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在中医理论的整体观念中，人体脏腑皆与自然 界之岁时存在一定的关系，这些关系从自然季节变 换的角度为脏腑疾病的治疗和人体养生调护提供了 依据。目前关于脾与岁时的配属关系，占主导地位 的有两种观点，一为 “脾不主时 ”( 《素问·太阴阳 明论》 ) ，一为 “脾主长夏 ” ( 《素问·脏气法时 论》 ) 。我们拟对这两种观点的内涵及发展做以剖析。 1 古代季节的划分源自传统文化 季节划分的方法很早即出现在古代文化之中， 如 《尚书·尧典》曰 : “乃命羲和，钦若昊天，历 象日月星辰，敬授人时，……以殷仲春，……以正 仲夏，……以殷仲秋，……以正仲冬，……以闰月 定四时成岁” ［1 ］ ，将一年分为春、夏、秋、冬四 季 。《礼记·月令》 中将四时进一步细分，春、夏、 秋、冬各有孟、仲、季，但大体仍是一年分四时。 《管子·四时》曰 : “然则春夏秋冬将何行? 东方 曰星，其时曰春，……南方曰日，其时曰夏，…… 中央曰土，土德实辅四时入出，……西方曰辰，其 时曰秋，……北方曰月，其时曰冬” ［2 ］ ，体现了土 与四时的关系，即土居中央而长养四时，四时皆有 土，这也是脾土不独主于一时的文化渊源。 2 季节与五行结合的萌芽 孔颖达 《五经正义》云 : “四时系天年，有三 百六十日间，以木配春，以火配夏，以金配秋，以 水配冬，以土则每时则王十八日也，虽每分寄而位 本末宜” ［3 ］ 。所谓位本末宜，即以四季言当为辰、 戌、丑、未月末各十八日，即土配四季末月之最后 十八日，合而共计七十二日之数。此即土长养四时 的具体化，阐述了土在四时中所主的具体时日。 最早将一年分为五季见于 《左传·昭公元年》 的 “六气致病说”中，曰 “天有六气，降生五味， 发为五色，征为五声。淫生六疾。六气曰: 阴、 阳、风、雨、晦、明也。分为四时，序为五节，过 则为灾。 ”其中 “分为四时，序为五节”为 “土应 五季中之长夏”观点奠定了基础。 3 《黄帝内经》中的河图五行与五行生克模式的 出现 《河图》是上古时代神话传说中的伏羲通过 对黄河中浮出龙马身上的图案及自己对木、火、 土、金、水五星出没的天象的观察绘制而出的，而 古人用以阐释天地自然宇宙万物构成及其内在运行 规律的五行学说即由此演化而来。河图方位为中土 立极，即土与其他四行的关系为土居中央，木、 火、金、水各位于东、南、西、北四方。结合五行 与四时配属，则春木应东方，夏火应南方，秋金应 西方，冬水应北方，中土无季节相配，在五行之中 起着调控其他四行的作用，不独主于一时而主四 时，正如 《素问·太阴阳明论》曰 : “岐伯曰: 脾 者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄 治，不得独主于时也” 。 《黄帝内经》的成书经历了漫长的过程，其中 包含了几代医家之著说，除河图五行思想的体现 外，五行生克理论也占据了重要的地位。如 《素问·宝命全形论》就有 “木得金而伐，火得水而 灭，土得木而达，金得火而缺，水得土而绝”等 五行生克关系的阐述，而以五行配五脏，以五脏应 五季，则最终发展为脾土应长夏之论。由此可见， 两种不同的五行模式奠定了 “脾不主时”与 “脾 主长夏”的理论基础。 4 “脾不主时”与 “脾主长夏”的提出及内涵 《黄帝内经》中的时脏关系包括四时四脏、四 时五脏、五时五脏、六时六脏、八风八脏五种，其 中四时五脏与五时五脏即将 “脾不主时”与 “脾 主长夏”之论置于主要地位。 4. 1 “脾不主时”提高了脾在养生及疾病治疗中 的地位 “脾不主时”中 “主”为灯中火主也，引申为 主宰 ; “时”为四时，即季节 ( 许慎 《说文解 字》 ) 。脾不主时为一个被动句，其意为脾不被季 节主宰，也就是脾在季节之中不独主于一时。 4. 1. 1 脾主四时，四季皆有脾土 《素问·玉机 真脏论》提出 ，“然脾肺独何主? 岐伯曰: 脾脉者 土也，孤脏以溉四傍者也” 。脾者应土 ， 《尚书· 洪范》提出 “土爰稼穑” ，即土有孕育、长养万物 之功。古代君王常自称 “孤” ，体现居高临下的统 治地位。脾为土脏，且为孤脏，即说明脾土孕育于 四时之中，居其他四脏之中央，长养和灌溉肝、心、 肺、肾，故脾土旺于四季，不独主一时而主四时。 4. 1. 2 脾不独主一时，于季节更替之时长养四脏 虽然四时之中均有脾土之养，但脾土在四时中具体 怎样分配，与四时应该怎样对应呢 ? 《素问·太阴 阳明论》云 : “帝曰: 脾不主时，何也? 岐伯曰: 脾者，土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日 寄治，不得独主于时也。 ”对 “各十八日寄治”各 医家之见略有不同，王冰认为，分别是三、六、 九、十二月的最后十八天 ［4 ］ ; 马莳、张介宾则认 为是三、六、九、十二各月中的立春、立夏、立 秋、立冬之前一十八日 ［5 －6 ］ 。虽各家见解不同，但 其本质无不体现脾不独主于一时，而是寄旺于四 时，特别是在季节更替之时长养四脏，使人体能更 好地适应气候的变化。 “脾不主时”是脾主四时的发展和具体化，同 样反映了脾在五脏中居于中央，与其他四脏的主控 关系，提高了脾在养生及疾病治疗中的地位，也是 后世脾为后天之本理论产生的前提。 4. 2 “脾主长夏”揭示脾与湿的密切关系 “长夏”一词首见于 《黄帝内经》 ，如 《素问· 脏气法时论》云 : “脾主长夏，足太阴阳明主治” ; 《素问·五常政大论》云 : “备化之纪，其藏脾， 其应长夏” 。王冰注云 : “长夏，谓六月也，夏为 土母，土长于中，以长而治，故云长夏，……盖以 脾主中央，六月是十二月之中，一年之半，故脾主 六月也” ［4 ］ 。可见长夏为农历六月，且依据 《黄帝 内经》中风、寒、暑 ( 火) 、湿、燥之气的特点， 结合五行五脏的特性及配属，夏秋之间湿气最盛之 时，也就是农历六月之时，当脾土最旺。 《灵枢·五音五味》曰 : “足太阴，脏脾，色 黄，味甘，时季夏。 ”其中的 “季”即古人的孟、 仲、季称谓次序。按此次序，季夏为夏季的最后一 个月，义同长夏。脾主长夏之论，揭示脾易为湿所 困，脾气虚弱时宜健脾、化湿之剂同用，这也为后 世有针对性地治疗长夏疾病提供了理论依据。 4. 3 “脾不主时”与 “脾主长夏”相辅相成 “脾主长夏”体现了人体五脏与自然界五时、 五气的对应规律，把脾放在了与其他四脏平等的地 位上; 而 “脾不主时”则把脾凌驾于其他四脏之 上，突出了脾土居中央的地位。两种不同观点的产 生，究其根源则在于不同时期、不同医家的文化背 景及五行思维模式的不同 。“脾主长夏”也是脾土 主中央的另一种诠释 。“脾主长夏”明确了脾在五 季中对应的具体时间 ， “脾不主时”明确了脾灌 溉、长养其他四脏的功能，所以两种理论相辅相 成，并不矛盾。 5 理论发展逐渐丰富 5. 1 脾之时脏观在后世的传承 “脾不主时”与 “脾主长夏”的观点出现在后 世许多医书中，为后世医家所传承 。《中藏经·论 脾脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》曰 : “脾者，土 也，……王于四季，正王长夏” ，其中 “正王”可 以理解为最王; 王，通 “旺” 。 《中藏经》认为， 脾土旺于四时，而以长夏为最旺，既表明了脾土居 中央、四时之中皆有土的观点，也强调了脾与长夏 的具体对应关系。 《太素·四时脉形》曰 : “五行之中，土独为 尊，以王四季。脾为土也，其味甘淡，为酸、苦、 辛、咸味液，滋灌四傍之脏，其脉在关中宫，独四 时不见，故不主时也。 ”阐述了 “脾不主时”的观 点，同时也表明了脾脏所应之味、液、脉，及具有滋灌其他四脏的功能，可见四时之中皆有脾土，四 脏皆不离脾，即如杨上善所云 : “土旺四季，四季 皆有土也; 脾长四脏，四脏皆有脾也” 。 《素问病机气宜保命集·病机论》 云 : “脾…… 象土形也，其用为化，兼四气聚散，复形群品，以 主溉灌肝心肺肾，不主于时，寄旺四季” ，从脾运 化、输布水谷精微的角度强调了其居中央、长养四 脏之功，且旺于四季，不独主于一时的特点 。《医 学启源·六气主治要法》曰 : “大暑未上，四之 气，大暑至秋分，太阴湿土之位，阳气发散之后， 阴已用事，故曰太阴旺。 ”张元素从其所长之五运 六气之中，提出太阴湿土所应之时为大暑至秋分， 也即长夏之时。 《类经·脾不主时》曰 : “土为万物之本，脾 胃为脏腑之本，故上至头，下至足，无所不及，又 岂得独主一时而已哉。 ”从时脏角度，通过脾不独 主一时强调了脾胃为脏腑之本的地位，为李中梓提 出脾胃为后天之本的理论奠定了基础。 5. 2 “十八日”内涵的发展 对于 《素问·太阴阳明论》中的 “各十八日 寄治”的具体日期的理解，后世即有王冰、马莳、 张介宾等医家的不同之见。在此之后，李杲 《脾 胃论·脏气法时升降浮沉补泻之图》云 : “惟脾无 正行，于四季之末各旺一十八日，以生四脏。四季 者，辰、戌、丑、未是也。人身形以应九野，左足 主立春，丑位是也; 左手主立夏，辰位是也; 右手 主立秋，未位是也; 右足主立冬，戌位是也” ［7 ］ ， 认为脾所主四季之 “十八日”为每季开始之后的 十八日，并认为季节变换之时，脾脏滋养着下一季 节所对应的脏腑。黄元御则把脾主四季之 “十八 日”注释为 “常以四时之季，长于四脏” ［8 ］ ，其中 之 “季”为四季之末月。可见黄元御认为，脾应 于各季之末十八日，且 “土气”寄长于前一季节， 当季节变换之时，前一季节所应之脏腑与脾脏关系 密切。 我们认为，此 “十八日”可分为两个九日， 即季节更替之时，脾主前一季节之末九日，下一季 节之初九日，同时长养相邻两季相应之脏。由此脾 在季节变换之时，起到承前启后的作用，有利于相 邻两脏功能的和谐转换，使人体更好地适应四时更 替。这也适当地诠释了脾 “治中央，常以四时长 四脏”的地位，脾无时无刻不在长养着其他四脏， 在季节更替、外邪易趁虚而入之时，脾的长养调控 作用亦必不可少。 6 “脾不主时”与 “脾主长夏”的融合 通常春、夏、秋、冬四季在一年中各占三个 月，长夏只是夏季中的最后一个月，这种时间分配 方式不尽令人产生疑惑: 以五行配五季的情况下， 每一行处于同等重要的地位，为何长夏只有一个月 的时间? 况且长夏更不能突显脾土居中央的功能。 有学者总结，历代对长夏的认识可分五种 ［9 ］ : 一 是认为一年 360 天，分五季，为春、夏、长夏、 秋、冬，每季 72 天; 二是长夏分主四季的最后 18 日; 三是农历六月为长夏; 四是长夏无实际日数; 五是认为五季的一季为 73 日 5 刻，季节顺序同第 一种。 张道宗将长夏的概念分为狭义和广义两种，狭 义长夏即农历六月，广义长夏指一年中的 3 月、6 月、9 月、12 月，分别称为 “长春” “长夏” “长 秋 ” “长冬” ，简称 “四长” ［10 ］ 。这四个时期均逢 季节交替，其时雨水较多，为每季中湿气最盛之 时。春夏之交主气为风湿，称长夏; 夏秋之交主气 为暑湿，称长秋; 秋冬之交主气为燥湿，称长冬; 冬春之交主气为寒湿，称长春。季节交替之时皆有 湿气相应，与脾土特性一致，进一步而言，此类时 节多湿邪趁虚而侵入机体，脾易为湿所困，因此， 广义长夏包括以上 “四长” 。由脾土所主之广义长 夏可见，脾土旺于四时交替变换之时，主四季过 渡，而不独主一时。所以广义的长夏已不是单纯的 时间概念，它还突出了脾土治中央、长养调节其他 四脏的特性，以及 “湿”之生理、病理特点，是 “脾主长夏”与 “脾不主时”两种理论的融合。既 保留了脾土的生理特性，也明确了脾土易为病的时 节，为临床脾胃疾病的治疗提供了新的思路。 7 “脾不主时”与 “脾主长夏”的实践应用 7. 1 脾胃疾患重于长夏 李东垣曰 : “夫脾胃虚弱，必上焦之气不足， 遇夏天气热盛，损伤元气，怠惰嗜卧，四肢不收， 精神不足，两脚痿软。 ”素体脾胃虚弱之人，虽脾 常旺于长夏，脾气更宜为长夏之湿所困，而出现怠 惰嗜卧、四肢不收、精神不足、两脚痿软等症状， 治疗宜用黄芪人参汤合除风湿羌活汤健脾祛湿。现 代认为，在长夏季节，脾弱胃强的功能状态在人体 处于支配地位，同时脾发挥着对自身脾胃系统的调 控作用 ［11 ］ 。脾弱胃强常表现为消化功能强，吸收 功能弱，食欲好但食后脘腹胀满、大便溏薄等消化 系统疾病。著名医家王玉川在 《运气探密》中提到 ，“疾病发生与否由正气与邪气两方面势力的对 比来决定，而与时令相应的脏气起主导作用。 ‘王’气胜邪气则不病，邪气胜则病。旺气太过， 超过生理许可的阈值，亦会导致机体内环境失调而 致病” ［12 ］ 。因此，治疗夏季消化系统疾病，宜健脾 益气、温脾化湿为主，配以清胃热、生津化痰等 法，方可用李东垣具有季节特色之清暑益气汤，辅 以生石膏、天花粉、知母等清胃热、生津化痰的药 物，使脾弱胃强恢复到正常的范围。 7. 2 五脏疾患重在调脾胃 由 “脾不主时”理论可见，脾土居中央，长 养四时，加之脾胃运化、输布水谷精微，灌溉脏腑 之功，脾胃为后天之本的地位不言而喻。如脾胃虚 弱，除本脏病变外，亦可导致其他脏腑病变，所以 任何时令、脏腑病变皆不可忽视调理脾胃。 李东垣曰 : “其治肝、心、肺、肾有余不足， 或泻或补，惟脾胃之药为切” ; 《慎斋遗书·辨证 施治》中亦有言 : “诸病不愈，必寻到脾胃之中， 方无一失。何以言之? 脾胃一伤，四脏皆无生气， 故疾病日多矣。万物从土而生，亦从土而归” 。无 不反映调理脾胃在临证中的重要性。 李东垣在治疗心神不安时，多用调补心脾，甘 温除热，佐以泻心火之法; 在治疗肺为湿困，失于 肃降时，多用培土生金法，佐以养肺肃肺之法，方 用清燥汤; 治疗脾弱肝旺而现眼目之疾时，多用补 土抑木法，或健脾养血，升清明目法，方用助阳和 血补气汤; 治疗肾阳衰惫而致四肢厥逆、大便滑泄 等症时，只用温补脾胃以助肾阳之沉香温胃丸，皆 为调理脾胃治疗脏腑疾患的典范。 现代临床也不乏通过调理脾胃治疗其他脏腑疾 病之例。如治疗外感寒湿之邪的感冒、咳嗽，可应 用化湿和中之藿香正气水; 采用针刺以脾经为主的 穴位，调畅气机，进而治疗抑郁症 ［13 ］ ; 四君子汤 加味结合西药治疗，可更好地改善晚期前列腺癌患 者的体力、排尿状况、疼痛症状及躯体功能 ［14 ］ 。 7. 3 临证不可拘泥于 “脾主之时” 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰 : “夫 治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季 脾旺不受邪，即勿补之。 ”此中 “四季脾旺”多指 四季后各十八日，也有脾气健旺于四季之意。结合 “脾不主时”理论，在四季脾旺之时，脾胃不易受 邪，治疗肝病无需实脾，而在脾虚易受邪之时，治 疗肝病当不忘顾护脾胃，这也是临床治未病思想与 脾不主时理论的结合。 但需要注意的是，临证不可完全拘泥于四季脾 旺之时而决定实脾或不实脾。即使在季末十八日脾 旺之时，仍可有脾虚的情况发生，补脾与否应视具 体辨证而定。无论是否为脾主之时，脾虚则当补 脾，脾旺则不需再实脾，所以应灵活运用 “脾不 主时”理论。推而广之，以 “脾主长夏”之论而 言，长夏多湿，脾胃易为湿邪所困而为病，所以无 论脾胃亦或其他脏腑疾患，凡发于长夏，治疗多以 芳香化湿药物为主。但同时临证时也需依证而治， 如遇阴虚或阳亢之人，化湿之法则不宜，而且湿邪 并不是长夏时节的特例，四季皆可有湿。所以 “脾不主时”与 “脾主长夏”理论当灵活运用。 7. 4 饮食养生应于四时 《素问·玉机真脏论》云 : “五脏者，皆禀气 于胃。胃者，五脏之本也，脏气者，不能自致于手 太阴，必因于胃气，乃致于手太阴” ，可见荣养脾 胃对保持人体健康的重要性 。《金匮要略·禽兽鱼 虫禁忌并治》云 : “春不食肝，夏不食心，秋不食 肺，冬不食肾，四季不食脾。 ”饮食与脾胃功能关 系最为密切，脾胃应在四季均受到保护，饮食有节 制，五味不偏，脾胃才能旺盛。 “脾不主时” ，四时之中皆有脾，所以四时养 生必不能忽视脾胃。春季应于肝，肝过旺而乘脾， 故春宜减酸增甘，抑肝补脾; 夏季应于心，心脾为 母子关系，宜适量食苦以制亢旺之心火，同时减少 寒凉之冷饮，以免伤及脾胃; 秋季阳气渐趋收敛， 宜增酸减辛以敛肺，亦应少食伤脾胃之生冷; 冬季 宜多食温性食物以养脾肾之阳。 就五时而分，以 “脾主长夏”而论，长夏季 节炎热潮湿，忌甘甜类食物，少饮酒，以免助湿。 宜多食能够清热祛湿、健脾和中的食物，如冬瓜、 薏苡仁等。 8 小结 “脾不主时”与 “脾主长夏”虽内涵不同，但 并不相互矛盾 。 “脾不主时”强调了脾旺于四时、 长养人体各脏腑的后天之本的地位 ; “脾主长夏” 则强调了脾与长夏之湿性相合的生理、病理特性。 脾与时令的关系体现在这两个观点之中，一宽泛， 一具体，共同发展着。应用于临床之时，两者具有 同等重要的地位，相互协同下完善了脾胃疾病及其 他脏腑疾病的治疗。 作者：王家琪 王彩霞 |
