三氧化二砷治疗一例复发性急性早幼粒细胞白血病的护理体会

中华护理杂志 1999年第4期第34卷 个案研究

作者：唐玉梅

单位：210002　南京市　中国人民解放军南京部队南京总医院血液科

　　白血病细胞耐药是难治和复发的根本原因。现今公认的强化治疗的关键是尽早使用、加大剂量和采用新药。1996年9月我科应用三氧化二砷(As₂O₃)注射液，治疗一例复发性急性早幼粒细胞白血病(APL)。通过临床治疗和精心护理，取得了良好疗效，现报告如下。

　　1　病例介绍

　　患者男 ，14岁。因发现外周血象异常2年半于1996年4月15日收入我科。缘于1994年3月初出现畏寒、发热、两膝关节疼痛。在外院查血红蛋白(Hb)95g/L，白细胞(WBC)2.3×10⁹/L，血小板(BPC)64×10⁹/L，幼稚细胞48%。骨髓像示原始+早幼粒细胞84%，确诊为急性早幼粒细胞白血病。随即口服全反式维甲酸(ATRA)。1994年5月3日复查骨髓：早幼粒细胞2%，示完全缓解。缓解后使用DA、DHA等联合化疗方案，共18个疗程的强化巩固治疗，其间亦间断口服ATRA。1996年4月15日复查血象：早幼粒细胞16%。骨髓像：早幼粒细胞72%，即收入我科。诊断为APL复发。

　　2　治疗方法和机理

　　入院后给予阿克拉霉素、长春地辛、鬼臼乙　、强的松(AVEP)联合化疗，效果欠佳。1996年8月27日，又给予去甲氧柔红霉素、阿糖胞苷(IA)方案治疗，2个疗程结束后骨髓早幼粒细胞为11%。9月26日开始用As₂O₃。采用0.1%As₂O₃10ml,加入5%葡萄糖500ml内静脉滴注，每日1次，连用56天。As₂O₃静脉滴注26天，外周血中幼稚粒细胞14%，晚幼粒细胞26%，持续23天后消失。静脉滴注As₂O₃第35天，骨髓早幼粒细胞72%，出现凋亡改变。用药第50天，骨髓早幼粒细胞25.5%，仍示呈凋亡改变。停药后17天，查Hb 115g/L，WBC 3.8×10⁹/L，BPC 119×10⁹/L。停药后26天，查骨髓早幼粒细胞为0.5%，达完全缓解。调亡是细胞自然死亡的一种主要形式，具有一定的形态特点。^［1］而As₂O₃具有诱导分化及促进细胞凋亡的作用。

　　3　护理体会

　　3.1　使用前的解释和宣教

　　As₂O₃治疗急性早幼粒细胞白血病是目前较新、较有效的方法。As₂O₃又称砒霜或白砒，是一种毒性极烈的砷化物。患者及家属在接受治疗前处于矛盾的心理状态，不能充分了解治疗中可能出现的毒副反应及对治疗是否成功感到恐惧或疑虑。针对这一情况，我们先向患者的父母强调，白血病治疗效果取决于两方面因素，一是患者本身的特点，如年龄、白血病类型等，这些属于患者或疾病所固有的生物学性质。二是治疗方法，As₂O₃在国内应用于治疗APL患者已168例，无不良反应，无急性或慢性砷中毒发生。日本、美国已成功使用国内生产的As₂O₃治疗复发或难治性APL，复发APL患者的缓解率52.38%～100%(平均67.9%)。通过这一详细的解释，患者父母坚定了治疗的信念，并和我们一同鼓励患者，并向他耐心介绍文献报道^［2，3］中治疗好的例子，让患者感到疾病还有治疗好的希望，从恐惧不安变为舒心和安心。愉快地接受治疗和护理。

　　3.2　药物毒副作用的观察和护理

　　3.2.1　消化道反应　患者使用As₂O₃的第一天便出现恶心、呕吐、食欲低下等症状。我们立即安慰患者，告之此药胃肠道反应较轻，以消除心理因素的作用。同时遵医嘱给患者口服吗叮啉10mg，每日3次，并在每日化疗前1h口服枢复宁8mg。与营养科联系，将普食改为化疗饮食(高蛋白、低脂肪、富含维生素)，少量多餐。以保证患者营养的供给。

　　3.2.2　疼痛　患者连续使用As₂O₃的第10天，出现左上腹部疼痛。我们认真聆听患者的主诉，做好安慰工作，积极寻找疼痛原因。考虑为恶心、呕吐、胆汁反流所致，立即遵医嘱对症处理，给予美菲康30mg口服。同时，我们观察到疼痛常与患者紧张情绪相联系，故我们经常讲一些他喜欢听的趣事，以分散他的注意力。患者5天后疼痛症状完全消失。

　　3.2.3　神经系统毒性　患者在使用As₂O₃第49天，出现手足发麻，但不影响其正常活动。我们立即遵医嘱加服呋喃硫胺25mg，每日3次。并向患者解释这是As₂O₃神经系统毒性反应，停药后即可消失，不必紧张。

　　3.2.4　肝肾功能监护　患者在使用As₂O₃时，GPT 48U/L，AKP 178U/L，r-GT 20U/L，用药后第31天GPT 63U/L，AKP 284U/L，r-GT 126U/L，均偏高。遵医嘱服用联苯双脂片等保肝药物，嘱患者卧床休息，保证充足热量，并密切观察有无厌油、巩膜黄染等症状。砷的排出主要通过肾脏，故砷含量的测定相当重要，因此，每周为患者测尿砷1次、采血查肝肾功能1次，以便及时了解患者有无砷中毒和肝、肾脏的损害。此患者尿砷一直正常。

　　3.2.5　心脏毒性的监护　文献报道^［3］使用As₂O₃有心律失常发生。本例患者在使用该药过程中，未发现上述症状。但在使用该药的第45天，心率增快(92～98次/min)，心律齐，心电图示窦性心律。我们严格控制输液速度和输液量，保持滴速为50～80滴/min，输液量为1000ml/日左右，并每周查心电图1次。于第49天开始，心率下降至80～84次/min。

　　3.3　加强患者的自测

　　As₂O₃属于原浆毒药物，致死量一般为60～200mg，敏感者20mg即可致死。故在此药的使用过程中，除密切观察药物疗效和副反应外，患者掌握自身监测的方法也是相当重要的。我们向患者讲述砷中毒的主要临床表现，如早期恶心、剧吐、头昏、腹泻等，晚期可出现口中金属味、指(趾)甲可出现1～2mm宽的白色横纹，即Mess纹，此为砷吸收的标志。使患者能及时向我们报告，以防砷中毒的发生。当患者主诉恶心、呕吐时，一边密切观察患者有无其他早期砷中毒的症状，同时遵医嘱在每天化疗前1h口服枢复宁。至化疗第14天，患者恶心、呕吐症状有所减轻。本疗程结束患者未出现砷中毒的症状。

　　3.4　保护血管

　　建立良好的静脉通道是治疗的前提。该患者因病程长、长期的化疗和体态肥胖，导致静脉穿刺非常困难。我们指派穿刺技术好的护师专人负责，以提高穿刺的成功率。在每次穿刺前，用热水湿敷穿刺处，以充分暴露血管。合理使用静脉，不在同一部位反复穿刺。同时，坚持用0.9%氯化钠注射液(N·S)建立静脉通道，输完As₂O₃后再用N.S.冲。输液过程中勤观察。通过这一系列的措施，使患者顺利完成了56天的治疗，未发生一次药物外渗现象，减轻了患者的痛苦。

　　4　讨　论

　　As₂O₃在我科临床应用属首例，护理上缺乏一定经验。所以，在使用该药前，我们组织全体护士学习有关文献，认识该药的毒副作用和特点，制订合理的护理计划，使护理工作有的放矢。同时严密观察治疗过程中的变化，重视患者主诉，并及时处理患者出现的不良反应，保证整个治疗过程顺利完成。As₂O₃毒性虽较强，但我们所见毒副作用较小，且为可逆性，这可能与静脉用药后迅速与红细胞内珠蛋白相结合，并可直接从肾脏排出有关。

　　密切观察血象、骨髓像是指导化疗用药的主要依据和最好指标。该患者在治疗中每3天查1次血常规，每7天做骨髓穿刺1次。从此病例分析可以认为，凋亡细胞数与时间和量呈依赖关系。同时表明，As₂O₃的作用与化疗药物不尽相同，无骨髓抑制，无感染和出血等并发症。

　　根据量效关系的基本原则，某些化疗药物加大剂量或协同放射治疗可提高疗效，使常规剂量化疗无效的患者病情缓解或得到治愈的机会。据文献报道^［4］，使用As₂O₃注射液，成人每日1次静脉滴注，儿童根据年龄酌减，连续28天为一疗程。而我们此例患者年仅14岁，除按成人量使用外，还将28天延长至56天。患者停药后26天，骨髓早幼粒细胞0.5%，达完全缓解。可以得出：白血病现代化疗临床疗效的提高主要是新药强化疗的结果。

　　致谢　本文承蒙中国人民解放军南京部队总医院血液科王学文主任指导，特此致谢。参考文献

　　1　张之南.细胞凋亡与血液病.中华血液学杂志，1996，5：267.

　　2　王振义.开展砷剂治疗白血病的临床和机制研究.中华血液学杂志，1996，16(2)：57.

　　3　孙洪德，李之善，马玲，等.癌灵1号结合中医辩证治疗急性早幼粒细胞白血病32例.中国中西医结合杂志，1992，12：170.

　　4　张鹏，王树叶，胡龙虎，等.三氧化二砷注射液治疗72例早幼粒细胞白血病.中华血液学杂志，1996，16(2)：58.

1997-03-12收稿　1997-09-20修回