|
孙玉信应用“脾统四脏”理论治疗内科疾病经验浅析
孙玉信教授为河南省首届名中医，国医大师张磊教授学术经验继承人，河南中医药大学第三附属医院消化内科主任医师，其从医30余年，精研岐黄之术，擅长治疗内科疑难杂症，临床常以“脾统四脏”理论为主治疗内科疾病，凡见脾胃病证，即从调理脾胃入手，处以异病同治，往往取效较好。笔者有幸跟师学习，受益颇多，现将孙玉信教授应用“脾统四脏”理论治疗内科疾病经验介绍如下。
1 理论渊源
“脾统四脏”理论源于《黄帝内经》。《素问·玉机真脏论》曰：“脾脉者，土也，孤脏以灌四旁者也。”[1]《灵枢·五味论》言：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”[1]《灵枢·经脉》言：“足太阴气绝者，则脉不荣肌肉。”[1]五脏六腑依靠脾胃的充养才能发挥正常的功能。张仲景在《金匮要略》中也明确指出“四季脾旺不受邪，即勿补之”[2],指出脾胃气血充实，则肝、心、肺、肾气旺，不容易受邪气侵扰。李东垣根据《黄帝内经》的理论，在《脾胃论》中提出“内伤脾胃，百病由生”的观点，指出若脾胃损伤，可以导致多种疾病的发生[3]。清·沈金鳌根据《黄帝内经》的理论和前人的经验，明确提出“脾统四脏”学说，其言：“盖脾统四脏，脾有病，必波及之。四脏有病，亦必待养于脾，故脾气充，四脏皆赖煦育；脾气绝，四脏不能自生。”[4]
2 对“脾统四脏”理论的认识
孙玉信教授认为，脾胃为后天之本，能统御四脏，其理有二。一是脾主运化，胃主受纳，二者为气血生化之源，五脏六腑皆赖其濡养，以发挥正常的功能，如《素问·玉机真脏论》言：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”《素问·太阴阳明论》言：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏。”[1]二是脾与胃同居中州，气机相因，连通上下，为全身气机升降之枢纽，肺之宣发肃降、肝之疏泄畅通、心之血脉充盈、肾之摄纳关约等均赖于脾胃的和健，若脾胃功能失常则会引起其他脏腑功能的失调，而引发多种疾病[5],如《灵枢·本神》所言：“脾虚，则四肢不用，五脏不安。”[1]《四圣心源》言：“中气衰则升降窒，肾水下寒……四维之病，悉因于中气。”[6]因此，历代医家对不少病证，多从胃立法，如“补土生金法”[7]、“见肝之病，当先实脾”[8]等。孙玉信教授临床十分重视“脾统四脏”理论的应用，无论心系疾病、肺系疾病、肾脏疾病、肝胆疾病等，凡见脾胃病证，即从调理脾胃入手，注重脾胃功能，以运脾和胃为法，调补脾胃，固护脾胃，正如《脾胃论》言：“治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，唯益脾胃之药为切。”[9]
3 “脾统四脏”理论在临床中的应用
3.1 脾土不足，土不生金
脾五行属土，肺属金，土能生金。若脾气虚损，常可导致肺气不足；若脾失健运，易致津液代谢障碍，水液停滞则聚而生痰、成饮，多影响肺的宣发和肃降，故见喘、咳、痰多等临床表现。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，治疗当培土生金[10]。孙玉信教授对于此类病证，虚证治法以益气健脾、温阳健脾为主，方用六君子汤或理中汤加减；实证治法以健脾化湿为主，方用二陈汤加减。
咯血案：患者，女，71岁，2017年12月18日初诊，以“发现肺小细胞癌1个月余”为主诉。患者1个月前体检发现肺部异常，入院确诊患有肺小细胞癌，未行手术及放化疗。刻诊：咳嗽，咯血，量不多，胸不闷，双下肢水肿、疼痛，纳呆，眠可，大便正常，小便调，舌质淡红，苔黄厚，脉虚数无力。既往有贫血病史，子宫内膜癌术后4年。西医诊断：肺小细胞癌。中医诊断：咯血。辨证：肺脾阳虚，脾不统血，土不制水。处方：党参片20 g, 麸炒白术15 g, 茯苓30 g, 炮姜30 g, 陈皮10 g, 清半夏10 g, 浙贝母10 g, 猪苓15 g, 泽泻10 g, 桂枝6 g, 甘草片6 g, 苦杏仁10 g(后下)。5剂，水煎，每日1剂。2017年12月23日二诊：患者服上方效可，咳嗽、咯血减轻，双下肢水肿不明显。刻诊：时有夜间咯血，稍有咳嗽，纳呆，眠可，自汗，双下肢沉困无力，大便溏，每日两次，小便调，舌质淡红，苔薄白，脉细。处方：党参片20 g, 麸炒白术15 g, 茯苓30 g, 炮姜30 g, 黄连片10 g, 陈皮10 g, 清半夏10 g, 厚朴10 g, 木瓜30 g, 槟榔10 g, 仙鹤草40 g, 甘草片6 g。7剂，水煎，每日1剂，分早晚两次温服。
按语：该案患者以咳嗽、咯血、纳呆、双下肢水肿等为主要症状，结合其舌脉及病史，辨为咯血肺脾阳虚证。脾胃气虚，土不生金，则肺气亦虚，肺气不降则咳嗽；脾虚不能统摄血液则见咯血；脾虚不运则纳呆；脾虚土不制水，水湿泛溢则出现双下肢水肿。初诊方用六君子汤合理中汤加减以温补脾肺、益气摄血，合五苓散利水消肿，加浙贝母润燥止咳，解毒散结消痈。二诊时，患者咳减，咳痰伴少量血丝，双下肢水肿减轻，口干微苦，胃脘胀，乏力，舌红，苔黄腻，于上方去浙贝母、猪苓、泽泻、桂枝、苦杏仁、甘草，加黄连、厚朴、木瓜、槟榔、仙鹤草清热燥湿、健脾利水、益气止血。
3.2 脾土壅滞，土壅木郁
肝藏血，主疏泄；脾统血，主运化，为气血生化之源。肝的疏泄功能和脾的运化功能相互影响，脾的运化有赖于肝的疏泄，肝的疏泄功能正常则脾的运化功能健旺。若肝失疏泄，影响脾的运化功能，出现胸胁胀痛、恶心、腹泻等；反之，脾胃功能失调也会影响肝的功能发挥，如脾虚，气血生化无源，或脾不统血，失血过多，可导致肝藏血的功能失常，出现肝血不足；如脾胃湿热郁蒸，胆热液泄，则可形成黄疸。可见，在病理上，肝病可以传脾，脾病也可以及肝，肝脾两脏互为影响[11]。在治疗上，孙玉信教授常肝脾同调或肝胃同治，如肝脾两虚者常用逍遥散加减，或归芍六君子汤加减；对于肝胃不和者，常用越鞠丸、柴胡疏肝散等加减。
痛经案：患者，女，19岁，2020年3月18日初诊，以“痛经3年”为主诉。患者形体瘦弱，每于经期腹部绞痛剧烈，局部热敷无效，需服用药物镇痛，平时学习压力大，食欲欠佳，有时便秘，舌质淡红，苔白腻，脉弦细无力。中医诊断：痛经。辨证：土郁木壅。处方：川芎10 g, 苍术10 g, 醋香附10 g, 栀子6 g, 神曲10 g, 净山楂15 g, 茯苓18 g, 姜半夏9 g, 陈皮10 g, 连翘9 g, 炒莱菔子10 g, 炒麦芽18 g。7剂，水煎，每日1剂，分早晚两次温服。2020年3月25二诊：患者服上方后痛经明显好转，继服上方7剂。后随访经期未再腹痛。
按语：此例患者痛经并没有采用活血化瘀之法，而是从脾胃入手。孙玉信教授指出，此例患者年纪正值年少，气血旺盛，血瘀之弊并不显著，观其舌脉，实属肝气不疏，导致脾胃升降失常，脾虚气滞，从而引起痛经，为木土壅郁之证，故以越鞠丸合保和丸疏肝健脾理气。
3.3 脾土亏虚，火不生土
心与脾、胃位置相邻，经络相通，功能相济，且心与脾相生互用。在病理上，母病及子，子病亦可及母，若脾胃损伤，日久必然累及母脏，引发心的病变，如《内经知要》言：“胃伤而心脾受病者，何也……心与胃为子母，子伤母亦不免矣。”《灵枢识》指出：“脾不能运，而逆气攻心……是为脾心痛也。”[12]可见，脾胃与心在发病中的关系较为密切。对于脾胃亏虚所致的心系疾病，孙玉信教授强调治病求本，以补益脾胃为主，心脾同调，方用归脾汤加减，或四君子汤合生脉散加减。
心悸案：患者，男，34岁，2014年8月13日初诊，以“心悸半年余”为主诉。患者平素易腹泻，饮食稍不慎即发生腹泻，每日2～3次，近半年出现心慌，胸不闷，头部时有汗出，乏力，纳可，眠可，小便调，舌质淡，苔薄白，脉细。中医诊断：心悸。辨证：心脾两虚。处方：黄芪18 g, 党参片15 g, 麸炒白术10 g, 茯苓30 g, 当归15 g, 五味子10 g, 龙眼肉10 g, 炒酸枣仁20 g, 远志10 g, 龙骨、牡蛎各20 g(先煎),炙甘草6 g, 桑叶15 g, 生姜3片，大枣3枚。7剂，水煎，每日1剂，分早晚两次分服。2014年8月20日二诊：患者服上方效可，心悸减轻，大便成形，每日1～2次，守上方继服7剂。
按语：五脏之中，心脾为母子相生关系，本例患者长期腹泻，脾虚日久，子病及母，导致心之气血亦不足，心失濡养，发为心悸；脾虚日久，导致肺气亦虚，气不固表，而见自汗、乏力，故方选归脾汤加减以益气养血，健脾宁心，去温燥之木香，加五味子、桑叶以润肺滋肾，龙骨、牡蛎收敛固涩。
3.4 脾虚湿盛，土不制水
肾为先天之本，脾为后天之本。在生理上，脾肾互资互用；在病理上，脾肾相互影响，互为因果。《景岳全书·肿胀》曰：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”[13]脾属土，肾属水，土能制水，若脾虚日久，水湿停聚，土不制水，水湿泛溢，则发为水肿、泄泻等症。孙玉信教授认为，治疗此类病证，可采用培土制水之法，方用四君子汤以益气健脾，并佐以赤小豆、木瓜、薏苡仁、猪苓、泽泻等利水渗湿。
水肿案：杨某，男，72岁，2020年4月20日初诊，以“双下肢水肿5年余”为主诉。刻诊：双下肢水肿，纳眠可，大便溏，每日1次，小便频数，尿中有少量泡沫，尿不黄，尿不尽感，舌质暗红，苔黄稍腻，脉沉弦略数。2020年3月查彩超示双肾正常，尿常规示尿蛋白(++)、隐血(+++)。既往有高血压病5年，口服降压药控制尚可。中医诊断：水肿。辨证：脾肾两虚，水湿泛溢。处方：党参片10 g, 麸炒白术10 g, 茯苓10 g, 木瓜30 g, 薏苡仁30 g, 赤小豆30 g, 芡实30 g, 金樱子肉10 g, 益智仁10 g, 山药15 g, 炙甘草3 g。10剂，水煎，每日1剂，分早晚两次温服。2021年2月3日二诊：患者服上方10剂后下肢水肿痊愈。2021年11月15日患者又出现双下肢水肿，继服上方14剂痊愈。
按语：患者为老年男性，年高久病导致脾气亏虚，盖脾为制水之脏，脾虚不运则水聚为肿，久病及肾，导致肾气亏虚，气化及固摄功能失司，则出现尿频、尿有泡沫等症，治以温补脾肾、利水化湿，方选四君子汤合缩泉丸加减，去温燥耗气之乌药，加木瓜、薏苡仁、赤小豆清热利湿，芡实益肾固精，金樱子清热利湿、健脾固肾。
3.5 脾胃失养，肾气不充
脾主运化水谷精微，化生气血，为后天之本；肾藏精，主命门真火，为先天之本。脾的运化须得肾阳的温煦蒸化，方能健运；肾精又赖于脾运化之水谷精微的不断充养，才能充盛[14]。对于此类病证，孙玉信教授常脾肾同补，常以补中益气汤加山茱萸、桂圆、菟丝子、枸杞子等补益脾肾。
虚劳案：患者，男，8岁3个月，2021年6月1日初诊，以“生长缓慢，6岁之后身高未再长高”为代诉。患儿平时食欲欠佳，纳少，大便干，夜间盗汗，舌质红，苔薄白，脉沉弦。身高121 cm, 体质量23 kg。中医诊断：虚劳。辨证：脾肾阳虚。处方：黄芪18 g, 当归10 g, 党参片20 g, 鸡内金10 g, 山萸肉20 g, 焦山楂10 g, 焦神曲10 g, 焦麦芽10 g, 甘草片6 g, 龙骨、牡蛎各15 g(先煎)。9剂，水煎，分早晚两次分服。2021年6月27日二诊：患儿服上方后，食欲佳，盗汗止。守上方间断服药3个月，每个月服药9 d。2021年10月16日复诊：患儿长高4 cm, 体质量29.2 kg。
按语：脾为后天之本，肾为先天之本，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。温先天可养后天，补后天可养先天。《道德经》言：“人之始生，本乎精血之原；人之既生，由乎水谷之养。”故方选当归补血汤益气生血，加党参、焦三仙、鸡内金健脾助运，龙骨、山茱萸敛汗，补气纳肾。
3.6 脾虚气陷，清阳不升
脾气主升，能升发清阳，托举内脏。脾气虚衰，升举无力，内脏失于举托，故脘腹重坠作胀；中气下陷，故便意频数，肛门重坠，或久泄不止，甚或脱肛，或子宫下垂。脾主散精，脾虚精微不能正常输布，清浊不分，反输注于膀胱，故小便混浊如米泔。清阳不升，头目失养，故头晕目眩[15];脾气虚弱，健运失职，故食少，便溏；化源亏乏，脾胃功能活动衰退，故见气短乏力，倦怠懒言，面白无华，舌淡白，脉缓弱。本证以体弱气坠、内脏下垂等为审证要点。在治疗上，孙玉信教授以补气升阳为主，常以补中益气汤加减为主，重用补气之品，稍佐升麻、柴胡、桔梗等升阳。
泄泻案：患者，男，65岁，2021年6月23日初诊，以“眩晕15 d”为主诉。患者15 d前因饮食不洁出现腹痛腹泻，对症治疗后腹泻止，但眩晕不减，伴乏力，恶心，干呕，纳呆，二便调，舌质暗红，苔白腻，脉细无力。中医诊断：泄泻。辨证：脾虚气陷。处方：党参片20 g, 厚朴20 g, 姜半夏10 g, 生姜30 g, 甘草片10 g, 赭石15 g(先煎)。6剂，水煎，每日1剂，分早晚两次分服。2021年6月30日二诊：患者诉服上方3剂后，眩晕即止，饮食恢复正常，精神可。
按语：本证以下行太过致气虚无力升举为主要病机。患者因饮食不洁引起腹泻，由于中气下行太过，脾气虚而无力升举，则乏力；脑为髓海，髓由精生，精源于五脏六腑之气血，脾虚则不能将水谷精微上输于头目，脑窍失养，故眩晕不止。方用厚朴生姜半夏甘草人参汤加减以补中益气，升清降浊；加赤赭石降逆止呕。
4 小结
“脾统四脏”理论是中医基础理论之一，对心脾、肝脾、肺脾、脾肾相关性疾病的诊疗具有重要的指导意义，把握其内涵及适应证能有效提高临床对内科疾病的辨治水平。
来源：中国民间疗法 作者：路丹 杨春生
河南省漯河市源汇区人民医院 河南省漯河市郾城区第二人民医院
|
