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杨某，女，13岁，2023年9月17日就诊。主诉：双足背皮肤瘙痒5个月余，加重1周。现病史：患者近5个月以来双足背部皮肤瘙痒难忍，曾多次使用氢化可的松乳膏外用治疗，时而好转，长期反复发作。1周前双足背部皮肤瘙痒再作，遇热则甚，严重影响生活和学习。四处就医，但疗效欠佳，遂来诊。刻下：双足背皮肤瘙痒，右侧皮肤较红伴糜烂渗出，脚趾可见色素沉着，面部有多发性痤疮，口干、口苦，食欲尚可，多梦，小便黄赤，大便干结。舌红，苔薄黄，脉弦数有力。
诊断：湿疮（湿热内蕴，湿热下注）。
治法：清热除湿止痒。
方用泻白散合四妙丸加减：桑百皮10g，地骨皮10g，苍术10g，黄柏5g，牛膝5g，薏苡仁12g，火麻仁10g，北沙参10g，白癣皮10g，紫荆皮10g，地肤子10g，甘草3g。3剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。另嘱患者用药渣熬水熏洗患处，每日1次，水温适宜。
9月20日二诊：经过口服中药加外用熏洗中药3剂后，双足背皮肤瘙痒好转，右侧足背部皮肤已结痂，无渗出。舌红，苔黄，脉弦。守原方，3剂，用法同前。
9月25日三诊：患者家长诉患者双下肢足背部皮肤瘙痒明显缓解，夜间偶有轻微瘙痒，欲巩固治疗。处方：桑百皮15g，地骨皮15g，苍术12g，黄柏10g，牛膝8g，薏苡仁12g，蛇床子15g，苦参10g，白癣皮15g，紫荆皮15g，地肤子15g，仙鹤草15g。5剂，嘱患者（家住农村）自行采摘野菊花20g加入每剂中药中，水煎外用熏洗双足，每日1次，水温适宜。
半月后随访，无不适。
按湿邪反复发作，缠绵难愈，浸淫肌肤，则出现湿疹。双下肢足背皮肤瘙痒、皮肤较红伴糜烂渗出、面部出现多发性痤疮、口干、口苦、小便黄赤、大便干结、舌红、苔薄黄、脉弦数有力等症提示本案为属于湿热内蕴、湿热下注引起的湿疹。泻白散出自《小儿药证直诀》，“有肺盛者，咳而后喘，面肿欲饮水，有不饮水者，其身即热，以泻白散泻之”。此方具有清脏腑热、清泻肺热、止咳平喘之功效，多用于气喘咳嗽、皮肤蒸热。方中桑白皮清肺热，地骨皮泻肺中深伏之火，对于阴虚有热者有效。甘草和中，有清泻肺中伏火以消郁热之功。《素问·六节藏象论》云“肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮”，肺与皮肤密切相关，当肺有郁热时则会出现面部粉刺、疮痘、湿疹等，泻白散多用于治疗咳嗽，而肺与大肠相表里，肺失清肃，大肠传导不利，则出现大便干结。此方以泻热通里法达治疗湿疹之效。
四妙丸出自清代张秉成所著《成方便读》，“以邪之所凑，其气必虚，若肝肾不虚，湿热决不流入筋骨。牛膝补肝肾，强筋骨，领苍术、黄柏入下焦而祛湿热也。再加苡仁，为四妙丸。因《内经》有云：治痿独取阳明。阳明者，主润宗筋，宗筋主束筋骨而利机关也。薏苡仁独入阳明，祛湿热而利筋络，故四味合用之，为治痿之妙药也”。此方具有清热燥湿、补益肝肾之效，用以治疗湿热下注、两足麻木、下肢痿弱、筋骨疼痛、足胫湿疹痒痛等症。方中牛膝引经下行，薏苡仁健脾除湿，苍术燥湿健脾，黄柏清热燥湿，善清下焦湿热。此患者属于湿热内蕴、湿热下注引起的湿疹，故选用泻白散合四妙丸加减，用中药内服加外用熏洗治疗湿疹以缩短病程，疗效较佳。（夏志萍 重庆市永川区大安街道社区卫生服务中心）
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