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从量效关系探讨李可运用四逆汤的特点 量效关系是中医方剂运用之精华，也是历代医 家学术思想传承的关键所在，古今医家对其都极为 重视 ［1 －2 ］ 。名老中医李可崇尚张仲景学说，将 《伤 寒杂病论》中六经辨证思想应用于临床遣方用药， 尤善附子、乌头类峻药治疗濒危患者 ［3 ］ 。四逆汤 是张仲景治疗心肾阳衰寒厥证的代表方剂。李老师 在临床应用四逆汤时颇有心得，不仅限于少阴病， 同时在肿瘤、咳喘、足心发热等病的治疗中多有应 用 ［4 ］ 。医者对量效关系的把握是否得当直接影响 到临床疗效和用药安全。中药复方以单味中药为载 体，想要全面理解量效关系，就要从最简单的单味 中药研究开始。现从剂量和用法上体会李老师运用四逆汤的特点如下。 1 主药附子用量 李老师重视六经辨证，认为 “病可以有千种 万种，但病机不出六经八纲之范围” ，临证之时， “知其要义，一言而终” ，不必执于病名，而应执 简驭繁，万病一理。李老师认为，阳气在疾病的发 生、发展和转归的过程中起着主导作用 ，“有形精 血不能骤生，无形阳气需随时固护” ，而阳气易伤 难复，阳常不足，因此，在疾病的治疗过程中非常 重视阳气的消长进退。李老师认为，阳虚则病，阳 衰则危，阳复则生，阳去则死，病危重证多是元气 虚弱至极，阴竭阳亡，阴阳离决之证 ［5 ］ 。 附子为毛茛科多年生草本植物乌头 ( Aconitum carmichaclii Debx) 子根的加工品，其临床应用颇为 广泛，但因其有毒，在 《本草纲目》中被列为下 品。李老师临证尤善用附子。李老师认为，中医救 治心力衰竭垂危重症仍生死参半的原因不外乎三 点，一是经方的剂量问题，二是经方的枚、尺问 题，三是经方的生附子问题 ［6 ］ 。四逆汤原书记载 “用生附子一枚，去皮，破八片” ，而当代应用附 子大部分参照教科书中 15g 左右，且还要注明先 煎 ［7 －8 ］ 。许多学者对经方本原剂量进行考证，结果 相差 甚 大，从 一 两 之 重 等 于 1g、3g、7. 8g、 13. 8g 到 16. 8g，相差倍数甚大。以东汉一两约合 今之 13. 8g 或 15. 6g，假设生附子之毒性与药效为 制附子两倍以上，则相当于现代制附子 30 ～ 60g ［9 －10 ］ 。由此可见，历代医家用伤寒方剂的量其 实较小，这也是导致中医在急救危重症方面疗效显 慢的一个重要原因。 李老师认为 “量和效之间有绝对的关系” ，在 应用附子时提出 ，“用小剂量可调理身体，治疗慢 性病，但如遇到重危急症，小剂量是毫无用处 的” ［11 ］ 。从其专著及临证实践中也可以看出，在治 疗心力衰竭、呼吸衰竭等急危重症时，提倡使用大 剂量附子，并具体指出 “对于垂死心衰病人，附 子为救命仙丹，……对垂死病人有 24 小时用附子 500g 以上者，从无一例中毒” ［12 ］ 。李老师经过临 床多年不断摸索，认为凡用经方治大症，一定要辨 证得当，当机即投，不可犹豫; 同时还要掌握经方 有效基础剂量，一次用足，大剂频投，日夜连服， 方能阻断病势，解救危亡。李老师认为，历代所用四逆方主药附子为 10g 左右，剂量显然是不足的， 其用附子治疗心力衰竭等急危重症一般都在 100 ～ 200g，且日夜连续进服 1 ～ 3 剂，总量当在 500g 左右。李老师应用附子时用量的把握甚为严格，具 体应用分为阳虚、阳衰、格阳、亡阳、垂死 5 个等 级: 轻者为阳虚，1 ～ 10g，仅见阳气某一方面不 足; 稍重为阳衰，表现为脏腑功能均受到不同程度 的损害，附子为平剂 15 ～30g; 重者为隐性心力衰 竭、格阳、戴阳证，附子为平剂 30g; 甚者为亡 阳、心力衰竭重症，附子为中剂 45 ～90g; 危者为 垂危心力衰竭，附子为大剂 100 ～200g，认为附子 用大剂可挽垂绝之阳、救暴脱之阴 ［13 ］ 。这是迄今 为止关于附子证较为系统和全面的辨证，其中附子 用平剂 ( 30g) 、中剂 ( 45 ～ 90g) 与 《伤寒论》 中四逆汤类方治格阳、亡阳证之附子用量基本吻合。 2 四逆汤具体用法 《伤寒杂病论》中应用附子的方剂有 19 首， 占 16. 8% ［14 ］ ，且书中所载方剂中乌头、附子大多 生用。如何来保证其安全无害? 关键全在煎服方 法、炮制及经方的配伍上。 2. 1 煎煮方法 四逆汤原书记载煎煮方法为: 以水三升，煮取 一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚， 干姜三两。现代药理学的发展使得四逆汤的现代煎 煮方法与 《伤寒杂病论》原书所载大不相同。以 四逆汤中的附子为例。附子的毒性成分主要是乌头 碱，乌头碱约在煎煮 2 小时后会被彻底分解，因此 《中华人民共和国药典》规定附子需要先煎、久 煎 ［15 ］ ，以 1 ～2 小时为宜。古代是以加水量及最后 煎得量而不是以煎煮时间来作为判定煎药的标准。 原书记载用三升水煮到一升二合，火候不大不小， 超不过半小时，此时正是附子毒性的最高峰。垂危 急症，生死在顷刻之间，如果按现行规定文火煮 2 个小时以上，一则无法及时救治患者，二则并没有 达到应有的药效。所以李老师在救治危重患者时习 惯以武火急煎，随煮随服，24 小时不间断频频喂 服; 在 治 疗 慢 性 心 力 衰 竭 时 则 多 提 倡 加 冷 水 1500ml，文火煮取 500ml，每日分 2 ～ 3 次服，煎 煮时间 1 个半小时左右 ［13 ］ 。由此可以看出，李老 师附子煎服法实际上效仿张仲景之法。张仲景四逆 汤类方用鲜附子治亡阳急症，加水 600ml，煎煮半 小时左右; 用制附子则加水 1200 ～ 1600ml，文火 久煎 1 个半小时左右，二者均煎煮 1 次，其中精细 奥妙之处还有待深究。 2. 2 配伍减毒 四逆汤原方中记载干姜一两半、炙甘草二两， 通过与干姜、炙甘草同煎以缓解附子毒性，使全方 药力持久。李老师在应用四逆汤时，干姜、炙甘草 用量一般与附子等量，或 1/2，或 2/3，但凡用附 子超过 30g 时，皆加炙甘草 60g，即可有效制约附 子毒性。文火久煎 90 ～ 120min，一般较少出现中 毒反应。若发生附子中毒，可采用催吐、泻下方 法，或急以生甘草 30g、绿豆 60g、防风 30g 煎汤 1000ml，加蜂蜜 50ml，频频饮用。 2. 3 用药安全 李老师在应用四逆汤治疗重症或癌症患者时， 常常采用制附子逐渐加量的方法，以达到最大的治 疗剂量，且能及时观察并保证用药安全。一般采用 两种方法: 一是附子成倍增加，如首诊用制附子 45g，二诊用制附子 90g，三诊加到 150g，再诊加 至 300g，直至达到最大疗效; 另一种方法是制附 子起始量为 60 ～ 100g，以每天逐渐增加 10g 的方 法，即每服1 剂中药增加10g 制附子，直至达到最 大剂量，发挥最佳疗效。如治疗 1 例淋巴瘤患者， 其附子由初始剂量 100g，逐日增加 10g，至达 300g、800g、900g、1000g，最 后 改 用 生 附 子 30g，终于挽回重症。但要注意的是，取得临床疗 效之后，制附子或生附子用量应即刻减为小量，或 是原剂量减去 30g 进行维持治疗。 3 四逆汤类方运用 3. 1 破格救心汤 李老师在四逆汤基础上研制出破格救心汤，方 中破格重用附子为君，其组成为: 附子 30 ～200g、 干姜60g、炙甘草60g、人参10 ～30g ( 另炖) 、山 萸肉 60 ～ 120g、生龙骨 30g、生牡蛎 30g、磁石 30g、麝香 15g ( 分次冲服) 。主治内外妇儿等各种 急危重症，或大吐大泻、大汗不止，导致阴竭阳 亡，元气暴脱，心衰休克，生命垂危之证。症见冷 汗淋漓，神识昏迷，四肢逆冷，唇、舌、甲青紫， 或喘息抬肩，或口开目闭，二便失禁，脉象沉微迟 弱或数急。方中附子回阳救逆、通行十二经，与干 姜、炙甘草配伍，破阴回阳; 麝香辛温香窜，为急 救醒神要药，可通经络、逐痰凝; 人参益气生津， 因心力衰竭患者病情错综复杂，阳损及阴，不但阳 气衰微，而且阴液内竭，故用之; 山萸肉、生龙 骨、生牡蛎收敛元阳，固肾摄精; 磁石摄纳肾气。 用破格救心汤温运阳气兼固阴潜阳，抓住阳气虚衰 这一治疗核心，兼以去除致病诱因，如感寒、伤食、情志等因素，使阳气布散则水液运行复常。该 方经 40 年反复临床验证，在救治心力衰竭等各类 危急症方面疗效显著 ［16 －18 ］ 。 3. 2 四逆人参汤 凡四逆汤证而心下痞硬、脉微欲绝，审其证是 得于呕吐、下利、大汗、亡血、亡津液者，可用四 逆汤以治恶寒; 加人参补气生血，以治脉微。 3. 3 干姜附子汤 凡手足厥逆，昼日烦躁不得眠、夜而安静，不 呕不渴，身热亦不扬，脉沉微者; 虚体感冒，猝然 昏倒，四肢逆冷，口噤不能言，或口流冷涎，脉沉 微者，用干姜、附子以补阳。 3. 4 通脉四逆汤 主治下利清谷，手足厥逆，面色赤，颜额间汗 出若有热，不恶寒，脉微欲绝，或腹痛，或干呕， 或咽痛，或利止脉不出者。此为内真寒而外假热， 阳微欲脱，最后呈虚性亢奋的格阳证，其危重程度 尤重于四逆汤证，当用通脉四逆汤急救之。 3. 5 白通汤 主治头项痛，面赤，气逆烦躁，四肢厥冷，腹 痛下利，脉微者。此乃少阴下利，水土寒而阳气不 升，当用干姜、附子以温水土、葱白以升达阳气而 止利。 3. 6 四逆参辛桂枝汤 以四逆汤合人参汤、桂枝汤加减，以四逆汤回 阳破阴，桂枝汤中选取桂枝和白芍调和营卫、通调 血脉，加人参补虚、细辛助阳透寒。该方以四逆汤 法驾驭桂枝汤、麻附细辛汤法，则桂枝、细辛放手 发挥解表散寒之用，而无辛散过度之虞。 3. 7 四逆参肾汤 四逆汤补火生土，养阳长寿; 人参大补元气， 滋阴和阳; 肾四味 ( 枸杞子、酒泡菟丝子、盐水 补骨脂、淫羊藿) 益肾精、鼓肾气，滋而不腻， 温而不燥，全方体现 “善补阳者，必于阴中求阳， 则阳得阴助而生化无穷”之意。 临证李老师在应用四逆汤时远不止上述各法。 任何学术主张都有疾病产生的现实背景，李老师精 湛的医术不可能以简单套用来解决所有的临床问题， 也不是所有的疑难杂症都需要采用简方重剂。在肯 定李老师对剂量关系把握精妙的同时，切不可管中 窥象，而应立足于临床，采历代名家之长，理性视 之。此外，如何全面认识和理性把握中药量效关系， 不仅直接影响着中医药的临床疗效，而且还攸关中 医药的生存和发展。今后应在中医基础理论的指导 下，借助现代先进实验室检测手段，从微观角度较 深层次地探索研究复方剂量与功效的关系，建立和 健全具有中医药特色的量效关系研究方法体系，以 为临床医生筛选中药最佳剂量、优化中药处方，从 而推进中医药走向现代化、标准化的发展之路。 ( 编者注: 本文所涉超常规剂量用药为个人经验， 临床实际应用时仅做参考，应以 《中华人民共和国药 典》法定剂量为依据) 作者： 中医杂志 张文娴 贾波 |
