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湿疹是一种由多种内外因素引起的有渗出倾向的炎症性皮肤病。以皮损多形性、对称分布、有渗出倾向、自觉瘙痒、反复发作、容易发展成顽固性慢性湿疹为临床特征。该病可发生于任何年龄、性别和季节，以先天禀赋不耐者为多，严重影响患者的生活质量。目前西医治疗湿疹常以对症治疗为主，可缓解症状但往往停药即复，或用药产生不良反应。
湿疹属中医“湿疮”“浸淫疮”“湿毒疮”等范畴，中医治疗湿疹主要是辨病结合辨证分型论治，但由于湿疹病因复杂，容易反复，难以根治。中西医面临的共同难题是如何减少湿疹反复发作、如何根治顽固性慢性湿疹。笔者针对湿疹易感体质与病机特点，提出从过敏/湿热体质与血分湿热毒瘀治疗该病，验之临床可有效控制湿疹反复发作。
典型医案
案一
顾某，男，82岁，2022年3月6日初诊。主诉：手背、颈部皮肤瘙痒2月余。现病史：2月前发现手背、颈部皮肤起疹，已自行服中药汤剂1月，服药后皮疹减少1/3。刻下：颈部皮肤潮红、瘙痒，自述夜里痒甚。平时怕热，颈腋下自汗。平时饮水量多，大便成形，2次/日。舌暗紫边有齿痕，苔黄腻，脉滑。既往史：高血压、高血脂、高血糖、前列腺增生。个人史：抽烟史60余年。自述对螃蟹、海鲜等过敏（未检测过敏原）。
诊断：西医诊断为湿疹，中医辨体为过敏体质，辨病为血分湿热毒瘀之湿疮。
治法：清利湿热、凉血解毒以治标，兼调体脱敏以治本。
处方：茵陈20g，黄芩10g，滑石渣15g（布包），白茅根30g，茜草12g，紫草15g，紫花地丁15g，炙全蝎4g，鸡血藤30g，蝉蜕10g，乌梅10g，灵芝10g。14剂，水煎服。
4月10日二诊：颈部皮肤潮红瘙痒得以控制，皮损处色素沉着，间有脱屑少许，苔黄腻有褪，平时咳嗽痰黄难咯。上方去炙全蝎、紫花地丁，加当归10g、浙贝6g。14剂，水煎服。
4月24日三诊：颈下皮肤已不潮红，仅留有色素沉着，偶痒，微咳嗽痰黄难咯量少。3月6日方去鸡血藤、茜草，加苦参15g、煅海蛤壳15g（先煎）、青黛10g（包煎）、生甘草6g。21剂，水煎服。
5月15日四诊：颈部皮损处几近正常，偶痒，咯痰较少易出，苔黄腻。上方去煅海蛤壳、青黛、生甘草，加当归10g、浙贝6g、鸡血藤30g。21剂，水煎服。
后随访患者，知其湿疹未再复发。
案二
严某（顾某之妻），81岁，2022年5月2日初诊。主诉：双足踝及足背皮肤丘疱疹、瘙痒2年，加重2月余。现病史：2年前双足踝及足背疱疹，瘙痒，挠破后流清水样液体，用祛湿止痒药膏，效果不佳。刻下：双足踝及足背泛发疱疹，呈对称性，瘙痒，抓挠后溃破，流清水样液体，局部暗红色色素沉着斑，间有苔藓样改变，右手拇指与食指夹处有一疱疹。形体偏瘦，油性皮肤，平时口苦口干，易困倦，目常红赤，大便黏滞欠畅，每日3次。因患者丈夫顾某湿疹治疗显效，患者自行服用与丈夫相同方药21剂，双下肢及足踝病情同前，肤色暗紫，色素沉着，抓破后渗液，两上臂轻微好转，手背及手腕处新生丘疹，身体瘙痒。唇舌暗紫苔薄黄腻，脉滑。EASI（湿疹面积及严重度指数）评分为9.6分。既往史：心律不齐。
诊断：西医诊断为湿疹，中医辨体为湿热体质，辨病为血分湿毒瘀热之湿疮。
治法：利湿解毒、散瘀凉血以治标，兼调湿热体质以治本。
处方：生麻黄6g，杏仁10g，生甘草6g，连翘30g，桑白皮15g，赤小豆30g，生槐花15g，茜草12g，紫草15g，炙全蝎4g，川牛膝15g，车前草15g。10剂，水煎服。
5月15日二诊：双下肢及足踝处皮肤由暗紫转为潮红，瘙痒有减，唇舌暗紫苔薄腻，脉滑。处方：生麻黄6g，杏仁10g，生甘草6g，连翘30g，紫花地丁15g，土茯苓30g，川牛膝15g，车前草15g，紫草15g，丹皮10g，赤芍15g，炙全蝎4g。14剂，水煎服。
5月28日三诊：皮损范围缩小、颜色变浅、瘙痒程度减轻90%以上，瘙痒基本不发作，外出阳光强烈时略感脚热痒，可忍受。上方加滑石粉15g。14剂，水煎服。
6月12日四诊：两足背、脚踝处症状控制稳定，无瘙痒，仅留有色素沉着，皮肤光滑。处方：茵陈15g，滑石粉15g（布包），杏仁10g，浮萍10g，连翘15g，紫花地丁15g，紫草10g，丹皮10g，蝉蜕6g，白鲜皮12g，土茯苓30g，川牛膝15g。21剂，水煎服。
7月3日五诊：皮肤光滑，仅留色素沉着，无瘙痒，EASI评分为0.6分。上方加鸡血藤30g。21剂，水煎服。
后门诊随访患者至今，湿疹控制稳定。
难题攻略
湿疹病因复杂，病程缠绵，容易复发，中西医面临的共同难题是如何预防湿疹的发生和减少湿疹反复发作、如何治疗顽固性慢性湿疹。西医认为湿疹病因与某些致敏因素及家族遗传有关，其发病为复杂的内外激发因子引起迟发型变态反应，常以抗组胺药以及局部抗炎、应用皮质类类固醇激素外涂等为主要手段，虽见效快但病情易反复、难根治，长期效果不理想。
中医认为湿疹发病多因先天禀赋不耐，风、湿、热邪客于肌肤而发，偏重从风热蕴肤证、湿热浸淫证、脾虚湿蕴证、血虚风燥证等辨证分型论治，尚未有针对禀赋不耐的相应措施。其中对湿热浸淫证虽辨析湿重于热或热重于湿，但仍停留在湿热留恋气分这一传统认识上。笔者结合临证经验及相关文献认识到“血分湿热”的病机要点，如叶天士《温热论》云“如从湿热陷入者，犀角、花露之品，渗入凉血清热方中”，明示对于湿热内陷血分者，治以犀角为主药凉血清热，再加花露之品芳化湿浊。
笔者在继承中国工程院院士、国医大师王琦“肤体相关论”学术思想的基础上，提出“湿热也可直入血分化毒留瘀”的观点，从而明确了三个关键问题：一是体质与湿疹发病密切相关，易感体质为过敏体质、湿热体质，须调体以治本；二是湿疹病机要点为“血分湿热毒瘀内伏”，须清透湿热、解毒散瘀以治标；三是湿毒与热毒、瘀热与血热有偏重之别，故皮损症状不相同，治法也不尽相同。
临证所见皮损暗红或淡红，丘疹或小水疱，有瘙痒，抓后糜烂渗出较多，舌质红苔白腻，脉濡或滑，为湿毒重于热毒；皮肤潮红焮热、肿胀，粟疹成片或水疱密集，瘙痒不休，舌红苔黄腻，脉洪大，为热毒重于湿毒；皮疹色赤，见大片红斑、丘疹，灼热而痒，入夜更甚，身热口渴，舌红紫或绛，苔黄腻或少苔，脉滑数，为血热重；皮肤见红斑结节，色素沉着，皮损色暗红或紫褐，伴皮肤粗糙增厚，舌暗紫或暗红，脉弦滑，为瘀热重。由此辨析湿毒与热毒、瘀热与血热之偏重，从而确定治法方药。
处方变通
笔者提出从过敏/湿热体质与血分湿热毒瘀论治湿疹，临证针对过敏体质者，继承王琦院士常用蝉蜕、乌梅、灵芝等药调体脱敏的学术经验；针对湿热体质者，常用茵陈、滑石、黄芩等药调理湿热体质：针对血分湿热毒瘀之病机要点，常用白茅根、车前草、连翘、紫花地丁、紫草、丹皮等清热利湿、解毒散瘀。上述夫妇同患湿疹，严某初以同病同治无效，后以同病异治却有效，何也？清代医家徐灵胎在《医学源流论》中云：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而反有大害者，何也？则以病同而人异也。”笔者根据徐灵胎的“病同人异”思想，提出“同病异体论”的基本观点：即同一种疾病的发生存在个体体质的差异性，并且在疾病发展过程中，个体体质的差异性对病邪的从化、病情的变化等具有主导性、倾向性，从而形成同一疾病出现不同类型或不同证候的背景或基础。
案一患者辨体为过敏体质，审机为热毒重于湿毒、血热重于瘀热。故以茵陈、黄芩、滑石、白茅根、紫花地丁、茜草、紫草等清利湿热、凉血解毒以治标，蝉蜕、乌梅、灵芝兼调体脱敏以治本；二诊皮肤潮红、瘙痒得以控制，脱屑乃血燥阴伤，故在前方基础上加入当归以养血润燥、浙贝以清热散结化痰；三诊患者症状明显改善，加入苦参燥湿止痒，加入青黛、生甘草凉血解毒消斑；四诊时皮损改善几近正常，宗前法出入继服21剂以期巩固。
案二患者形体偏瘦，油性皮肤，平时口苦口干，易困倦，目常红赤，大便黏滞欠畅，苔薄黄腻，脉滑，符合湿热体质特征；双足踝及足背泛发疱疹，瘙痒，抓挠后溃破，流清水样液体，局部有暗红色色素沉着斑，间有苔藓样改变，唇舌暗紫，为湿毒重于热毒，瘀热重于血热，相比于案一患者，须同病异治，故改用分消表里湿毒之麻黄连轺赤小豆汤合利湿清热、解毒祛瘀之五神汤加减以清透湿热、解毒散瘀，兼调湿热体质。如此守法守方以巩固疗效。患者连服中药80剂后，患处皮损基本消退，皮肤光滑，仅留色素沉着，随诊至今，控制稳定。
纵观以上两则湿疹医案，笔者从过敏/湿热体质与血分湿热毒瘀着手，仔细辨析湿毒与热毒、瘀热与血热之偏重，诊疗处方不尽相同，但均取得显著疗效，且疗程结束后未再复发。这种辨体与辨病相结合、同病异体异治的诊疗模式，可作临证参考。（倪诚 段斐洋 北京中医药大学）
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