运动试验心肌显像异常及其类型对冠心病患者预后判断的价值

中华核医学杂志 1998年第2期第0卷 论　　著

作者：朱玫　潘中允　林景辉　张春丽　聂弢　王彦福

单位：100034　北京医科大学第一医院核医学科

　　关键词： 冠状动脉疾病；断层摄影术；发射型计算机；单光子；心肌存活

　　【摘要】　目的　评价运动试验心肌显像异常及其类型对判断冠心病患者预后的价值。方法　对69例冠心病患者进行运动负荷心肌显像及运动ECG试验,心肌显像均有异常。45例经冠状动脉造影证实为冠心病,随访时间6～110个月,未发生心脏事件者随访皆≥12个月。结果　随访中15例发生心脏事件,发生率为8.7%/年。经多因素Cox回归分析表明,心肌显像可逆缺损节段数与发生心脏事件有密切关系。13例显像不可逆缺损范围不大者,与以往报道的正常组结果比较,未发生心脏事件率差异无显著性(χ²=0.09,P＞0.05)。表明心肌显像正常或呈不可逆缺损范围不大者预后良好。结论　可逆缺损节段数是预测冠心病患者日后发生心脏事件的较好指标。

　　Prognostic value of abnormal exercise myocardial perfusion imaging and its types in patients with coronary artery disease　Zhu Mei, Pan Zhongyun, Lin Jinghui, et al. The First Hospital of Beijing Medical University, Beijing, 100034

　　【Abstract】　Purpose　To evaluate the prognostic value of abnormal exercise myocardial perfusion imaging and its types in patients with coronary artery disease (CAD).Methods　 69 patients with CAD underwent exercise myocardial perfusing imaging and exercise ECG test. The images of all of them were abnormal. 45 patients were angiographically proved CAD. Follow-up period ranged from 6～110 months and even longer than 12 months for patients with no cardiac events (CE).Results　 CE occured in 15 patients during the follow-up period. The CE incidence was 8.7% per year. Cox regression analysis revealed that there was a good correlation between the number of myocardial segments with reversible defects and future CE. Comparing the results of 13 patients with small extent irreversible defects with the data obtained from normal subjects reported previously, there was no singnificant difference between two no-CE rates (χ²=0.09,P＞0.05).Conclusions　 Normal myocardial images and irreversible defects involving rather small areas predicted an excellent prognosis. The better predictor of future CE is the quantity of myocardial segments with reversible defect.

　　【Key words】　Coronary disease　　Radionuclide imaging　　Heart function tests　　Prognosis

　　运动试验心肌灌注显像(简称心肌显像)是诊断冠心病的重要方法,国外报道该方法可预测冠心病患者发生心脏事件〔心源性死亡、非致死性心肌梗塞或因病情恶化需行冠状动脉搭桥术(CABG)〕的危险性^〔1〕。心肌显像正常者预后良好^〔2〕。本研究探讨了冠心病患者心肌显像异常者的预后,并对各种异常表现进行多因素分析,以期寻找哪种异常表现对预后判断最有意义。

资料和方法

　　1. 病例资料。受检者69例,系1986年6月～1995年6月进行心肌显像者,男61例,女8例,平均年龄56.7±13.5岁。根据病史、典型症状、体征、运动ECG和酶学检查等确诊为心绞痛者33例,心肌梗塞者36例,后者于急性心肌梗塞后平均2.1个月(2周～6个月)进行心肌显像。45例经冠状动脉造影证实至少有1支以上冠状动脉管腔狭窄≥50%。

　　2. 方法。所有受检者进行运动心肌显像,并同时进行运动ECG。46例用²⁰¹Tl显像,23例用^99mTc-甲氧基异丁基异腈(MIBI)显像。57例行断层显像,12例行平面显像。显像方法和判断标准同文献〔2～4〕。运动图像上出现稀疏缺损区,而延迟(静息)图像上出现再分布(填充)为可逆缺损;无再分布(填充)为不可逆缺损。将左心室壁分成9个节段。所有图像均经2位以上有经验的医师判读。69例患者随访时间6～110个月,平均30个月,四分位数间距(Q)为31个月。记录随访期间是否发生心脏事件。未发生心脏事件者显像后随访时间≥12个月。

　　3. 统计分析。随访时间呈偏态分布,以中位数(M)及Q来表示其分布状态。经χ²检验,分析心肌显像异常类型、异常节段数与心脏事件发生率的关系,将可能影响冠心病预后的有关因素进行多因素Cox回归分析^〔5,6〕。用Kaplam-Meier生存曲线分析随访期间未发生心脏事件率,用log-rank统计方法统计随访期间未发生心脏事件率的差异。

结　　果

　　1. 心脏事件发生率。69例受检者中,8例于心肌显像后7.5～45个月(平均25.4个月)发生心脏事件,其中2例心源性死亡,6例非致死性心肌梗塞。7例因病情加重于显像后6～20个月(平均11.9个月)行CABG。心脏事件总发生率为21.7%,年发生率为8.7%。随访期间69例受检者无1例死于其他情况。

　　2. 69例受检者心肌显像异常类型、节段数与心脏事件发生率的关系见附表。可逆缺损与不可逆缺损间、可逆缺损节段数和异常节段数≤4与≥5间心脏事件的发生率差异均有显著性。多因素Cox回归分析结果表明,可逆缺损节段数与日后发生心脏事件有密切关系(u=2.1697,P＜0.05),可逆缺损、异常节段数分别与日后发生心脏事件无密切关系(u=0.3787和0.5014,P均＞0.2)。

附表　心肌显像异常类型、节段数与心脏事件发生率的关系

　　注:^*　包括可逆与不可逆节段数;^**直接概率法;^#χ²=3.983,P＜0.05,^##χ²=9.430,P＜0.01　　3. 随访期间未发生心脏事件率分析。69例受检者心肌显像可逆缺损节段数≤4段和≥5段两个亚组未发生心脏事件率曲线,经log-rank统计分析,两组间差异有显著性(χ²=12.05,P＜0.01)。

　　4. 心肌显像不可逆缺损与心脏事件的关系。69例受检者中13例不可逆缺损者,随访时间平均30个月(13～110个月),无1例发生心脏事件。13例中11例不可逆缺损节段数为1～4段(平均2.9段),占84.6%,仅2例为5段,占15.4%。

讨　　论

　　随访69例心肌显像异常者,2例发生心源性死亡,6例发生非致死性心肌梗塞,7例因病情加重而行CABG(皆在显像6个月后进行),心脏事件总发生率为21.7%,年发生率为8.7%。我们曾报道154例运动试验心肌显像正常者的预后评价^〔2〕,其中仅1例于显像后14个月发生急性下壁心肌梗塞,年发生率为0.2%,无1例因病情发展需进行血管再通术,与本研究显像异常组比较,心脏事件发生率差异有显著性(χ²=28.73,P＜0.005)。对两组随访期间未发生心脏事件率曲线进行log-rank统计分析,可看出心肌显像异常组未发生心脏事件率明显低于心肌显像正常组(χ²=31.43,P＜0.005),表明前者的预后较后者明显差。

　　对69例心肌显像异常情况与心脏事件的发生率或未发生率进行单因素分析发现,缺损类型、异常节段数和可逆缺损异常节段数皆与预后有关,但可逆缺损节段数与日后发生心脏事件关系更密切。这与Brown等^〔7〕报道的结果一致。

　　对13例心肌显像呈范围不大的不可逆缺损者,平均随访30个月,无1例发生心脏事件,与以往正常组结果比较,差异无显著性(χ²=0.09,P＞0.05)。这与Bodenheimer等^〔8〕的报道一致。这可能是不可逆缺损的心肌已完全形成瘢痕,局部不再有缺血心肌,处于一种稳定状态,且因瘢痕范围不大,不致于引起心室功能异常,故日后发生心脏事件的危险性很小。

　　本研究结果表明,心肌显像对冠心病患者不仅具有诊断价值,而且可以估测预后。心肌显像正常或呈不可逆缺损范围不大者预后良好,可逆缺损节段数是预测冠心病患者发生心脏事件的较好指标。

参　考　文　献

　　1　Brown KA. Prognostic value of ²⁰¹Tl myocardial perfusion imaging: a diagnostic tool comes of age. Circulation, 1991, 83:363-381.

　　2　林景辉, 朱玫, 吴树燕, 等. 运动试验心肌显像正常者的预后价值. 中华核医学杂志, 1996, 16:8-10.

　　3　林景辉, 袁颖, 陈刚, 等. ²⁰¹Tl运动-再分布心肌显像对心肌缺血诊断和疗效观察的价值. 中华核医学杂志, 1989, 9:8-10.

　　4　林景辉, 潘中允, 袁颖, 等. ²⁰¹Tl心肌显像及极坐标靶心图显示. 中华核医学杂志, 1989, 9:132-134.

　　5　余松林. 临床随访资料的统计分析方法. 北京: 人民卫生出版社, 1990. 130-136.

　　6　章扬熙. 流行病学常用的统计方法. 中华流行病学杂志, 1988, 9:308-313.

　　7　Brown KA, Boucherc A, Okada RD, et al. Prognostic value of exercise ²⁰¹Tl imaging in patients presenting for evaluation of chest pain. J Am Coll Cardiol, 1983, 1:994-1001.

　　8　Bodenheimer MM, Wackers FJT, Schwartz RG, et al. Prognostic significance of a fixed thallium defect one to six months after onset acute myocardial infarction or unstable angina. Am J Cardiol, 1994, 74:1196-2000.

（收稿：1997-05-03　　修回：1997-07-24）