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众所周知， 四逆汤是辨治少阴阳虚阴寒证的重 要代表方， 张仲景为何既在太阳病篇辨四逆汤方证， 又在阳明病篇辨四逆汤方证， 还在少阴病篇辨四逆 汤方证， 更在厥阴病篇辨四逆汤方证； 而用四逆汤为 何既能辨治头部症状如头痛， 又能辨治胸膈病变如 膈上有寒饮； 既能辨治中焦症状如呕吐， 又能辨治下 焦症状如下利、 腹胀满； 既能辨治全身症状如发热、 身疼痛， 又能辨治四肢症状如四肢疼、 四肢拘急； 张 仲景对此论述的辨证基本思路是什么？ 又有哪些特 殊临床指导意义？ 笔者结合多年临床运用四逆汤辨 治体会， 试将肤浅认识略探于次， 以抛砖引玉。 方证思考 1. 方药作用及病位 学用四逆汤， 首先要辨清 方中附子、 干姜、 甘草的作用部位及特点， 然后才能 更好地运用四逆汤辨治诸多疑难杂病。 1.1 附子 温壮阳气 [1] ， 可用于多种病证： ①头部 病证， 如《金匮要略》 中设头风摩散用附子辨治寒凝 头痛； ②颈项病证， 如《金匮要略》中论竹叶汤用法 “颈项强， 用大附子一枚， 破之如豆大” ； ③膈上病 证， 如《伤寒论》中324条 “若膈上有寒饮， 干呕者， 不可吐也， 当温之， 宜四逆汤” ； ④心胸病证， 如《金 匮要略》中论乌头赤石脂丸用附子辨治胸痹证； ⑤ 胸肺病证， 如 《伤寒论》 中论小青龙汤用法 “若噎者， 去麻黄， 加附子一枚， 炮” ； ⑥脾胃病证， 如《金匮要 略》 中论附子粳米汤用附子辨治腹中切痛， 黄土汤用 附子辨治阳虚出血； ⑦肌肉关节病证， 如《伤寒论》 中论桂枝附子汤用附子辨治肌肉关节疼痛； ⑧肾部 病证， 如《金匮要略》 中论肾气丸用附子辨治阴阳俱 虚证； ⑨大肠病证， 如《金匮要略》中论大黄附子汤 用附子辨治寒结不通、 薏苡附子败酱散用附子辨治肠痈； ⑩妇科病证， 如《金匮要略》中论附子汤辨治 宫寒证。 可见， 附子可温壮诸脏腑经脉之阳气。 亦即 《本草正义》 “附子， 本是辛温大热， 其性善走， 故为 通行十二经纯阳之要药” 。 1.2 干姜 温暖阳气， 可治①肺部病证， 如《伤 寒论》 《金匮要略》 中论小青龙汤用干姜辨治寒饮郁 肺证； ②心部病证， 如《金匮要略》中论人参汤（理 中丸） 用干姜辨治胸痹证； ③脾胃病证， 如 《伤寒论》 中论干姜黄连黄芩人参汤用干姜辨治食入即吐； ④ 肝热病证， 如《金匮要略》 中论风引汤用干姜辨治肝 热生风证； ⑤下利病证， 如《伤寒论》中论麻黄升麻 汤用干姜辨治下利， 桃花汤用干姜辨治阳虚便脓血； ⑥胆病证， 如《伤寒论》中论柴胡桂枝干姜汤用干姜 辨治胆热阳郁阴伤； ⑦痰瘀病证， 如《金匮要略》中 论鳖甲煎丸用干姜辨治疟母或癥瘕； ⑧妇科病证， 如 《金匮要略》 中论胶姜汤用干姜辨治阳虚出血证。 可 见， 干姜可温暖诸脏腑经脉之阴寒。 1.3 甘草 补益和中， 可治①咽喉病证， 如 《伤寒 论》中论甘草汤、 桔梗汤中用甘草辨治咽痛； ②肺部 病证， 如《伤寒论》中论甘草干姜汤用干姜辨治虚寒 肺痿； ③心部病证， 如《伤寒论》中论炙甘草汤用甘 草辨治脉结代、 心动悸； ④肝郁病证， 如《伤寒论》 中论四逆散用甘草辨治肝气郁滞证； ⑤脾胃病证， 如 《伤寒论》 中论半夏泻心汤用甘草辨治寒热夹杂、 黄 连汤用甘草辨治上热下寒； ⑥胆病证， 如《伤寒论》 中论小柴胡汤用甘草辨治胆热气郁； ⑦肾部病证， 如 《金匮要略》 中论甘姜苓术汤用甘草辨治肾着； ⑧热 利病证， 如《伤寒论》中论葛根芩连汤用甘草辨治大 肠热利证； ⑨肌肉关节病证， 如《伤寒论》 《金匮要 略》 中论甘草附子汤用甘草辨治肌肉关节疼痛； ⑩水 气病证， 如《金匮要略》中论甘遂半夏汤用甘草辨治 肠间水气。 甘草可补益诸脏腑经脉之正气。 因附子、 干姜、 甘草各自作用的特殊性， 组方合 用的聚合性， 临证针对阳虚的切机性， 所以辨治阳虚 的病变部位具有广泛性和不确定性 [2] ， 以此深入学习 才能用活四逆汤辨治诸多疑难杂病。 2. 解读方药及配伍 深入研究四逆汤方药及用 量 [3-5] [附子生一枚（5g） ， 干姜一两半（4.5g） ， 甘草二 两 （6g）]， 应从多方位、 多角度、 多层次研究其内在 相互关系， 达到引导学习思路与运用技巧的目的。 2.1 诠释用药要点 方中生附子温壮阳气； 干姜 温暖脾胃； 甘草益气和中。 又， 方中用生附子、 干姜辛 热， 生附子偏于壮阳救急， 干姜偏于温暖阳气； 甘草 补益和中， 方药相互为用， 以壮阳救逆为主。 2.2 剖析方药配伍 附子与干姜， 属于相须配伍， 增强温阳壮阳； 附子与甘草， 属于相使配伍， 益气壮阳补 阳； 干姜与甘草， 属于相使配伍， 温暖脾胃 ， 化生阳气。 2.3 权衡用量比例 生附子与干姜用量比例是4 ∶ 3， 提示药效急急壮阳与温中的用量调配关系， 以治阴寒； 生附子、 干姜与甘草用量比例是6 ∶ 4.5 ∶ 5， 提示药效壮阳 与益气之间的用量调配关系， 以治阳虚。 又， 方中用药3 味， 辛热药2味如生附子、 干姜， 用量总和是9.5g； 益气药 1味如甘草， 用量是6g； 其用量比例是近5 ∶ 3， 从用量分 析方药主治， 病是阳虚阴寒证， 或亡阳证。 3. 思辨四逆汤方证 3.1 辨治发热 其病变证机是阳气大虚， 阴寒太 盛， 虚阳被阴寒所迫而浮越于外， 病者虽有发热， 但 以舌质淡、 苔薄白、 脉沉弱为辨证要点； 若发热伴有 舌质红、 苔薄黄、 则不能选用四逆汤 [6] 。 运用四逆汤辨治发热有二： ①自觉发热而体温 不高， 可有面红肌肤热； ②自觉发热而体温略有升 高， 以口淡不渴为辨治要点。 3.2 《伤寒论》第323条论四逆汤主治仅言 “脉 沉” 而未论具体病证表现的辨证精神有 ①辨治病 证应见微知著， 防患于未然， 不必诸证悉具， 更不能 拘于某一症状或体征； ②辨证重在审证求机而不在 辨所有的症状或体征； ③运用四逆汤主治， 必须思辨 用方的灵活性与变化性。 3.3 四逆汤主治 “膈上有寒饮” 的辨证精神 ① 突出辨证重视病变证机的重要性； ②论述运用四逆 汤的关键不是辨病变部位， 而是辨病变证机， 只要病 变证机符合四逆汤主治， 即可用之。 3.4 四逆汤主治 “四肢拘急” 的辨证精神 ① “四 肢拘急” 的病变证机因脏腑失调而引起； ② “四肢拘 急” 的病变证机就在四肢。 而运用四逆汤主治 “四肢 拘急” 无论病变部位在脏腑还是在四肢， 只要是阳虚 阴寒， 都可用之。 3.5 四逆汤治疗汗出 既可以寒证为主， 又可以 阳虚为主， 而辨 “大汗出” 病变证机则是突出以阳虚 为主， 阳虚不能固摄而大汗出。 3.6 四逆汤主治 “厥逆” 的辨证精神 ① “厥逆” 即手足厥逆， 病变证机是阳虚不能湿煦； ② “厥逆” 即神志厥逆， 病变证机是阳虚不能守护心神。 3.7 四逆汤辨治 “内寒外热” 辨 “内寒” 的病 证表现以小便清长， 舌淡苔白， 脉迟为主； 辨 “外热” 的病证表现仅是颧部色赤， 自觉身热且体温不高。 实践探索 1. 房室传导阻滞 患者某， 男， 58岁， 郑州人。 2014年2月10日初诊， 主诉： 有多年房室传导阻滞病 史， 近因病友介绍前来诊治。 刻诊： 心痛如刺， 胸闷，疲倦乏力， 气短， 头晕目眩， 时尔昏厥， 手足不温， 怕 冷， 舌质暗淡， 苔白厚腻， 脉沉迟涩。 西医诊断： 房室 传导阻滞； 中医诊断： 胸痹。 辨为阳虚阴寒， 痰瘀阻 滞证； 治当温阳散寒， 活血化痰； 给予四逆汤、 小半 夏加茯苓汤与失笑散合方： 生川乌10g， 干姜10g， 姜半 夏24g， 生姜24g， 茯苓10g， 五灵脂10g， 蒲黄10g， 红参 10g， 炙甘草12g。 6剂， 第1次煎35min， 第2次煎25min， 合并药液， 每日1剂， 每天分3服。 2月17日二诊： 心痛减 轻， 以前方6剂。 2月24日三诊： 胸闷好转， 以前方6剂。 3月3日四诊： 苔腻渐退， 以前方6剂。 3月10日五诊： 诸 证基本消除， 以前方6剂。 之后， 为了巩固疗效， 以前 方变汤剂为散剂 （去生姜变干姜为30g） ， 每次5g， 每 日分3服， 治疗半年。 随访1年， 未再复发。 用方体会： 根据手足不温、 怕冷辨为寒， 再根据 心痛如刺、 脉涩辨为瘀， 因倦怠、 气短辨为气虚， 以此 辨为阳虚阴寒， 痰瘀阻滞证。 方以四逆汤（因无生附 子， 以生川乌代替） 温壮阳气， 散寒救逆； 失笑散活血 化瘀， 加红参补益心气。 方药相互为用， 以取其效。 2. 肠痉挛 患儿某， 男， 6岁 ， 中牟人。 2014年5月 16日初诊。 其母代诉， 从3岁即经常腹痛， 曾多次检查 未发现器质性病变， 诊断为肠痉挛， 服用西药即能 缓解疼痛， 可反复发作， 近因亲戚（在河南中医药大 学读本科）介绍前来诊治。 刻诊： 腹胀腹痛急剧， 手 足不温， 因寒加剧， 出冷汗， 缓解如常人， 大便2-3d 1 次， 舌质淡红， 苔白滑， 脉沉。 西医诊断： 肠痉挛； 中 医诊断： 腹痛。 辨为寒壅水结， 经气郁滞证； 治当逐 水通便， 行气散寒； 给予四逆汤、 禹功散与芍药甘草 汤合方加味： 牵牛子12g， 小茴香3g， 生川乌5g， 干姜 5g， 白芍30g， 炙甘草6g。 6剂， 第1次煎35min， 第2次 煎30min， 合并药液， 每日1剂， 每天分3服。 5月23日二 诊： 药后第2天腹胀即止， 第3天又有轻微腹痛， 以前 方6剂。 5月30日三诊： 大便通畅， 未再出现腹胀腹痛， 以前方6剂。 6月6日四诊： 诸证基本悉除， 为了巩固疗 效， 以前方治疗10剂； 随访2年， 一切尚好。 用方体会： 根据痛胀因寒加重辨为寒结， 再根据 腹胀辨为气郁， 因出汗辨为阳虚不固， 又因苔白滑辨 为水结， 以此辨为寒壅水结， 经气郁滞证。 方中四逆 汤（因无生附子， 以生川乌代）温阳散寒； 以芍药甘 草益气补血， 缓急止痛； 以禹功散逐水行气通便。 方 药相互为用， 以取其效。 3. 失眠 患者某， 男， 38岁， 郑州人。 2014年4月 14日初诊。 主诉： 有多年失眠病史， 近因失眠加重前 来诊治。 刻诊： 失眠多梦， 心悸， 倦怠乏力， 咽中似有 痰阻， 头晕目眩， 怕冷， 舌质淡， 苔白略腻， 脉沉弱。 西医诊断： 神经衰弱； 中医诊断： 不寐。 辨为心阳虚 弱， 痰扰心神证； 治当益气温阳， 化痰安神； 给予四 逆汤与安神定志丸合方加味： 红参10g， 茯苓20g， 远 志10g， 石菖蒲5g， 龙齿5g， 生川乌5g， 干姜5g， 酸枣仁 45g， 炙甘草6g。 6剂， 第1次煎35min， 第2次煎30min， 合并药液， 每日1剂， 每天分3服。 4月21日二诊： 怕冷、 心悸好转， 以前方6剂。 4月28日三诊： 失眠减轻， 以前 方6剂。 5月5日四诊： 心悸止， 失眠多梦较前有好转。 5月12日五诊： 诸证基本消除， 以前方治疗40余剂； 随 访1年， 一切尚好。 用方体会： 根据心悸、 倦怠辨为气虚， 再根据怕 冷、 舌质淡辨为阳虚， 因咽中似有痰阻、 苔腻辨为痰， 以此辨为心阳虚弱， 痰扰心神证。 方以四逆汤温阳散 寒； 以安神定志丸益气化痰安神， 加酸枣仁养心安 神。 方药相互为用， 以取其效。 4. 肌肉困痛 患者某， 女， 30岁， 郑州人。 2014 年6月6日初诊。 主诉： 有多年肌肉困痛病史， 经多次 检查未发现明显病理变化， 近因困痛加重前来诊治。 刻诊： 全身肌肉困痛， 四肢无力， 嗜睡， 汗出较多， 怕 冷， 口淡不渴， 小便少， 舌质淡， 苔薄白腻， 脉沉弱。 西医诊断： 风湿病； 中医诊断： 痹证。 辨为太阳表虚 风湿， 阳虚不温证； 治当健脾益气， 温阳散寒； 给予 四逆汤与防己黄芪汤、 桂枝汤合方： 防己3g， 黄芪5g， 白术12g， 生姜12g， 大枣12枚， 生川乌5g， 干姜5g， 桂 枝10g， 白芍10g， 炙甘草6g。 6剂， 第1次煎35min， 第2 次煎25min， 合并药液， 每日1剂， 每天分3服。 6月13日 二诊： 全身肌肉困痛减轻， 以前方6剂。 6月20日三诊： 汗出减少， 以前方6剂。 6月27日四诊： 怕冷止， 仍有汗 出， 变黄芪为15g、 白芍24g， 以前方6剂。 7月4日五诊： 汗出止， 以前方6剂。 7月11日六诊： 诸证基本消除， 以 前方6剂。 随访1年， 一切尚好。 用方体会： 根据全身肌肉困痛、 苔腻辨为湿， 再 根据汗出、 舌质淡辨为卫虚不固， 因怕冷、 小便少辨 为阳虚， 以此辨为太阳表虚风湿、 阳虚不温证。 方以 四逆汤（无生附子， 以生川乌代）温阳散寒胜湿； 以 桂枝汤解肌散寒， 调和营卫； 以防己黄芪汤益气固表 祛湿。 方药相互为用， 以取其效。 参 考 文 献 [1] 王付.经方附子的煎煮与用量.中医杂志,2010,50(3):283-284 [2] 王付.茵陈蒿汤方证探索与实践.中华中医药杂志,2015,30(4): 1126-1128 [3] 王付.经方用量探索与实践.中医杂志,2012,52(22):1899-1901 [4] 王付.经方大黄煎煮与用量.中医杂志,2012,52(7):617-618 [5] 王付.经方学用基本功.北京:人民军医出版社,2012:6 [6] 王付.经方临证答疑.北京:人民卫生出版社,2009:1 【作者】 王付； |
