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辨证论治是将理、法、方、药等中医药理论转 化为临床应用的一项基本技能，是临床中医师必须 掌握的技能，是中医的核心特色，也是中医临证的 精髓所在。但是学习辨证论治却并不容易，需要在 临床中不断地反复实践。国医大师任继学曾经讲 过 ，“不到六十不懂中医” ，正是强调这个学习过 程的艰苦和漫长。辨证论治源于临床，更能指导临 床，因此，从来源于临床实践中的病案入手，更有 利于我们加深对辨证论治的认识和体会，以下结合 病案进行讨论。 患者，男，53 岁。2013 年 5 月 25 日初诊。主 诉: 左胸憋闷隐痛，呼吸不畅 5 年余。伴剑突下隐 痛，时引后背; 左肩胛刺痛; 便秘 10 余年，依赖 麻仁润肠丸可勉力排便，诊断为习惯性便秘。2009 年 12 月，因冠心病、急性广泛前壁心肌梗死、左 前降支中段完全闭塞植入药物洗脱支架两枚，一直 服用阿司匹林、卡维地洛、立普妥、硫酸氢氯吡咯 雷片、厄贝沙坦等药物治疗。但是左胸气憋隐痛等 症状时轻时重，反复发作。2011 年 4 月，复查心 脏超声发现左心室、心尖部局部心肌变薄，运动不 能，心尖部向外膨出弧长 8. 6cm，提示左心室、心 尖部局部室壁瘤。2012 年内前后两次发生昏厥， 多在劳累后发生。心脏超声随访显示，左室射血分 数逐年下降: 2011 年 4 月 27 日为 61%，2012 年 5 月 11 日为 55%，2013 年 4 月 27 日为 40%，2013 年 5 月 24 日为 34%。刻诊: 面色萎黄，口唇淡 紫，入冬畏寒，舌苔薄、舌根浅黄而腻、舌质淡紫 略胖，脉缓。西医诊断: 冠心病，急性广泛前壁心 肌梗死，并发室壁瘤，心功能下降; 慢性胃炎; 颈 椎病; 习惯性便秘。 1 辨病与辨证相结合 首先必须强调的是，辨证应当以辨病为前提， 辨病不仅指中医病名，也包括西医病名，中医的病 名必须要辨，西医的病名力求能辨。 1. 1 辨西医病名要坚持中医思维 为什么中医、西医病名都要辨? 因为西医病名 一旦成立，其发病原因就比较清楚，诊断也相对比 较准确，疾病的转归、预后、疗效标准、判断规范 明确，可防止误诊，同时还有利于启发思路，借助 指标观察疗效，增强说服力。近代章次公先生早在 新中国成立以前倡议中西医双重诊断，说明当时已 经认识到这一重要性。朱良春提出在临床上应中医 辨证与西医辨病相结合的观点。现在病案书写已明 确规定要中西医病名双重诊断，但值得注意的是， 在辨证过程中一定要坚持中医思维模式。 以本案为例，初看时，病位似乎应在心，因为 西医的诊断已十分明确，是冠心病、心肌梗死、室 壁瘤，其病位都在心，但除此之外还应从中医理论 进行分析定位。根据 《金匮要略·胸痹心痛短气 病脉证治》 ［1 ］ ，综合胸痹的症状应为五个方面: 胸 背痛，胸满，胸中气塞; 心痛彻背，背痛彻心，胁 下逆抢心，诸逆心悬痛; 短气，喘息咳唾，不得 卧; 心下痞气; 脉阳微阴弦，寸口沉而迟，关上小 紧数。从脏腑来分析，其病位涉及心、肺、胃，其中心痛还是胃痛，没有进行鉴别，可以理解为并没 有直接点明病位主要在心 。 《素问·脏气法时论》 曰 : “心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩 胛间痛，两臂内痛” ［2 ］ 。这样的描述与该例患者的 症状十分吻合，所以确定病位在心也是有中医理论 依据的。 1. 2 辨中医病名有利于辨证准确 辨析中医病名可以帮助我们更加准确地辨证论 治。中医病名是中医理论体系直接应用的具体体 现，是前人对这一疾病辨证论治经验的结晶，并且 又经后人不断充实和丰富。以伤寒六经病为例，每 个病的症状、诊断、治则、方药十分规范 。 《伤寒 杂病论》就是既辨病又辨证，先辨病后辨证，辨 病论治与辨证论治相结合的范例。 在辨中医病名的时候，对根据不同方法命名的 疾病要区别对待，对于已形成独立疾病的病名如胸 痹、中风、痹证等，都有共同的病机和辨证论治规 律可以遵循，确定病名，可以提纲挈领，使辨证更 有针对性; 对于以主要症状命名的病名，如头痛、 腹痛、咳嗽、不寐等，重点是辨好主症; 对于以病 因、病机命名的病名，本身即包含了病机和病名两 层含义，其重点也在辨病机。 此案中患者主诉左胸憋闷隐痛，根据这一主 症，可以辨其中医病名为胸痹。胸痹病名出自 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》 ，胸痹为病 名，心痛短气为症状。由于三者都属胸膈间病，发 病部位临近，而且相互有一定的联系，所以排列在 一起。痹是闭塞不通的意思，不通则痛，或不荣则 痛，所以胸部憋闷疼痛正是胸痹的主症。既然辨为 胸痹，那么该患者的病机也就应当是胸中阳气痹阻 不通，不通的原因则需要进一步辨证分析。 2 三步法辨证论治 抓住主症，综合兼症; 提炼病机，确定证型; 制定治则，选方用药。这是临床辨证时的基本步骤 和方法。 2. 1 抓住主症，综合兼症 无论是否已明确中西医病名，进行辨证时首先 要抓住主症。主诉最突出的问题是患者最希望解决 的问题，也就是主症。或者说，对能确定证型权重 大的症状即是主症。抓住主症，能起到纲举目张的 作用，是准确辨证的关键。 本案主症是什么? 分析主诉的四个症状，以哪 一个为主症? 当然以左胸憋闷隐痛为重中之重。相 对而言，其他三个症状就是次症，或是兼症。 除主症之外，其他症状一般都称为兼症。在辨 证过程中，并不能说兼症的权重就轻，因为中医是 通过宏观整体层面去把握人体生理病理的，主要是 通过医生直观的感觉和患者外在的表现，也就是 “有诸于内，必形诸于外 ”“司外揣内” ，所以每一 个症状都是与整体密切相关的，切忌孤立、片面地 去观察局部的症状。有的兼症对辨别病位、病性、 病因、病势能起关键意义。例如下面这个胃咳案。 患者，女，56 岁。2012 年 1 月 8 日初诊。主 诉: 咳嗽 20 余年。咳时伴有喘声，入夜明显，尝 服中药清肺化痰平喘，效果不理想，伴上腹胀而不 适，咳甚欲呕，泛酸，大便次数增多，舌苔黄腻、 舌质暗红，脉细缓。既往慢性肾盂肾炎、高血压病 史 4 年。诊断: 胃咳，痰浊蕴肺，胃失和降证。治 以宣肺化痰，理气和中。处方: 当归 15g，熟地黄 20g，制半夏 15g，陈皮 15g，茯苓 15g，甘草 6g， 炙麻黄 9g，苦杏仁 10g，浙贝母 12g，肺形草 15g，白前 10g。7 剂。上方加减治疗 22 天后即感 咳嗽明显减轻，泛酸全消，经调理而愈。 此患者咳嗽 20 余年，可谓顽疾。前医以清肺 化痰平喘而无效，然观其兼症，则有咳甚欲呕，正 是 “咳而呕”的胃咳之象。于是由兼症而可定病 名，诊为胃咳病。治疗亦从中焦入手，兼顾肺热， 果获良效。正是善辨兼症可为辨证之助的例证。 2. 2 提炼病机，确定证型 病机是指疾病病变的机理，这是通过对主症、 兼症的系统分析、归类，继而推断其病因、病位、 病性及发展、转归的过程，具有高度的概括性。思 辨病机的过程，也是形成证型的过程，是辨证过程 中关键的节点，是医生中医理论基础和临床实践水 平的体现。在临床上患者的症状往往是复杂的，有 时可以归纳出两个以上的证候群，所以病机往往也 不是单一的，可以有两个或者三个以上的病机同时 存在，如肝脾两虚。这时就要明辨孰重孰轻，以及 各证之间的关系，治疗时也必须分清主次。 在中医思辨过程中，首重八纲辨证，八纲辨证 是辨证的总纲，任何辨证方法都离不开它。八纲之 中，何为最重 ? 《黄帝内经》中的辨证方法就是分 为阴阳两纲，但在内伤杂病辨证中应当以辨虚实最 为紧要。阴阳两纲，是万物之纲，是宏观的，辨证 用药若仅止于此，恐难有针对性。正如 《素问· 调经论》所云 : “百病之生，皆有虚实” ，《景岳全 书》讲得更为具体，曰 “千病万病不外虚实，治病之法无逾攻补” 。 同时辨病机还必须联系到脏腑，即脏腑辨证， 脏腑辨证的意义在于确定病位，从而对脏腑的生理 病理进行分析。除了八纲和脏腑辨证，其他的辨证 方法如六经辨证、经络辨证、病因辨证、卫气营血 辨证、三焦辨证以及方证对应，都各有特点，都是 辨证论治体系的组成部分，临床应用时可结合参考。 回到本文胸痹病案，综合病位、病性、病势分 析，并参考西医的微观辨证，按八纲辨证，这位患 者当属本虚标实之证。脏腑辨证病机当是心阳不 足，痰瘀互结，心脉痹阻，属心脉痹阻证。我们提 炼出来的基本病机，不但要能推演出主症，还应该 可以推演其主要兼症。心下胀而隐痛，因胸阳不 振，浊邪上乘，使气机升降失司，痰浊内阻，不通 则痛所致。背后牵掣痛，左肩痛，是因背为阳，胸 阳不足，既有气虚无力运血，不荣则痛; 又有血脉 痹阻，不通则痛。这样症机相合，也可以反证本病 的辨证是准确的。 2. 3 制定治则，选方用药 2. 3. 1 制定治则，法随证出 辨证完成之后，即 据证以定治则、治法，此即法随证出之意。如寒则 温之，虚则补之，务必以 “治病必求其本”为核 心思想。因为临床辨证的复杂性，实践应用当中以 复合法居多，如消补兼施，温清并用，升清降浊， 表里同治，益气养血，气阴双补，行气活血等。运 用复合治法的关键是应注意主次得当。曾经治疗一 位脾虚气滞的胃痞患者。该患者年过花甲，按照 “急则治其标”的原则，先用理气消痞为主，7 天 后胃痞皆消。复诊时，因虑其年老脾虚，中气必 馁，故增加黄芪、党参以补中土为主。服药 3 天后 药后痞满又作，去党参、黄芪，闷胀又消。六腑以 通降为贵，当以通为补。临证标本缓急之辨，其精 妙若是，必仔细辨析，整体考虑，才能明主次而知 次第。就本案而言，根据其胸阳不展、气虚血阻的 病机特点，拟治法为益气通阳、化痰祛瘀，所谓急 则治其标，缓则治其本，治标在于化痰祛瘀，治本 在于益气通阳本病是标本同病，故当标本兼顾。 2. 3. 2 必有主方，方从法出 《黄帝内经》中记 载的十二方即是主病主方的典型例证 。 《伤寒论》 《金匮要略》则更为清晰，麻黄汤是太阳病麻黄汤 证的主方，桂枝汤是太阳病桂枝汤证的主方，体现 了主病主症主方的特点。主方既定，再根据具体情 况参以加减。所以小柴胡汤有七种加减法，理中丸 有八种加减法，这都是主病主证主方基础上随证加 减的示例。本胸痹案治法已拟益气通阳、化痰祛 瘀，故主方宜采用复法组方，以起到补泻兼施、气 血互调的作用。选用黄芪桂枝五物汤、丹参饮、瓜 蒌薤白半夏汤三方合用。以其气虚为本，故在治疗 过程中，渐次增加黄芪用量至 50g。前后加减治疗 近两个月后 B 超复查，心脏射血分数已恢复至 54%，心 率 60 ～ 70 次/min， 收 缩 压 110 ～ 104mmHg，舒张压 70 ～ 85mmHg。各种症状也得 到了明显缓解。 在确定主方的基本上，还应根据情况随症用 药，务求简洁明晰，应用快捷。临床常用的药对即 是随症用药的经验总结。如清肠止泻用地锦草、马 齿苋; 健脾止泻用山药、芡实; 养心安神用酸枣 仁、柏子仁; 和胃安神用半夏、秫米等。 总之，辨证论治的学习不是一蹴而就的，需要 经过长期的实践，不断地充实和更新理论知识，不 断反思总结，日积月累方可形成。在现代科学迅速 发展的今天，尤其要重视中医基础的学习，否则中 医临证思辨就无从谈起。将辨病与辨证相结合，抓 主症、定病机、处方药是辨证论治的基本思路，也 是提高辨证水平的唯一途径。 参考文献 ［ 1］ 张仲景． 金匮要略方论［M］ ． 王叔和， 集． 北京: 人民卫 生出版社， 1963: 27- 29． ［ 2］ 黄帝内经素问［ M］ ． 北京: 人民卫生出版社， 1963: 146． 作者： 王坤根孙洁林友宝智屹惠沈淑华 |
