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《难经·六十一难》云：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。”指出望诊在中医四诊中的重要性。《内经》认为，人体是一个有机的整体，人体外在局部的病变，如面、舌体等可以影响到全身，而体内的气血、脏腑、经络等的病理变化，必然会在体表相应的部位反映出来。正如《灵枢·本脏》所说：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”而在望诊中以望色为主，因“夫精明五色者，气之华也”（《素问·脉要精微论》），“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”（《灵枢·邪气脏腑病形篇》）。可见，颜面之色与目之神气皆为脏腑经脉精气汇聚之处，也是其精气盛衰、功能强弱最集中、最显著的外在征象。因此，通过察色也就可以测知脏腑精气之常与变。 颜面之色 颜面之色分为常色和病色两类。常色指正常人的面色，光明润泽，含蓄而不显露，这是有神气、有胃气的表现，提示气血津液充足，脏腑功能正常。但这种常色会随禀赋不同、地域差异、工作环境不同、情绪、运动、日晒等因素而有偏红、偏白、偏黑、偏黄的差别，但只要不失明润含蓄的特征，就属常色。我国大多数民族属黄色人种，底色为黄色，正如《素问·五脏生成》所云：“凡相五色，面黄目青、面黄目赤、面黄目白、面黄目黑者，皆不能死。”指出观察面色，只要面色为黄色，目色为其他任何颜色均可以存活，同时也说明了胃气的重要性。 而临床察证，察的是不正常之色，即病色。病色则有善恶之分。所谓善色，指色光明润泽，虽病而脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，多见于新病、轻病、阳证。如《素问·五脏生成》云：“青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如乌羽者生。此五色之见。生也。”所谓恶色，即指色枯槁晦暗。说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面，多见于久病、重病、阴证。如《素问·五脏生成》云：“故色见青如草兹者死，黄如枳实者死，黑如炲者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死。此五色之见，死也。”《素问·脉要精微论》亦云：“不欲如赭，不欲如盐，不欲如兰，不欲如黄土，不欲如地苍。”以上均为对恶色很形象的描述，其病预后多凶险。 此外，《素问·脉要精微论》提出：“夫精明五色者，气之华也。赤欲如白裹朱, 不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍壁之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。”以具体实物的颜色作对比，形象化地阐明了依五色来判断五脏精气盛衰及五色“欲”与“不欲”的要点。欲：指五种颜色中，无论哪种颜色，当以明润光泽、含蓄不露为善、为顺，说明五脏精气、经脉气血未衰，或衰之不甚，患病尚轻，预后不良；不欲，言五色无论哪种颜色，若枯槁晦暗、彰然外露为恶、为逆，说明五脏精气、经脉气血衰败，主病甚重，预后不良。一旦五脏精华毕露、浮越于外、毫无含蓄，则为坏象。显示胃气衰绝而五脏衰败，真气外泄，是疾病趋向死亡的先兆，后人谓之“真脏色”，多表现为“回光返照”、“残灯复明”，故经曰：“五色精微象见矣，其寿不久也。” 色诊部位与脏腑关系 《内经》分别在《灵枢·五色》和《素问·刺热论》中论述色诊部位与脏腑的关系。 《灵枢·五色》中有“明堂骨高以起，平以直，五脏次于中央，六腑挟其两侧，首面上于阙庭，王宫在于下极”，“五色各有脏部，有外部，有内部也”，“庭者，首面也；阙上者，咽喉也；阙中者，肺也；下极者，心也；直下者，肝也；肝左者，胆也；下者，脾也；方上者，胃也；中央者，大肠也；挟大肠者，肾也；当肾者，脐也；面王以上者，小肠也，面王以下者，膀胱子处也；颧者，肩也；颧后者，臂也；臂下者，手也；目内眦上者，膺乳也；挟绳而上者，背也；循牙车以下者，股也；中央者，膝也；膝以下者，胫也；当胫以下者，足也；巨分者，股里也；巨屈者，膝膑也。此五藏六府肢节之部也，各有部分。”其部位具体于面部，如图所示。 《素问·刺热论》则结合颜面配属脏腑确定了疾病的位置：“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤；肺热病者，右颊先赤；肾热病者，颐先赤。病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”指出不同脏腑发生热病所对应的颜面部位是不同的，其中肝与颜面的左颊相应，心与额部相应，脾与鼻部相应，肺与右颊相应，肾与下颌部相应。 以上两种方法，也可以说是《内经》关于面部分候脏腑的两种不同学说，均可以作为临床诊断的参考。一般内伤杂病多应用《灵枢·五色》面部分候脏腑，而外感热病则多按《素问·刺热》面部分候脏腑。 五色主病 病色可分为青、赤、黄、白、黑五种，分别见于不同的脏腑和不同性质的疾病。《内经》认为人与自然界是一个有机的整体，五色也归属于五行系统中，分别与五脏相对应：“青为肝，赤为心，黄为脾，白为肺，黑为肾。”（《灵枢·五色》）关于五色主病所对应的疾病性质，《灵枢·五色》也进行了较为详尽的论述：“五色之见也，各出其色部”；“青黑为痛，黄赤为热，白为寒，是谓五官。”即根据病人面部五色变化以诊察疾病。《灵枢·五色》又云：“黄赤为风，青黑为痛，白为寒，黄而膏润为浓，赤甚者为血，痛甚为挛，寒甚为皮不仁。”明确了疾病的性质：色见黄赤，多属风类疾病；青黑色，多为血气凝滞，属于疼痛类疾病；色见白色，多属寒性疾病；色黄而局部软如膏，皮肤润泽的，为痈脓已成；赤色深的为有留血。 色的变化 对于望面部的病色，除一般的观青赤黄白黑各有所主之病外，《内经》更是总结了察色之浮沉、夭泽、散抟及上下四大要点。其临床诊断意义在于：“察其浮沉，以知浅深”，以色浮者为病浅，色沉者主病深；“察其夭泽，以观成败”，据面部之夭枯与润泽判断病之预后；“察其散抟，以知远近”，以色散而不聚为病程短暂，色聚而不散为病程久远；“观色之上下，以知病处”，以病色在面部上下脏腑肢节所应部位，了解病在之处。最后，再次强调医者察色当“积神于心”，聚精会神、专心致志，方可掌握疾病之发展变化，此与《素问·脉要精微论》“持脉有道，虚静为保”的精神一脉相承。 后世发挥 《内经》中对望色的详述与总结，对后世中医望诊学说的形成具有指导意义，清·汪宏《望诊遵经》据此而倡望诊十法：浮沉、清浊、微甚、散抟、夭泽，用以鉴别疾病之表里、阴阳，虚实、新久及轻重。其书就浮沉言：“色显于皮肤间者，谓之浮；隐于皮肤内者，谓之沉。浮者，病在表；沉者，病在里。初浮而后沉者，病自表而之里；初沉而后浮者，病自里而之表。”就清浊言：“清者清明，其色舒也；浊者浊暗，其色惨也。清者，病在阳；浊者，病在阴。自清而浊，阳病入阴；自浊而清，阴病转阳。”就微甚言：“色浅淡者谓之微，色深浓者谓之甚。微者，正气之虚；甚者，邪气之实。自微而甚，则先虚而后实；自甚而微，则先实而后虚。”就散抟言：“散者疏离，其色开也；抟者壅滞，其色闭也。散者病近将节，抟者病久渐聚。先抟而后散者，病虽久而将泽；先散而后抟者，病虽近而渐聚。”就夭泽言：“气色滋润谓之泽，气色枯槁谓之夭。泽者主生，夭者主死。将夭而渐泽者，精神复盛；先泽而渐夭者，气血益衰。”这些论述极大地发展和丰富了《内经》望色诊病之内容。 总之，《内经》望诊方面的内容是极为丰富的，其中尤以色诊的内容最具特色，其注重面部五色的望诊，并且从整体观念出发，重视其动态变化以及出现的不同部位，为后世中医望诊理论的发展奠定了坚实的基础，也成为后世医家研究色诊的重要依据，充分体现了内经望诊理论体系的精髓所在。 附病案： 《续名医类案》中记载的一个案：立斋治张刑部德和，便血数年，舌下筋紫，午后唇下赤，胃肺脉洪。谓大肠之脉散舌下，大肠有热，故舌下筋紫又便血。胃脉环口绕承浆，唇下即承浆也。午后阴火旺，故承浆发赤。盖胃为本，肺为标，乃标本有热也，遂以防风通圣散为丸，治之而愈。 分析：1.病人面部望诊可见“午后唇下赤”；2.诊断意义：①唇下即承浆，胃脉环口绕承浆，故病位在胃；②午后发赤，提示病性为阴火旺。 |
