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多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome, PCOS)是一种常见的妇科内分泌及代谢紊乱性疾病，以青春期、育龄期女性多见。我国育龄期女性PCOS发病率约占5%,且近年来呈上升趋势[1]。该病临床表现复杂多样，呈现高度异质性，以卵巢功能障碍、高雄激素血症为主要特征，常合并胰岛素抵抗[2,3]。其中，卵巢功能障碍主要表现为月经稀发、闭经或异常子宫出血等月经不调症状；高雄激素血症常见痤疮、多毛，而高雄激素性脱发较为少见[4,5]。PCOS可归于中医“月经不调”“崩漏”“闭经”“癥瘕”等范畴。唐容川在《血证论》中指出“女子之经属血属火，而其中未尝无气无水”,认为月经与气血、水火紧密联系，故PCOS属于“血证”范畴。本文根据《血证论》中的“水火气血”理论，试从水、火、气、血的动态平衡观阐释PCOS的病理机制及治疗思路。
1 “水火气血”理论与经血的关系
“水火气血”理论是《血证论》中的重要理论思想，将人身阴阳细化为气、血、水、火，四者互生互用，在生理上相互维系，在病理上互相影响。《血证论》以“病血”为切入点，从水、火、气、血与五脏功能关系角度探讨血证的病因病机，重视审证求因，遣方用药，直达病所。《血证论》云：“脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血……脾经化水，下输于肾，肾之阳气，乃从水中蒸腾而上。”[6]唐氏将脾分阴阳，指出脾之阴精上奉于心火，化生为血液，藏于肝；脾之阳气下输于肾水，蒸腾化气，上注于肺；上注之气与下藏之血交会于血室。《血证论》言：“女子之气……在血室之内，皆从血化。”月经之血由血室而来(见图1)。PCOS以经血不调较为常见，经血不调是血室失司的外在表现，属“血证”,可从“水火气血”理论角度论治，诚如唐容川道：“必明水火气血变化运行之道，始可治水火气血所生之病。”故笔者敬陈管见，与同道探讨。
图1 经血产生与五脏及水、火、气、血的关系
2 “水火气血”理论与多囊卵巢综合征
2.1 气不行则经血难调
《丹溪心法》云：“上焦闭则下焦塞，譬如滴水之器，必上焦通，而后下窍之水出焉。”经血出自下窍，取类比象，肺气郁闭，气机升降出入失常，病气不能运血并将其下注于血室，血不循常道，不居常处，胞中无血可泄；或肝气郁滞，新血不下，藏于肝，旧血瘀滞于胞宫，经血不得泄之于外，变生“病血”进一步阻滞气机；或肾中冲阳之气不足，气竭则血不濡，气寒则血不运。此皆气病及血，导致月经不调，出现月经稀发、经少、闭经等症状。中医认为，卵泡的发育依赖阳气的温煦，卵泡的排出又依赖气的推动，故气病影响卵泡的发育与成熟，导致胞宫无法形成优势卵泡，出现卵巢多卵泡改变，甚则卵泡闭锁[7,8]7-8]。在临床上，PCOS患者出现月经不调的同时常伴见多毛样改变。研究表明，经血与毛发生长存在关联，且多毛的发生与经络气血异常分布关系密切[9]9]。《血证论》言：“血余不从下泄而随气上行，循冲、任脉上绕唇颐，生为髭须。”冲任气血本当应时下注于胞宫，然冲气逆乱，血气上冲，血独盛于上，则生发为髭须；或血随气散，“充肤热肉”,则见周身汗毛生长茂盛。
2.2 火不降则痤难消
PCOS患者可并见痤疮，且痤疮的病情轻重可随月经发生周期性变化，常表现为红色丘疹，有白色脓头，日久发展为结节、瘢痕，难以愈合。究其病机，PCOS合并痤疮乃上焦火郁、下焦虚寒所致，痤疮初起渐成时以“火热”偏重，日久难消时以“郁”为主[10]10]。诚如《素问·生气通天论》言：“郁乃痤。”《医碥》言：“盖郁未有不为火者，火未有不由郁也。”肾为先天之脏，育阴潜阳，养冲任，肾水不足则命火难藏，变生龙雷之火，虚火夹冲任上扰，循经脉以布胸前、达唇下、绕口唇，致热郁生疮；火不归原则下焦虚寒内生，胞宫失于温煦，冲任之脉受寒而凝滞不通，致精卵不生，月水失调。故痤疮的发生可间接反映女性生殖、内分泌功能状况[11,12]11-12]。
2.3 水不布则胎难成
《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行。”脾在人体物质代谢中发挥着重要作用，脾所散之精乃人体津液精微物质，富含营养，用途广泛。有学者认为，“脾气散精”功能是糖代谢的重要环节，所散之精水可维持机体血糖与糖调节激素之间的平衡[13]13]。若脾不散精，精微物质不能布散四周，机体血糖调节激素与血糖异常波动，易出现胰岛素抵抗、闭经、糖脂代谢紊乱等[14]14]。妇人素体脾虚或嗜食肥甘之品，脾失健运，水津不布，聚湿成痰，聚浊成脂，此为痰碍经隧，常表现为痰多、肥胖、月经稀发甚或闭经，进而影响生育，即水病及血。祁冰等[15]15]认为痰瘀胞宫是PCOS所致不孕症的关键病机，患者行阴道超声检查显示卵巢多囊性改变，此为“病血”阻滞胞宫不下，久而成瘀化积，“血不利则为水”,“病血”还可化生痰浊，痰浊与瘀血结聚成块，血水同病，终成癥瘕。《血证论》云：“水血调和，则胎孕无病，所以有病者，皆水与血不和之故。”痰瘀闭阻胞宫，血海不能如期溢满，新血不生，阴阳不和，故妇人无子；痰、脂、浊邪等“病水”下聚胞宫，痰阻气滞，血水不生，亦致妇人无子。研究指出，“痰湿”影响生殖激素水平、糖脂代谢功能，胰岛素抵抗可持续干扰卵泡发育，体内激素的异常分泌会加速卵巢多囊性改变，最终导致不孕[16]16]。
3 “水火气血”理论辨治多囊卵巢综合征
3.1 血水同治以调经种子
温经汤出自《金匮要略》,可有效纠正卵巢周期紊乱，改善卵巢局部血液供应，双向调节雌激素水平，降低雄激素水平，调控孕激素水平，并促进卵泡的成熟及排出，常作为治疗PCOS月经不调、不孕症的基础方[17,18]17-18]。方中当归、白芍、川芎均入血分，其中当归和血，白芍敛血，川芎活血；牡丹皮清血分之热，因血由火生，即所谓“清火以补血”;人参滋脾生津，配合麦冬益胃生津；生姜、半夏性温，避免水津遇寒成饮、遇热成痰等问题；吴茱萸温暖胞宫，桂枝温阳化气，以助血行。诸药配合，活血散瘀，暖宫利水，温利而不燥烈，祛瘀不伤正气，血水同治。研究发现，在常规西药治疗基础上加温经汤治疗PCOS患者，可更好地改善临床症状及性激素水平[19]19];采用针刺配合温经汤、以左归丸治疗PCOS所致不孕症患者，左归丸补肾壮水，以温经汤温经活血，可有效提高患者活产率、受孕率，其机制可能与中药调控生殖激素、促进卵泡发育相关[20]20]。曾绮琪等[21]21]运用促排卵汤联合西药治疗肥胖型PCOS患者，该方具有补肾活血、健脾祛湿之功，可调控炎性反应，促进脂质代谢，提高疗效。欧阳霞等[22]22]发现当归、川芎、白术、茯苓、陈皮、半夏为治疗PCOS的高频中药，以方论治，上述中药应用规律符合血水同治思想。
3.2 降火清气以利毛窍
痤疮在PCOS中最为常见，常作为PCOS患者的首要就诊原因[12]12]。PCOS所致痤疮的发生与上焦郁火相关，郁火不清，以降治之，郁火降则痤疮渐消，胞宫温暖，经血自调。半夏泻心汤可治疗下焦虚寒、上焦热盛证，仝小林院士运用该方加蒲公英、薏苡仁、茯苓治疗寒热错杂型痤疮取得较好的疗效[23]23]。黄芩、黄连苦寒，可降上焦已成之郁火；半夏降气，助火下行；干姜温守中阳，散下焦阴寒。临证加减用药，使上焦郁火得降、下焦虚寒得暖。研究发现，半夏泻心汤加减方可提高胰岛素敏感性，恢复PCOS患者生殖和内分泌功能稳态，降低睾酮分泌水平，促进患者自发排卵和自主月经，具有调节月经、消减痤疮的作用[24,25,26]24-26]。
3.3 健脾利水、助脾散精以调节生殖内环境
PCOS的发生与脾虚密不可分，生殖激素、血糖、血脂代谢异常均与脾虚相关，故在临床上通过检测上述代谢指标有助于判断脾虚[27]27]。研究发现，脾虚痰湿型PCOS患者有明显的胰岛素抵抗和糖代谢异常，且这与脂代谢有相关性[28]28]。因脾土为水火二脏交济之枢纽，参与气血津液化生，同时脾精参与激素、糖脂代谢的调节，故健运中州、助脾散精之“固脾”思想应贯穿治疗始终，即使PCOS初期尚未出现脾虚症状仍需未病先防。脾气散精功能可提高PCOS伴胰岛素抵抗患者对胰岛素的敏感性，故助脾散精法可纠正糖激素代谢、生殖内环境紊乱，并在治疗上兼顾恢复卵巢功能[29]29]。研究发现，加减苍附导痰汤具有健脾通络、化痰除湿之功，可有效调节生殖激素水平及卵巢动脉血流，在改善PCOS所致的肥胖、闭经及不孕等方面有良好疗效[30,31]30-31]。解成霞等[32]32]通过超声技术观察PCOS患者子宫动脉血流状况，发现应用健脾化痰方可有效改善PCOS患者的子宫动脉血流，促进排卵，使其生殖内环境趋于稳态。
4 小结
PCOS临床表现呈现高异质性，虽其病因尚不明确，然其病理过程不离气、血、水、火的动态转化，血由火生，水可化气，气、血、水、火在病机演变过程中的一方失衡，则四方为患，相互为病，在疾病的不同阶段又各有侧重。PCOS的发病重在脾虚，脾虚又为五脏功能失调的关键，故在调气、治血、利水、降火之中，要兼顾中州，固护脾土。针对PCOS所致月经不调者，治以调经为主，血水同治；针对PCOS所致生殖内环境失调者，治以健脾为主，助脾散精，利水化湿；针对PCOS合并痤疮者，先治其标，后固其本，令火降气清，血下水布。临证应用“水火气血”理论辨治PCOS不必拘泥于某方，应重其法，一隅三反。此外，该理论还可应用于其他疾病，如出血性中风的辨治等。诸多疾病属于“血证”范畴，基于《血证论》中“水火气血”理论辨治，其疗效及机制值得今后医家进一步探究。
来源：中国民间疗法 作者：任月乔 王炳权 冯奕钧 吴珺 张赫然
天津中医药大学 天津市公安医院
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