¹⁸F-FDG PET心肌代谢显像对冠心病左心功能受损患者的预后价值

中华核医学杂志 2000年第4期第20卷 论著

作者：张晓丽　刘秀杰　史蓉芳　吴清玉　高润霖　刘蕴忠　田月琴　胡盛寿王文明　方纬　褚克维　魏红星　郭风　周宝贵　吴清文　郭少先

单位：张晓丽　刘秀杰　史蓉芳　刘蕴忠　田月琴　王文明　方纬　褚克维　魏红星　郭风　周宝贵　吴清文（北京,中国医学科学院、中国协和医科大学阜外心血管病医院核医学科　100037）高润霖　吴清玉　胡盛寿　郭少先（心内科）

关键词：冠状动脉疾病；脱氧葡萄糖；体层摄影术,发射型计算机；心室功能,左

　　【摘要】　目的　评价¹⁸F-脱氧葡萄糖(FDG)PET心肌代谢显像对冠心病左心功能受损患者的预后价值,及其在选择治疗方案中的作用。方法　107例［(男98例,女9例,年龄(57±9)岁］,行¹⁸F-FDG PET心肌代谢显像与⁹⁹Tc^m-甲氧基异丁基异腈(MIBI)心肌灌注显像,确诊为冠心病伴有左心功能受损［LVEF (38±9)%］的患者随诊(24±5)个月。左心室各节段分为灌注-代谢不匹配(MM)和灌注-代谢匹配(M)2种。48例接受药物治疗,59例行血运重建术。46例患者在血运重建术后3个月、23例患者在术后6个月复查超声心动图。患者在随诊期间如发生心源性死亡、急性心肌梗死、不稳定性心绞痛或晚期血运重建术(＞3个月)则认为有心脏事件发生。结果　①MM节段≥2个为心肌存活组(MM组,64例);MM＜2个为心肌梗死组(M组,43例)。根据治疗方案将MM和M组又分为接受血运重建术的MM1组(35例)和M1组(24例),接受药物治疗的MM2组(29例)和M2组(19例)。4组间性别、年龄、危险因素均无明显差别。②MM1组的LVEF术前为(38±8)%,术后3和6个月分别为(48±10)%和(52±10)%(P＜0.01);左心室舒张末期内径(LVEDD)术前为(62±8) mm,术后3和6个月分别缩小为(53±7) mm和(53±8) mm(P＜0.01)。而M1组的LVEF和LVEDD在手术前后无明显变化(P＞0.05)。③心脏事件发生率在MM2组明显高于MM1组(51.7%和2.9%,P＜0.01)、M1组(16.7%,P＜0.01)和M2组(21.1%,P＜0.05);M1组和M2组间的心脏事件发生率差异无显著性(P＞0.05)。结论　冠心病左心功能受损患者心肌显像如主要表现为MM,应采取血运重建术而非内科保守治疗,可明显降低心脏事件的发生和改善其心功能。

Prognostic value of ¹⁸　F-FDG positron emission tomography in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction

ZHANG Xiaoli　LIU Xiujie　SHI Rongfang　et al

　　（Department of Nuclear Medicine, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, PUMC & CAMS, Beijing 100037, China）

　　【Abstract】　Objective　To evaluate the prognostic value of ¹⁸　F-FDG positron emission tomography (PET) in patients (pts) with coronary artery disease (CAD)and left ventricular dysfunction and to clarify whether revascularization (RVS) will decrease the cardiac events in pts with myocardial perfusion-metabolism mismatch(MM). Methods　107 consecutive pts (mean age 57±9 yr.) with CAD and left ventricular dysfunction ［left ventricular ejection fraction (LVEF)=(38±9)%］ who underwent ¹⁸　F-FDG PET imaging and ⁹⁹　Tc^m-MIBI SPECT imaging were followed up for (24±5) months. Myocardial segments were classified as myocardial perfusion-metabolism mismatch (MM) and match (M). LVEF and left ventricular end diastolic diameter (LVEDD) were measured with echocardiography (Echo). Results　Fifty-nine pts underwent RVS and 48 pts underwent medical therapy. Three months (POS1) and 6 months (POS2) after RVS, Echo was performed on forty-six pts and 23 pts, respectively. Cardiac death, myocardial infarction, unstable angina pectoris and late RVS (＞3 mon) were considered as cardiac events. Among 64 patients with 2 or more MM segments, 35 pts received RVS (MM1) and 29 pts received medical therapy (MM2). Among 43 pts with less than 2 MM segments, 24 pts underwent RVS (M1) and 19 pts underwent medical therapy (M2). After RVS, LVEF in MM1 was increased from (38±8)% to (48±10)% (P＜0.01) in POS1 and to (52±10)% (P＜0.01) in POS2. LVEDD in MM1 was decreased from (62±8) mm to (53±7) mm (P＜0.01) in POS1 and to (53±8) mm (P＜0.01) in POS2. However, LVEF and LVEDD was unchanged in M1 after RVS (P＞0.05). The cardiac event rate of 51.7% (15/29) in MM2 was significantly higher than that of 2.9% (1/35) in MM1 (χ²=20.14, P＜0.01）, and higher than that of 16.7% (4/24) in M1(χ²=7.02, P＜0.01) and that of 21.1% in M2 (χ²=4.52, P＜0.05). Conclusions　The results suggest that the presence of MM in pts with CAD and left ventricular dysfunction is associated with poor prognosis on medical therapy, and these pts may need aggressive RVS to prevent a future cardiac event and to improve left ventricular function.

　　【Key words】　Coronary disease; Deoxyglucose; Tomography, emission-computed;

　　Ventricular function, left

　　冠心病左心功能受损患者存活心肌的判断对选择血运重建术(RVS)的适应证和预测疗效有重要的价值^［1］。国外的研究和我们采用¹⁸F-脱氧葡萄糖(FDG)PET心肌代谢显像与⁹⁹Tc^m-甲氧基异丁基异腈(MIBI)心肌灌注显像结合的研究结果表明,梗死部位的灌注-代谢不匹配是心肌存活的可靠指标^［2,3］,对有存活心肌的患者评价不同治疗方案,对其远期预后的影响有重要的临床意义^［4,5］。本研究旨在评估¹⁸F-FDG PET心肌代谢显像对冠心病左心功能受损患者的预后价值及其在选择治疗方案中的作用。

　　资料和方法

　　一、临床资料

　　从1997年2月～1998年3月在我院行¹⁸F-FDG PET心肌代谢显像,并经冠状动脉造影确诊为冠心病陈旧性心肌梗死(OMI)的左心功能受损［左心射血分数(LVEF)＜50%］的107例患者,男98例,女9例,平均年龄(57±9)岁。

　　二、显像仪器和方法

　　1. 患者在1周内均分别行静息心肌灌注显像(RE)和¹⁸F-FDG PET心肌代谢显像。RE采用Simens三探头SPECT仪,⁹⁹Tc^m-MIBI 740 MBq。¹⁸F-FDG显像采用PET-B03系统,¹⁸F-FDG 296～370 MBq,采用空腹口服50～75 mg的糖负荷方法。糖尿病患者的血糖浓度调整以及RE和代谢显像的采集方法均同文献［2］。

　　2. 图像分析。左心室分为9个节段(心尖、前壁、前基底、下壁、后侧壁、前间隔和后间隔),采用4分打分法(正常=0,稀疏=1,明显稀疏=2,缺损=3分)。将左心室心肌分为灌注降低-代谢正常的灌注-代谢不匹配(MM)节段和灌注-代谢均降低的灌注-代谢匹配(M)节段。

　　3. 超声心动图。采用Toshiba 380超声仪,Simpsons法计算LVEF,测定左心室舒张末期内径(LVEDD)。

　　4. 随诊资料。所有患者从行心肌代谢显像开始至1999年7月底,平均随诊时间(24±5)个月(16～28个月)。随访采用电话、信件与患者或其亲属联系,以及查阅病案资料。如在随访期间患者发生心源性死亡、急性心肌梗死(AMI)、不稳定性心绞痛和晚期RVS(距显像时间＞3个月),则认为有心脏事件发生。同一患者如有多种心脏事件发生,以最严重的心脏事件为准。

　　三、统计分析

　　采用Excel软件进行统计分析,所有结果以±s表示,行t检验;率的比较行χ²检验。

　　结　　果

　　1. 总体情况。107例患者中,38.3%患者心功能(NYHA)Ⅲ～Ⅳ级,60%患者有多支血管病变,平均LVEF=(38±9)%,44.9%(48例)患者接受药物治疗,55.1%(59例)患者行RVS,其中5例行冠状动脉腔内成形术(PTCA),54例行冠状动脉搭桥术(CABG)。根据MM节段分组,如果MM节段≥2个为心肌存活组(MM组,64例),而MM节段＜2个为心肌梗死组(M组,43例)。

　　根据治疗方案,将MM组分为接受RVS的MM1组(35例)和接受药物治疗的MM2组(29例);同理,将M组分为M1组(24例)和M2组(19例)。各组间性别、年龄、心功能分级、冠心病危险因素、冠状动脉病变情况、搭桥支数和基础LVEF差异均无显著性(P＞0.05)。其中17例糖尿病患者经皮下注射胰岛素和延迟采集时间,PET显像图均满足临床阅片要求。MM节段数在MM组和M组分别为3.3 ±1.3和0.6±0.7,前者明显高于后者(t＜3.29,P＜0.01)。MM节段数在MM1和MM2组分别为3.3±1.5和3.1±1.0(P＞0.05),在M1和M2组分别为1.0±0.7和0.5±0.5(P＞0.05)。

　　2. 心功能变化情况。46例患者在术后1～3个月内(POS1)、23例患者在术后6个月(POS2)分别复查超声心动图,LVEF和LVEDD的变化见表1。

　　3. 心脏事件。在随诊期间,107例患者共有24(22.4%)例心脏事件发生,5(4.7%)例发生死亡。生存率在MM1组和MM2组分别为100%和 89.7%

表1　2组患者LVEF和LVEDD在RVS前后的变化

　　注:PRE:RVS前。^①～④t分别为4.2,5.2,4.3,3.2,P均＜0.01(χ²=10.6,P＜0.01),在M1组和M2组分别为91.7%和94.8%(P＞0.05)。心脏事件发生率在MM1组、MM2组、M1组和M2组分别为2.9%、51.7%、16.7%和21.1%,MM2组明显高于MM1组(χ²=20.14,P＜0.01)、M1组(χ²=7.02,P＜0.01)和M2组(χ²=4.52,P＜0.05);但M1组与MM1组间、M1组和M2组间心脏事件发生率差异无显著性(P＞0.05)。讨　　论

　　RVS可明显改善冠心病左心功能受损患者的心功能衰竭症状和提高其生存率,但有一定危险性,尤其是左心功能严重受损的患者。因此,评价该类患者的心肌存活有重要的临床价值。vom Dahl等^［6］对135例冠心病患者随访(29±6)个月,其中MM组接受药物治疗的9例患者有2例发生心脏事件,而接受手术治疗的36例患者无1例发生心脏事件;而M组接受RVS与接受药物治疗的患者心脏事件发生率差异无显著性(19%和22%,P＞0.05),与本研究结果一致。Di Carli等^［7］对93例冠心病患者随访13.6个月,接受药物治疗患者的生存率MM组明显低于M组(50%和92%,P＜0.01);MM组中接受RVS的生存率明显高于接受药物治疗(88%和50%)。采用Coxs生存风险比例模型分析表明, FDG摄取增加而未接受RVS是预测缺血性心脏事件发生的独立危险因子。不匹配的程度对生存有显著的负效应(P=0.02),而RVS对生存有显著的正效应(P=0.04)。因此,灌注-代谢不匹配的患者如能及时接受RVS,将明显降低心脏事件的发生,改善其预后。但本研究各组患者的生存率均高于Di Carli等^［7］的报道,可能与所选病例的心功能受损程度不同有关,前者心功能受损程度较低。

　　另外,MM组患者接受RVS后左心功能得到明显改善,但M组的LVEF和LVEDD在手术前后无明显变化(P＞0.05)。Tillish等^［5］报道,灌注-代谢不匹配程度与CABG术后LVEF的改善有关,如果患者有2个或以上的MM节段,在术后6周LVEF由术前的(30±11)%增加为(45±14)%。此与本研究结果一致。Di Carli等^［4］的研究则表明,MM节段数越多,LVEF改善越明显。

　　本研究的初步结果表明,冠心病OMI的左心功能受损患者经¹⁸F-FDG PET心肌代谢显像与⁹⁹Tc^m-MIBI心肌灌注显像,梗死部位如主要表现为灌注-代谢不匹配,提示心肌细胞存活,应采取RVS,可明显降低心脏事件的发生和改善其心功能;如主要表现为灌注-代谢匹配,提示心肌以梗死为主,可采取内科保守治疗。

　　参　考　文　献

　　1，Opie LH, Hesse B. Radionuclide tracers in the evaluation of resting myocardial ischemia and viability. Eur J Nucl Med, 1997, 24:1183-1193.

　　2，张晓丽, 刘秀杰, 吴清玉, 等. ¹⁸　F-FDG PET心肌显像检测存活心肌的临床评价. 中华核医学杂志, 1998, 18:196-198.

　　3，Tamaki N, Yoshihara Y, Yamashita K, et al. Positron emission tomography using ¹⁸　F-deoxyglucose in evaluation of coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol, 1989, 64:860-865.

　　4，Di Carli MF, Asgarzadie F, Schelbert HR, et al. Quantitative relation between myocardial viability and improvement in heart failure symptoms after revascularization in patients with ischemic cardiomyopathy. Circulation, 1995, 92:3436-3444.

　　5，Tillish J, Brunken R, Marshall R, et al. Reversibility of cardiac wall-motion abnormalities predicted by positron emission tomography. N Eng J Med, 1986, 314:884-888.

　　6，vom Dahl J, Altehoefer C, Sheehan FH, et al. Effect of myocardial viability assessed by ⁹⁹　Tc^m-sestamibi SPECT and ¹⁸　F-FDG PET on clinical outcome in coronary artery disease. J Nucl Med, 1997, 38:742-748.

　　7，Di Carli MF, Davidson M, Little R, et al. Value of metabolic imaging with positron emission tomography for evaluating prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. Am J Cardiol, 1994, 73:527-533.

(收稿日期:1999-09-01)