肝癌右三叶切除术后胆管扭曲致梗阻性黄疸2例的护理

解放军护理杂志 2000年第5期第17卷 个案护理

作者：黄莉莉　许丽丽

单位：第二军医大学东方肝胆外科医院 特需科，上海 200438

　　关键词： 护理；肝叶切除；阻塞性黄疸

　　摘要：目的　探讨肝癌右三叶切除术后残余左外叶肥大致胆管扭曲致梗阻性黄疸的临床护理。方法　对2例此类患者的护理进行总结。结果　经过有效地治疗和护理，2例患者均顺利康复。结论　对于此类患者，应重视心理护理，同时根据治疗方案进行针对性的护理。

　　中图分类号：R473.6　　文献标识码：A　　文章编号：1008-9993(2000)05-0054-02

Nursing of Patients with Obstructive Jaundice by Distortion of Biliary Tract after Ultimate Resection of Right Liver:Report of 2 Cases

HUANG Li-li　XU Li-li

　　(Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital, Second Military Medical University，Shanghai 200438,China)

　　Abstract:Objective　To study the nursing of patients with obstructive jaundice by distortion of biliary tract after ultimate resection of right liver. Methods　A summary of the experience in nursing 2 such patients in recent years.Results　The two patients have recovered smoothly.Conclusions　Psychological nursing is very important and specific nursing should be carried out according to the regimen.

　　Key words:nursing； hepatectomy； obstructive jaundice

　　肝右三叶切除是肝脏切除体积最大的手术，切除量可达正常肝脏体积的75％左右，术后残肝将代偿性增生。多数情况下这种增生对患者无明显影响，但个别情况下可出现一些特殊的后遗症。现就2例肝癌右三叶切除术后胆管扭曲致阻塞性黄疸患者的护理体会报告如下：

　　1　病例资料

　　2例患者均为男性，年龄为44岁和70岁(70岁患者曾于32年前因“溃疡出血”曾行毕II式胃大部切除术)。因右肝巨大肿瘤而行右三叶切除＋胆囊切除术，2例患者分别于术后39，40 d时突然出现寒战、高热（体温39℃以上）、剑突下胀痛并伴巩膜、皮肤逐渐黄染，大便颜色灰白等胆道梗阻征象。经影像学检查证实是因肝左外叶增生性肥大致使左肝管与肝总管交界处成角扭曲，发生了胆道梗阻。通过及时地胆道引流（经逆行胰胆管胆道内置管引流，经皮和经肝胆道穿刺引流）后均顺利康复出院。

　　2　护理

　　2.1　严密观察，及时发现病情变化　寒战、高热为本后遗症最为突出的症状，这是胆道梗阻及胆道化脓性感染（大肠杆菌为主）所致。细致地观察和正确地判断对帮助医生及时进行处理至关重要。其病情特点：(1)由于肝脏增生肥大有一个过程，故寒战、高热多发生在术后40 d左右；(2)患者在手术顺利恢复后突感畏寒发冷或全身寒战，并迅速表现出高热等胆道感染的症状，而此前患者并无胆道梗阻及感染病史；(3)体温可达39℃以上，以弛张热为主；(4)伴随巩膜甚至皮肤黄染、小便色黄以及大便颜色变浅直至陶土样便等等。这些特点均与肝叶切除术后胆道以外部位（如肺部、腹腔及切口等）感染的表现有所不同。胆道以外的感染较少出现畏寒发冷、寒战，亦不会出现黄疸，发生时间亦在手术后近期内（3～7 d左右），并且肺部感染多同时伴有痰多，咳痰不畅，听诊可闻及肺部罗音；切口感染多伴有切口剧烈疼痛甚至伤口溢液溢脓；腹腔内感染在检查腹部体征时多有相应部位的压痛甚至腹膜刺激征等等，通过仔细严密地观察对这些疾病引起的发烧都不难鉴别。此外，实验室检查及胆道系统影像学检查则有助于确诊。本文报道的2例患者通过医护人员的密切观察，均准确地作出了判断，经及时足量的抗生素治疗后，高热在3 d左右逐渐降至正常。对于寒战、高热患者，我们除遵医嘱使用消炎痛栓纳肛外，还用33～36℃的温水或50％乙醇擦浴，同时注意将室温调节在18～22℃左右，并保持室内环境安静、舒适，患者的体温多能在较短的时间内得到控制。在患者大量出汗时，注意保持皮肤干燥，及时更换衣服和被褥，同时注意保暖及适当加快输液速度（此时以输入含盐溶液为宜）。此外，高热期间因患者交感神经兴奋性增强，唾液生成及分泌减少，口腔粘膜干燥而有利于细菌繁殖，故应加强口腔护理，如用生理盐水棉球擦洗口腔或漱口，以防口腔溃疡的发生。

　　2.2　逆行胰胆管胆道内置管引流（ERBD）及经皮经肝胆道穿刺引流（PTCD）的护理。

　　2.2.1　ERBD的护理

　　2.2.1.1　适应证　如胆道系统完整，可行逆行胰胆管造影及胆道置管引流。逆行胰胆管造影能够明确诊断。置管引流指在胆道内置放内置管或外置管（经鼻腔引出体外）于胆道扭曲狭窄处，以保持胆道通畅。此类患者多以置放内置管为主，即ERBD。

　　2.2.1.2　禁忌证　曾行胃肠道或胆道改道手术者，内镜无法进入胆道系统。如本文所报道的患者中有1例患者（男性，70岁）曾因“溃疡出血”行毕Ⅱ式胃大部切除术，无法进行ERBD治疗。

　　2.2.1.3　术后护理　术后当日患者禁食、水，并注意观察腹部情况，如出现剑突下疼痛并伴后腰部疼痛，应警惕急性胰腺炎的可能并及时报告医生。观察大便如为黄色则表明内置管通畅。如置管次日起逐渐出现发热甚至寒战高热、黄疸持续不退或加深则提示内置管堵塞或位置移动的可能，亦应及时报告医生及时处理。本文报道的1例患者（男性，44岁）未出现这些异常情况，顺利恢复。

　　2.2.2　PTCD的护理

　　2.2.2.1　适应证　如患者胆道系统或胃肠系统不完整（如因各种原因曾行胆肠、胃肠吻合术者），则须行经皮经肝穿刺胆道造影及引流（即PTCD），一方面能够明确诊断，另一方面也可引流胆汁。本文报道的70岁男性患者即接受了此项治疗，穿刺术后顺利恢复并取得了理想效果。

　　2.2.2.2　禁忌证　有出血性疾病或凝血功能障碍者。术前医护人员均应仔细询问及观察。

　　2.2.2.3　术前护理　做好术区皮肤准备，并备好穿刺所用的针、金属导丝、引流管、引流袋、麻醉药、抗生素、造影剂及生理盐水等。

　　2.2.2.4　术后护理　穿刺后应注意观察患者的生命体征，如患者出现脉搏加快甚至血压下降，应首先考虑有无腹腔内出血；如出现剧烈腹痛则应考虑胆汁性腹膜炎的可能。此外，应经常检查引流管的位置并妥善固定，防止引流管扭曲或脱落。同时，还应注意引流胆汁的量和颜色，如每日胆汁量少于200 ml或胆汁的颜色变浅，则说明患者肝脏功能较差；如引流胆汁中有少量血液流出，且患者生命体征平稳，则可能是胆管壁受损而发生的渗血，此时可密切观察。如出血量较大，每小时达到了200 ml或更多，且生命体征有明显变化，则应考虑胆道大出血的可能。

　　作者简介：黄莉莉（1979-），女，上海市人，中专，护士，从事肝胆外科护理工作

　　收稿日期：2000-03-15　　修回日期：2000-07-25