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咳虽小恙治亦难 真热假寒需细辨

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2023-09-07
宋某,男,33岁,2021年12月18日初诊。主诉:反复咳嗽2年余。患者2年前腰部受凉后咳嗽,伴后腰发冷,畏寒甚,受凉则咳剧,痰少,曾查胸部CT、肺功能未见异常。寻求中医治疗,前医曾先后予小青龙汤、麻杏石甘汤合止嗽散、六君子汤合三子养亲汤、九味羌活汤以及温补脾肾类中药治疗,无明显效果,服用小青龙汤后出现口舌溃破。刻诊:咳嗽,昼夜无明显规律,受凉易加重,近2日咳出少量白沫痰,轻微鼻塞、喷嚏,后腰发凉,纳可,无烧心泛酸,口不渴,夜寐可,大便偏稀,每日1次,小便可。舌淡紫,舌体胖大、有齿痕,苔薄白,脉细滑偏数。
 
诊断:西医诊断为变应性咳嗽,中医诊断为咳嗽(火热内郁)。
 
治则:宣散火郁,化痰通络。
 
处方用升降散、宣痹汤加味:蝉蜕10g,僵蚕15g,姜黄12g,葛根15g,射干12g,豆豉15g,浙贝10g,炙杷叶10g,通草3g,桑枝15g,前胡15g,干姜3g。3剂,中药颗粒剂,分早晚2次冲服。
 
12月21日二诊:咳稍减,余症同前。舌暗红带紫,舌体胖大,苔薄白,脉同前。守方加麻黄4g、黄芩10g、石菖蒲10g、茵陈15g。7剂,中药颗粒剂,分早晚2次冲服。
 
12月28日三诊:服上方4天后咳嗽止,白天腰凉不明显,鼻塞、喷嚏未作。嘱守前方续服7剂后停药。
 
2022年2月随访,患者反馈咳嗽未作,腰凉消失,无明显不适。
 
按如果患者初诊就找我,我也可能用小青龙汤或麻黄附子细辛汤之类方剂。前医的失败,实则为我提供了教训。病因于受寒,受寒咳重,舌淡紫而胖,一派寒象,为何用温散之方药无效?细诊其脉,脉细滑偏数,重按亦有力。脉滑、数皆为热象,细可因于虚,亦可因于气血郁滞导致血脉不畅、气口不充。患者年方三十出头,体格壮实,脉亦有力,无虚象,遂判断属于郁滞。故辨证为火热内郁,气机不畅,外现寒象。先以宣散郁热、通络化痰之法投药3剂,药后咳减,证明判断无误。守此治疗大法辨证加减,两载之疾,霍然而愈。
 
我在上学时曾读赵绍琴先生关于温病火郁证的医案,但那时没有临床经验,且其辨证思路、选方用药与我当时所学教材差别较大,因此不甚理解。待临证后读国医大师李士懋《中医临证一得集》中关于火郁证的论述,方有所悟。李士懋曾受教于胡希恕、刘渡舟、赵绍琴等临床大家,学验俱丰。李士懋认为,火郁乃火热遏伏于内不得透发,患者可外呈一派寒象。
 
火郁之治,重在宣达气机、清其郁热,用药多以轻清宣透为主,慎用大苦大寒之品,以免凉遏气机、郁热内滞。赵绍琴治疗火郁证常用荆芥、防风、紫苏叶、蝉蜕、僵蚕、薄荷等风药,兼络脉郁滞者加桑枝、丝瓜络等。此患者腰冷异常,温补脾肾无效,疏解郁热的同时,加用葛根、桑枝等通络祛风之品,症状得以缓解。本案尚合用宣痹汤,该方出自《温病条辨》,由射干、豆豉、通草、郁金、枇杷叶组成,原方主治太阴湿温、气分痹郁而哕者。我常以之治疗火热或湿热郁闭咽喉、肺胃之慢性咳嗽,取其清热利湿开肺之功。
 
舌红属热,舌淡属寒,此属常。然临床亦有变,舌红可因于寒,舌淡可因于热。临床很多患者舌象无明显异常,此时更需抓住其主诉及病史、既往就诊经历、脉诊等多方面信息作为参照。(杨彦伟  河南省郑州市中医院)
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