占17.6%, 预计到2020年，65岁以上人口将达到20.7%。瑞典政府研究老年问题及建立老年社会保障系统已有40余年历史, 在老年医学及老年人照料领域有较丰富经验, 现将我们于1997年7月在卡洛林斯卡医科大学（Karolinska Institute）、斯德哥尔摩老年研究中心考察的有关瑞典老年医学的研究进展介绍如下。

　　一、概况

　　卡洛林斯卡医科大学建立于1810年, 是瑞典最大的大学。诺贝尔生理与医学奖就设在这里。大学的Huddinge医院是北欧最大的医院之一，老年科在医院是最大的科, 拥有152张床位、3个专业组（普通老年病组、神经精神专业组及晚期癌症组）。老年科是非专业化科室，医护人员接受普通内科训练后还要经过老年学专业训练。老年科主要收治急性重症病例，经短期住院治疗后，或转入老年护理院，或出院回家由社区的医生上门进行治疗。老年医学的临床研究课题主要是老年痴呆的临床诊断、脑卒中的康复治疗及癌症晚期的姑息疗法。

　　斯德哥尔摩老年研究中心建立于1986年。中心致力于与老化相关的多学科研究, 包括老年医学、老年社会学、老年心理学等基础与应用学科。老年研究中心的研究工作以一个10年的老年流行病学纵向研究课题——老化与痴呆为龙头, 各学科均利用该课题的数据资料开展研究工作。老年医学的研究内容除老年痴呆外，还包括老年人的用药、脑血管病患者的照料、Huntingtong病的认知功能等。老年心理学研究的主要内容有：心理病理学与认知功能、正常老化的认知功能变化、痴呆患者的认知功能、认知测验在痴呆临床与研究中的作用等。

　　二、老年痴呆的研究

　　瑞典75岁以上老年人中痴呆患病率是11.9%, 年发病率在2%以上, 约半数痴呆老年人住在养老机构接受照料。据统计, 瑞典1991年痴呆患者的卫生费用约3 000万SEK(约合500万美元), 随着老年人口增长, 费用还在增加, 因此痴呆老年人的医疗和照料给社会和家庭带来很大负担，是该市老年医学研究的重要课题。

　　(一)流行病学研究

　　老年研究中心自1986年开始对斯德哥尔摩75岁以上老年人进行纵向观察, 从医学、心理学及社会学角度研究老化与痴呆的影响因素，从流行病学角度重点研究老年痴呆的患病人数、严重程度、功能状况及由谁来照料等。第一个10年，即1986～1996年的研究结果表明： 随年龄增长痴呆患病率增加, 75～79岁老年人痴呆患病率为6% ，其中老年性痴呆（AD）为3%，80～84岁为10%(AD 4.5%), 85～89岁为20%(AD 11.8%), 90岁及以上达32%(AD 16.7%)。老年性痴呆的年龄别发病率75～79岁为1.8%, 90岁及以上高达7.7%。对痴呆患者的自然史观察证实，痴呆的生存期短, 1年病死率为20%, 2年为47%, 3年达73%。存活者简易智能量表(MMSE)评分每年平均下降2.4分。影响痴呆患者预后的因素主要有年龄、生活自理能力及是否并存其他疾病。

　　通过多年的观察，痴呆发病的危险因素有：(1)多数研究肯定的因素: 高龄、有遗传突变基因(apoE纯体)及有家族聚集倾向；(2)近来研究报道较多的可能因素: 女性、低教育水平、体力劳动者、血管性危险因子等；(3)争议较多的可疑因素: 头部创伤、精神疾病史、酗酒及吸烟等。雌激素、非类固醇抗炎药物及少量饮酒可能有保护作用。

　　(二)临床研究

　　该院对老年痴呆的临床诊断采用综合评价的方法，临床诊断过程分为3个步骤：临床检查、神经心理测试、影像学检查。

　　1.临床检查：由临床神经科医师、护士及专业治疗师进行，基本检查包括体格检查、MMSE测试、实验室检查(甲状腺、肝、肾功能、 维生素B12代谢、 梅毒）及脑脊液检查等，必要时作活检。

　　2.测验性检查：由专业医生进行，检查包括：(1)神经心理测验：如记忆测验、 空间能力测验、思维流畅性测验、逻辑思维测验等。(2)作业测验：测验复杂日常活动能力(IADL), 如摆餐桌、 烧开水、 热饭等。(3)功能测验：检查协调功能、 平衡能力、 运动异常的类型。(4)言语测验：检查言语功能。言语功能障碍是不少痴呆患者的早期症状之一，但目前尚无用于痴呆患者的系列标准言语测验, 多采用其他失语症的诊断测验法。(5)行为观察：观察患者在日常活动中, 有无记忆障碍的表现。(6)其他测验性检查：包括以研究为目的的测验性检查。

　　3.影像学检查：(1)脑电图检查, 发现广泛慢波是痴呆早期诊断的有意义指标。(2)磁共振检查（MRI） 见到的双颞萎缩对诊断有较强支持意义，目前他们还在观察研究痴呆患者颞叶与额叶萎缩的差异及MRI 定量测定脑萎缩程度对痴呆诊断的意义。(3)局部脑血流测定。

　　全部测验完成后, 各组医生集中, 各自报告本专业领域的检查结果, 然后综合全部资料, 根据精神障碍诊断和统计工作手册（DSM-IV）及美国神经病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会（NINCD-AIDRS）的标准进行痴呆的诊断和鉴别诊断的集体讨论。目前认为上述方法中痴呆诊断的最好工具仍是神经心理学检查。

　　(三)痴呆患者的照料研究

　　老年痴呆目前尚无特效的治疗方法，痴呆患者的照料对社会和家庭都是一个重要问题。医院专门设立了照料研究中心，研究老年人的各种护理照料等问题。对确定诊断痴呆的患者，医生、家属、社会工作者和社区有关人员共同讨论确定患者出院后最合适的照料形式 (独自在家、由社会工作者上门照料、住老年人照料机构或住护理院等)。研究中心还指导社区培训照料技术，组织一些适宜的活动等。此外照料研究中心还注重研究老年人绘图、听音乐对痴呆的辅助诊断，研究不同生活设施、不同公寓设计对痴呆患者的适用情况。

　　(四)基础研究

　　大学基础研究中心对老年性痴呆从遗传学、神经生化、神经病理、细胞培养及药理学等方面进行研究, 并取得了一些进展。

　　1. 遗传学研究：主要研究基因缺陷与AD的关系。50年代后期, 瑞典科学家发现AD有遗传性, 有痴呆家族史者患AD的危险性比无家族史者高1倍。70年代通过对1个老年痴呆家系的基因研究，发现21号染色体上有遗传基因突变(他们称为瑞典突变)与痴呆发病有关。此后人们开始在有家族史的患者中分离这种异常基因进行研究, 经过追踪200余个家族性痴呆家系, 在7个家族中发现4种遗传染色体。1985年分离出21号染色体上的异常基因: APP/670/671,由于异常突变, 蛋白合成发生障碍, 导致β淀粉样蛋白沉积, 引起脂质沉积, 这是AD发病的基础。至1995年又先后发现几种突变基因: 14号染色体上存在早老蛋白基因I号（Presenilin-I）与早老性痴呆有关，1号染色体上存在早老蛋白基因Ⅱ号(Presenilin-II)；这两种染色体突变后都可能通过引起β淀粉样蛋白沉积的过程而与痴呆发生有关。还有一种染色体在正常非突变情况下, 也可以引起AD病变, 即19号染色体上的apoE基因。 正常人apoE基因蛋白含量有3种: E2占10%, E3 占70%, E4 占20%, AD患者这种蛋白含量的比例发生变化, E4含量明显增加达40%～50%, E3含量减少, 因此临床上测定19号染色体apoE 的E4含量对可疑痴呆的诊断有参考价值。

　　2.神经生化学研究：主要进行神经递质的研究，对突触后受体对AD的影响的研究结果表明,突触后乙酰胆碱含量变化可以影响某些酶系变化, 继而影响细胞内外钙离子含量, 导致神经细胞死亡, 引起痴呆的病理、生理变化。

　　3.痴呆的动物模型研究：AD是人类特有的疾病, 动物没有思维等高级神经活动, 没有痴呆这类病变, 因此没有哪种动物能被模仿出完备的痴呆模型。该研究中心采用损伤肾上腺, 引起脑海马损伤, 造成鼠的类AD行为改变, 是目前比较成功的痴呆动物模型。

　　4.细胞学研究：通过研究痴呆患者神经细胞死亡的机制, 发现AD患者神经细胞死亡过程之一为神经细胞凋亡(apoptosis)，研究细胞调亡的过程及其影响因素为一热点。细胞研究室还做一些其他方面的研究, 如研究神经介质谷氨酸含量的变化(谷氨酸的释放、谷氨酸受体和作用于谷氨酸的酶)与疾病的关系, 由于大量谷氨酸释放, 可损害神经细胞, 导致脑神经细胞退化、变性及死亡。

　　5.药理学研究：主要研究痴呆的药物治疗。 目前西方治疗AD主要使用胆碱脂酶抑制剂(如他克林), 研究不同给药途径的疗效。通过对胆碱能受体的研究发现, 在AD患者淋巴细胞中N受体及M受体下降, 而其他类型痴呆不降低, 因此检测淋巴细胞的胆碱能受体可作为生前诊断AD的一个外周指标, 并可通过观察药物治疗后受体的增长情况来评价药物疗效。研究中心通过研究尼古丁受体，发现其对脑神经细胞有神经毒保护作用, AD患者由于脑内β淀粉样蛋白沉积, 造成痴呆的病理改变, 尼古丁可保护脑不受这种沉积作用损害。

　　6.神经病理学研究：AD分早发型（65岁以前）和晚发型（65岁以后），早发型在AD中约占3%～5％，晚发型约占95%～97％。两型在临床上无大差异，病理上有一定差别。目前病理诊断AD采用的标准主要有Khachaturian和CERAD两个标准。AD的主要病理改变可归为4类：（1）淀粉样沉积(amyloid deposition)、老年斑(senile plaques);（2）神经纤维的病变(neurofibrillary changes)、神经纤维缠结(neurofibrillary tangles)、神经毡细丝(neuropil threads)；（3）神经退变、神经元缺失(neuronal degeneration/loss); （4）神经突触缺失(synaptic degeneration/loss)。

　　另外，该研究中心于1988年建立了脑库，工作人员由病理科医师和临床医师兼职，脑标本的收集范围来自该医院负责医疗保健的50万居民和周围医院共3 340张床位的死亡患者，其尸检率达40％，从而建立了完整的、有临床资料与病理标本的数据库，为神经病理医生和神经科医生及其他临床医生之间搭起了协作的桥梁，为临床及基础科研提供标本和资料，并可作为医学生及临床医生的教育培训基地。

(收稿：1998-12-02　　修回：1999-01-05)